【证据】气管插管拔管

winteryuan77 2017-08-21

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证据来源

Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心“证据总结”资料库（2015）

临床问题

有关气管插管拔管的最佳证据是什么？

证据描述

气管插管拔管是移除机械通气的最后阶段。不必要的延迟拔管可能会增加呼吸机相关性肺炎的风险，延长住院时间，并且增加死亡率。另一方面，拔管失败（发生率约20%）也可能会延长住院时间，增加费用，实施气管切开，进行长期急症护理，甚至增加死亡率¹。

· 当患者不再需要机械通气以维持充足的通气和氧合时，应评估患者保护气道和气道通畅的能力，为拔管做准备。前者包括评估咳嗽、意识水平和分泌物量，后者包括气囊漏气试验²。(Level 2)
· 一项研究纳入了通过自主呼吸试验的患者，结果表明无法按指令咳嗽的患者或咳嗽时最大呼气流量低于35L/min的患者，更容易发生拔管失败³。（Level 2）
· 另一项研究表明，如果咳嗽时最大呼气流量低于60L/min，或者分泌物多于2.5mL/小时，则患者更容易发生拔管失败¹。（Level 2）
· 许多方法可以用于测量气管插管患者的咳嗽强度。气管导管与呼吸机分离后，将一张白纸置于导管近端大约1cm至2cm，然后要求患者咳嗽。咳嗽3次至4次后，无法打湿白纸的患者，其发生拔管失败的概率是可以打湿白纸患者的3倍²。（Level 2）
· 另一种方法在后面的研究中描述。将肺功能仪插入呼吸机回路中，然后要求患者咳嗽，并测量最大呼气流量。最大呼气流量低于60L/min的患者，其需要再次插管的概率是最大呼气流量高于60L/min的患者的5倍¹。（Level 2）
· 在上述研究中，如果不能完成以下四项指令（睁眼、眼睛随着物体移动、握手、伸舌），则患者发生拔管失败的风险将增高。当以下三种风险因素同时存在时：咳嗽时最大呼气流量下降（低于60L/min）；痰液分泌量增加（多于2.5mL/小时）；神经功能损伤（不能完成上述四项指令），拔管失败的可能性为100%。当上述三种风险因素都不存在时，拔管失败的可能性仅为3%¹。（Level 2）
· 拔管前进行气囊漏气试验是检测呼吸道通畅性最常用的方法。拔管后喉头水肿的危险因素包括插管时间过长、老年患者、气管导管直径过大（男性＞8mm，女性＞7mm）、气管导管直径与喉腔直径比例＞45%、患者身高与气管导管直径比例过小、APACHE Ⅱ得分较高、格拉斯哥评分＜8分、插管损伤、女性、哮喘史、固定不好导致的导管过度移位、镇静不充分、漏气、同时置有胃管或鼻饲管⁴。（Level 1）
· 气囊漏气的定性评估，通过排出气囊内气体，将听诊器置于气管上端，听诊气管插管周围是否有气体流动⁵。（Level 1）
· 气囊漏气的定量评估，通过排出气囊内气体，并测量机械通气吸气和呼气潮气量的差值。观察6次呼吸运动，选取其中3次最低的呼出潮气量，取其平均值，然后用吸气潮气量减去该平均值，即得到气囊漏气容量值（绝对漏气量）。气囊漏气容量值低于110mL，或者低于吸气潮气量的12%~24%，提示呼吸道通畅性可能不佳⁵。（Level 1）
· 气囊漏气试验有助于判断拔管后是否会发生喘鸣，但该试验并非唯一指标。一项系统评价对气囊漏气试验的诊断准确性进行了评价，结果表明喉头水肿＞上呼吸道阻塞＞重新气管插管。气囊漏气试验对拔管后喘鸣的预测灵敏度为56%，精确度为92%⁵。（Level 1）
· 喉部超声检查是一种气囊排气时评估喉腔气流柱宽度的简单、快速、无创的方法。最近一项研究采用实时超声检查来评估漏气和空气柱宽度，结果表明测量值与拔管后喘鸣的发生率显著相关，提示该方法可以用于评估发生拔管后喘鸣的可能性⁶。（Level 2）
· 拔管后喘鸣可能会延长患者在ICU住院的时间，尤其是出现严重气道阻塞和需要进行重新气管插管时。皮质类固醇常用于预防或治疗拔管后喘鸣，一项系统评价评估了该治疗方法的效果，结果表明，与接受单剂量糖皮质激素治疗的患者相比，拔管前12小时至24小时接受多剂量糖皮质激素治疗的患者，其拔管后喘鸣的发生率显著下降⁷。（Level 1）
· 其他三项系统评价结果与之相似，拔管前预防性给予多剂量糖皮质激素治疗能够减少拔管后喉头水肿的发生率，并且降低重症患者气管插管再插管的可能性^8,9,10。（Level 1）
· 一项研究评价了高碳酸血症合并呼吸功能紊乱患者在拔管后进行无创人工通气的效果，结果表明拔管后进行早期无创人工通气能够降低在自主呼吸实验中出现高碳酸血症患者发生呼吸衰竭的风险，并降低90天内的死亡率¹¹。（Level 1）
· 一篇系统评价纳入了12项随机对照研究，包括530例呼吸衰竭开始进行自主呼吸的患者，结果表明无创通气能够减少死亡、肺炎，并缩短住院时间和使用呼吸机的时间。无创撤机不会影响撤机失败的发生率和撤机相关的机械通气时间¹²。（Level 1）
· 非计划性拔管或移位可能是致命的，必须确保气管插管的安全性以避免发生上述情况。一项研究比较了两种不同气管导管固定方法（胶带和导管固定器）拔管时所需要的力量，结果表明使用足够长度和宽度的胶带固定导管，拔管时所需的力量大于使用导管固定器¹³。（Level 1）

证据总结

本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：

·四项前瞻性队列研究^1,2,3,6。

·两项随机对照研究^4,11。

·五篇系统评价^5,7,8,9,10。

·一篇纳入12项随机对照研究的系统评价¹²。

·一项实验性研究¹³。

实践推荐

· 拔管前应评估患者保护气道和气道通畅的能力，为拔管做准备。评估内容包括咳嗽、意识水平、分泌物量和气囊漏气试验。（Grade B）

· 对于咳嗽强度较弱，并且格拉斯哥评分＜8分的患者，或者吸痰频率高于2小时/次至3小时/次的患者，应延迟拔管。（Grade B）

· 对于气囊漏气试验阳性的患者，或者存在一个或多个喉头水肿危险因素的患者，应延迟拔管。推荐患者进行短期糖皮质激素治疗，不推荐进行单剂量糖皮质激素治疗或不接受治疗。（Grade A）

· 对于存在喉头水肿的危险因素，但是气囊漏气试验阴性的患者，应根据具体情况进行拔管。（Grade B）

· 拔管后需要密切监测患者。早期的积极管理能够避免重新插管，包括吸痰、支气管扩张剂治疗、利尿、无创正压通气。（Grade B）

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

参考文献

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