脑卒中的定时炸弹—心房颤动，排除与拆除

渐近故乡时 2017-08-15

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心房颤动与脑栓塞

心房颤动（Atrial fibrillation, AF）是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素之一。房颤持续48小时即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。血栓脱落可导致动脉栓塞，90％是脑动脉栓塞，10％是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。持续性房颤恢复窦性心律后，左心房机械功能的恢复至少需4周，因此在复律后早期仍有栓塞风险。Framingham研究数据表明，非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍，心脏瓣膜病房颤则是对照组的17.6倍。阵发性房颤与持续性或永久性房颤导致脑卒中的风险基本相似。房颤患者发生缺血性脑卒中的严重性和致死率，以及复发率都明显高于无房颤者，同时更容易引起认知障碍和痴呆。

警惕亚临床房颤

减少房颤心内血栓所导致的脑卒中的发生和致残，关键在于正确评估和治疗。房颤脑卒中危险度的评分以往使用最多的是CHADS2评分，2010年ESC在其基础上提出了新的评分方法CHA2DS2－VASc评分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2－VASc评分可更准确地预测栓塞事件，并筛选出无需抗凝的低危患者。其他的评分系统还包括：ABC评分，ATRIA系统。2015年我国心房颤动专家共识推荐应用CHA2DS2－VASc方案。CHA2DS2－VASc方案的具体评分方法如表一。使用抗凝药物可减少脑栓塞的发生，但同时可能导致病人出血的风险，尤其是严重的大出血：胃肠道出血，脑出血。因此，对于房颤需要抗凝治疗的患者，可同时行出血风险的评分，现常用的是HAS－BLED评分，具体评分方法见表二。对于出血高风险的患者，并非意味着不需要抗凝，而是提示医生和患者均需加强对出血情况的监测，尤其是使用华法林抗凝的患者，应缩短凝血功能监测的间隔时间。

房颤脑卒中危险度评分

房颤的抗凝方法

房颤的抗凝方法有：

1、普通肝素或低分子肝素：一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗；

2、华法林，可以使发生脑卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率降低26％，但使用存在明显局限性，如：不同个体有效剂量变异幅度大；抗凝作用易受多种食物和药物影响；需频繁监测凝血功能及INR；服用不当可增加出血风险。华法林抗凝强度为PT－INR 2.0－3.0时，可以有效预防脑卒中，并不明显增加脑出血风险，故以此作为目标调整华法林的个体服用剂量。使用方法：起始剂量2.0－3.0mg/d，2－4天起效，5－7天达治疗高峰；开始治疗时监测时间为每周1－2次；连续3次INR均在治疗目标（2.0－3.0）内提示抗凝强度稳定；达到稳态后每月复查1－2次。

3、新型口服抗凝药，是特异性阻断凝血链中某一关键环节，如：Ⅱa因子抑制剂：达比加群酯；Xa因子抑制剂：利伐沙班，阿哌沙班，艾多沙班。无需根据凝血功能作为调整药物用量的指标，无需常规检测凝血功能。但应注意部分人群禁忌使用：瓣膜病房颤患者中的应用价值尚有待探讨，现不能使用；终末期肾病患者不能使用。对于高龄（≥75岁），中等肾功能受损，以及存在其他出血高危险因素者需减少用药量。应用前应评价患者肾功能，并根据肾功能情况选用药物，并至少每年评价一次。新型口服抗凝药预防脑卒中的有效性与华法林相当或略优于，导致出血风险与华法林相比，明显降低颅内出血的发生率，但消化道出血风险略有增加。其半衰期短，疗效与药物的依从性密切相关。

4、非药物抗栓治疗，包括经皮左心耳封堵和外科封闭/切除左心耳。经皮左心耳封堵应用指征是：评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；HAS－BLED评分≥3。但经皮左心耳封堵术前应行相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以排除左心耳结构不适宜手术者。