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摘译自：A technique for extraction of the distal segment of a broken femoral nailusing a flexible reamer. Zhao C, Slater GJR. Injury. 2017 Jun 16. pii: S0020-1383(17)30396-0. 假体周围骨折髓内钉断裂的发生率逐渐增多，如何安全的取出断钉是临床治疗的难点。临床上根据骨折的形态和手术器械，可以采用闭合或开放的方式取出断钉，但尚无统一通用的方法。本文旨在介绍在皮质骨开创和弹性铰刀的辅助下取出断钉。 80岁老年男性患者，摔伤导致左侧股骨转子下粉碎性骨折，行切开复位短柄PFNA+钢丝固定，术后随访骨折延迟愈合。术后2年，因再次摔伤导致髓内钉断裂且伴有骨不连（见图1所示）。此时考虑断钉取出并更换长柄PFNA。 患者仰卧于牵引床。首先取出股骨颈和股骨远端的锁定钉，术中于股骨髓内钉远端尖部切开，透视下用摆锯制备长约2cm的矩形骨窗。长导针顺行穿过髓内钉，将9mm的弹性扩髓铰刀穿过导针，通过铰刀的球部作用于远端髓内钉，不断击打松解假体。在Kocher钳的辅助下，将断钉的远、近端部分分别拉出（见图2和3所示）。取出断钉后，根据术中的情况更换长柄的PFNA，将矩形骨窗复位，最后用Doll-Miles钢缆环扎固定（见图4所示）。 图1所示。患者骨不连+PFNA钉断裂。断钉在骨折点远端。 图2所示。在扩髓铰刀的辅助下，将远、近端的断钉拉出股骨。 图3所示。铰刀穿过导针，将断钉由如钉点拔出。 图4所示。术中透视显示将矩形骨窗重新复位，更换长柄髓内钉后钢缆环扎固定。 断钉后，髓内钉的远端太窄，通常无法穿过套叠在一起的球头导丝或鱼钩型导丝。以往可以采用内侧髌旁入路钻孔，然后顺行置入铰刀，将远端的断钉拔出。或者切开内侧膝关节，通过骨折部位置入铰刀逆行敲击远端的断钉。而本文介绍的方法不需要显露骨折或骨不连的部位，通过切开4.5cm的皮质骨窗，以便置入的铰刀头部能够穿过或进入髓腔、弯曲和受力。同时，取出断钉更换新的髓内钉后，复位骨窗并用钢丝环扎固定的操作也相对简单，并发周围骨折的风险较小，并且减小了医源性损伤的发生风险。 假体周围骨折髓内钉断钉的取出在临床上非常棘手。本文介绍的方法相对比较简单，适用于大多数情况断钉的取出。根据作者的经验建议：尽量采用经皮或闭合的方式取出断钉，对于取出困难的患者，可以在切开骨窗和弹性铰刀的辅助下取出。 |
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