血压控制的范围？他汀强度的选择？——带您了解非心源性缺血性卒中的二级预防治疗

病例

患者，男，65岁，主因“间断头痛头晕1周余”于我院神经科门诊就诊。

患者于就诊前一周余间断感头痛头晕，时轻时重，头痛以前额及后枕部著，间断头晕感，无恶心、呕吐及耳鸣，无肢体活动不利及感觉异常。近一个月工作劳累，休息差，因头部不适未缓解而就诊。

否认近期上感、发热、腹泻病史。高血压6余年，最高可达160/90 mmHg，平时未规律服药，未监测血压，否认糖尿病病史，否认冠心病史及心房纤颤病史，患者长期吸烟30支/天×40年，无嗜酒，右利手。其母亲患高血压病、冠心病。

该患者血压：160/90 mmHg，心率：72次/分；头CT示多发腔梗，脑白质脱髓鞘变性；血常规示LDL-C （3.42 mmol/L）和Hcy（20.01 mmol/L） 增高；ECG检查正常，颈部血管彩超：双侧颈动脉部分内中膜增厚；头MRA示左侧大脑前动脉A1段未见显影，远端由前交通动脉供血。双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉管壁欠光滑，管壁粗细不均，走行僵硬，管壁未见扩张及狭窄——影像诊断：颅内动脉硬化。

患者因头痛就诊，存在高血压，同时影像学检查提示脑梗，所以其治疗涉及缺血性脑卒中的二级预防。

血压控制

多项国内国外指南对有卒中病史高血压的血压控制目标均设定为140/90 mmHg，2014 美国卒中学会/美国心脏病学会（ASA/AHA）卒中二级预防指南建议：降压目标一般应达到<140 mmhg/90=""><130><140>

对于高血压的控制，我们必须要强调清晨血压——清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2小时或早晨6:00~10:00间血压。2010中国高血压防治指南建议，优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生；最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时，尤其是对清晨时段血压的控制。

抗血小板治疗

抗血小板治疗是卒中二级预防的重要基础，患者应坚持有效的长期治疗。在抗血小板药物的选择中，我们可以根据2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南中推荐的Essen卒中风险评分表（图）。如评分在0~2分，则属于低危人群，可使用阿司匹林，如在3分及以上，属于高危甚至极高危人群，则可选用氯吡格雷。

图. Essen卒中风险评分表

降脂治疗

降压及他汀类降脂是卒中二级预防的重要基石。2014 年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议中指出，血脂异常的危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C < 1.04="" mmol/l、体质指数≥28=""><1.8>

表1. 不同类型患者的降胆固醇治疗目标值

对于他汀类药物的选择，我们可以参照2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南对他汀治疗强度的推荐（表2），根据LDC-C的降幅分为高、中、低强度治疗。需要注意，某些剂量的他汀未在中国获得批准。

表2. 2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南对他汀治疗强度的推荐

*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准

治疗

根据上述的降压降血脂治疗标准，同时考虑到患者存在高同型半胱氨血症，

我们最终给出的治疗药物为：

苯磺酸氨氯地平片     5 mg  Qd

阿托伐他汀               40 mg  Qn

叶酸片                        5 mg  Qd

甲钴胺片                 500 μg  Qd

硫酸氢氯吡格雷片  75 mg  Qd

8周后随访化验结果显示，

TC：3.41 mmol/L TG 1.78 mmol/L；LDL-C：1.78 mmol/L HDL-C 1.01 mmol/L；Hcy：13.1 mmol/L。无头部不适，诊室血压 130/80 mmHg；家庭自测晨峰血压 120~130/75~80 mmHg。

患者在4年随诊中未再出现新发梗死。