多发性骨髓瘤，看影像学检查显身手！

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者因骨质破坏导致的骨痛、骨质疏松、溶骨性破坏及病理性骨折称为骨髓瘤骨病。骨病变是MM最常见的症状，发生率为80%左右，在Durie－Salmon分期系统中，骨病变直接关系到疾病分期和危险分层。可见，如何用影像学检查提高骨病变的识别对MM诊治非常关键，本文就来“破译”这些影像学检查。

作者丨王怡，吴凌，夏冰，张翼鷟

审核丨张翼鷟 天津市肿瘤医院血液科科主任

来源丨医学界肿瘤频道

多发性骨髓瘤（MM）是血液系统第二大肿瘤，以浆细胞的克隆性增殖为特征，血液和尿液中能检测到过量免疫球蛋白，临床主要表现为'CRAB'症状（血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病）。

MM患者因骨质破坏导致的骨痛、骨质疏松、溶骨性破坏及病理性骨折称为骨髓瘤骨病，其中，溶骨性病变是MM骨病变的主要特征，70%~80%的患者在诊断时有溶骨性病变，90%的患者在疾病过程中出现溶骨性病变。

针对MM，常用的影像学检查方法主要有X线、CT、MRI、PET/CT等。

X线

不是最佳但应用最广是有原因的

1. X线主要表现为无硬化边缘的穿凿样溶骨性病变，在长骨可为骨内膜破坏，但骨小梁的溶骨性病变达30%以上时才能显示，即使在治疗有效后X线片上仍可表现为溶骨性病变。这是X线最主要的限制，且X线有一定的假阳性率。

2. X线往往需摄片10～20张才能反映较完整的骨骼系统，而且胸骨、肋骨、肩胛骨、脊柱显影不良，摄片还需要患者的高度配合，病重患者是很难做到的。

3. 但由于X线检查过程简单，价格便宜，且对颅骨和四肢骨病变的检出率比CT更高，目前仍被广泛用于MM的筛查中。

X线上颅骨穿凿样溶骨性病变

知识点：X线主要用于检出溶骨性病变，对MM骨骼病变进行初步评估，但当X线病变阳性时疾病已不是早期。

CT

弥补了X线不足，优势远大过缺点

1. MM的CT表现与X线相似，主要为溶骨性病变，且在疾病完全缓解之后骨病变在CT片上依然存在。

2. CT能够更好的评估骨折风险和脊柱压缩性骨折的稳定性，对骨皮质和骨小梁有较高的敏感性和分辨率，对脊柱、胸廓、骨盆的溶骨性病变的敏感性高于X线，还可以看出有无脊髓和神经根受压。

3. CT检查最主要的缺点是辐射较大，且含碘对比剂有损肾功能，因此现在更推荐全身低剂量CT（WB－LDCT）。

WB－LDCT上颅骨、骨盆的溶骨性病变和椎体骨折

WB－LDCT的优势有4方面：

第一，大大减低了辐射量（近似于X线），扫描时间明显短于X线；

第二，可以同时显示出MM的多种病变：骨髓侵犯（尤其是四肢骨）、髓外病变、软组织浸润程度和溶骨性改变等；

第三，还可以发现MM以外的病变如肺感染和其他部位的肿瘤，有助于患者的综合治疗，对疾病分期、化疗方案的选择、手术和病理取材有指导意义；

最后，2015年国际骨髓瘤工作组（IMWG）会议将CT（包括WB－LDCT）或PET／CT检查提示1处或多处溶骨性病变（直径≥5 mm）作为 MM骨病诊断标准。

有报道显示， MM患者发现CT上有髓内病变者高危细胞遗传学异常更多，且髓外病变（EMD）只存在于CT发现有髓内病变者。CT上有髓内病变的患者总生存（OS）期较短，为预后差的独立预测因素。

此外，WB－LDCT上的变化与血液学指标（血红蛋白、肌酐、β2微球蛋白、免疫球蛋白等）的变化有良好的相关性，而且能更准确地进行疗效评价，在随访过程中髓内和EMD的有效检出率是预测疾病进展的关键。

知识点：CT虽然对早期骨质病变敏感性较高，但由于辐射量较大，现在更推荐进行全身低剂量CT扫描。X线和CT都只能反映骨骼的形态学变化，而不能显示出早期病变和病灶对治疗的功能性反映。

MRI

较高的预后评估价值是它的优势

MRI对软组织和骨髓的分辨率很高，是检测弥漫性骨髓浸润和压缩性骨折的最敏感的手段。传统MRI对于整个骨骼系统的视野（FOV）较局限，弥漫性骨髓浸润易被红髓掩盖，而全身MRI（WB－MRI）虽然在此基础上有所提高，但其检查时间长，费用高，不能用于有幽闭恐惧症、金属物和有假体的患者。

功能性成像如动态对比增强MRI（DCE－MRI）、弥散加权成像（DWI）可以突破传统MRI在形态学和病变大小的局限，显示出血管灌注、细胞结构和肿瘤微循环的变化，反映肿瘤浸润程度，与传统MRI结合能够更准确的评价疗效。

MM骨病变局灶性病变在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号

MRI有较高的预后评估价值，例如：

（1）MRI上多于7处FL的MM患者5年生存率和完全缓解（CR）率降低，局灶性病变（FL）的消退提示生存期较长；

（2）MRI上显示出弥漫性病变者比仅有局灶性病变者预后更差，生存期更短，MRI上有弥漫性病变者有高危细胞遗传学异常的可能性更大；

（3）MRI上的弥漫性病变、全身MRI多于25处FL或中轴骨MRI多于7处FL提示疾病早期进展可能性大和较短的PFS和OS。

2015年IMWG会议将MRI检查发现FL>1处视为预后差的生物学标志之一，且MRI中病变直径需≥5 mm，如病灶直径<5>

知识点：MRI对骨髓弥漫性病变和EMD有较高的敏感性，在瘤细胞侵犯骨质之前即可反映出骨髓密度的变化，有利于早期发现骨病变，尤其对于评估冒烟型骨髓瘤（SMM）和MGUS疾病进展和指导早期治疗有较高价值，能够区分骨质疏松是良性变化还是瘤细胞浸润所致，对骨痛明显区域做MRI扫描可了解肿瘤大小和侵犯深度，是否压迫到神经根。但MRI对溶骨性病变和长骨病变敏感性较低，与CT结合可以优势互补，大大提高病变的检出率，功能性成像更有利于评价疗效。

PET/CT

是协助分期和评价的很好手段

以18F标记的脱氧葡萄糖为显像剂的PET/CT（18F－FDG PET/CT）被认为是协助MM分期和评价疗效方面价值较高的手段，能够直观的显示出肿瘤负荷。

与MRI相比，PET/CT有较高敏感性和特异性，但其对脊柱的敏感性比MRI低，对弥漫性病变的漏诊率约30%，所以对于PET/CT检查表现为阴性者应加做脊柱MRI。

18F－FDG PET/CT主要表现为FDG在病灶处浓集，可以在出现溶骨性病变前就反映出新陈代谢的变化。但FDG并不具有肿瘤特异性，在某些良性肿瘤、炎性病灶、正常组织也有摄取，造成假阳性结果，某些情况下MM的活动性病变也不能很好的显影，且空间分辨率低（6～8 mm），可能会漏检肋骨病变，且由于大脑对FDG的高摄取率可能会掩盖颅骨的病变。

PET/CT全身显像

PET/CT检测出的髓外病变（EMD）、最大标准摄取值（SUVmax）、局灶性病变（FL）的数量是重要的预后指标，但SUVmax对疾病进展和预后判断的价值目前还存在争议。

在最近一次有关MM缓解标准的IMWG共识的报告中，在缓解标准中加入了微小残留病灶（MRD）的检测标准，PET/CT是唯一建议的影像学检查手段。随着PET/CT检查在MM诊治中的作用越来越多被发掘，专家们正致力于将影像学指标标准化，为评价病情提供最准确的标准。

知识点：PET/CT集CT和MRI优点于一身，是检出EMD最敏感的手段，可以区分活动性和非活动性病变，18F－FDG PET/CT显示的主要是肿瘤的增生活动性病灶，反映骨骼的代谢状况，MRI和PET/CT对于疗效评价，预后判断和指导治疗方面都有重要的价值。

科室及专家简介

天津医科大学肿瘤医院血液科创建于 2008 年，是集医疗、教学、科研、临床转化医学于一体的三级甲等医院专业学科；现为国家药物临床研究基地、造血干细胞移植中心、天津医科大学博士及硕士研究生培养点，牵头及参与10余项国际、国内多中心临床研究。

血液科收治患者覆盖所有血液疾病谱，年门诊量及出入院病例数居天津市三级甲等医院前列；在干细胞移植技术及血液肿瘤的研究方面处于国内领先水平，诊疗模式与国际先进水平接轨；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等血液系统恶性疾病为重点病种，建立并完善各类血液系统肿瘤的分层治疗体系，开展血液系统良恶性疾病的造血干细胞移植，同时与儿童肿瘤科合作，成功开展儿童实体瘤造血干细胞移植治疗，取得较好疗效。

夏冰，天津医科大学附属肿瘤医院，血液科，主治医师。2003/07-2010/07哈尔滨医科大学临床七年制，2013/12-2014/05在美国H.LeeMoffitt肿瘤中心做访问学者，2016/09-至今在天津医科大学博士在读。中国抗癌协会委员，中国女医师协会血液淋巴专委会青年委员会委员，天津抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员。主持国家自然科学基金青年项目1项，并参与多项国家自然科学基金面上项目的课题研究。在国内外会议包括美国血液学年会（TheAmerican Society of Hematology，ASH）等发表文章10余篇。中英文期刊发表论文20余篇。

（本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）