走马治伤寒，方随症变更

中医书友会第1437期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：伤寒病变化迅速，古人常称走马治伤寒，可能这边药还未好，那边已转入少阳，阳明，本案例太阳，阳明，少阳，三阳尽现，医者临变不惊，尊伤寒之法，终取效。（编辑/小谢）

伤寒原是肺炎病，太少合病柴麻汤

作者/赵世同，董璞金

遇一例伤寒大证，与小伤寒之感冒区别甚大，辛温发散之剂尽不能除其外寒，细究其病总在太阳少阳两经，然两经合病之黄芩汤或黄芩加半夏汤、柴胡桂枝汤均与病者不符，其咽干痒，不欲饮食，口干苦，每发汗后又复起，复起时恶寒明显，少汗，唯麻黄汤合小柴胡汤证与之相合，细思仲圣只出柴胡桂枝汤，不敢造车，畏首不用，病不得解。

因友人在宁波，通过微信，舌脉不能获得，无奈介绍其往师妹璞金处就诊，诊后谓其脉关迟，紧象明显，紧中带滑，寸脉沉。又以大青龙汤合半夏厚朴汤治之，用12g炙麻黄，仍汗不出，热不退，师妹恐石膏掣肘，亦觉太阳证不解恐合少阳证，我们思量之后，拍手而复开麻黄汤合小柴胡汤原方不经任何加减，方中用生麻黄，一两为3g，嘱其先煎麻黄，去上沫，复入他药，煮取半碗，喝半碗。但患者2月24号上午已经服用炙麻黄12g，当天傍晚又与生麻黄10g，恐麻黄摄入过多，但观其脉证，寒象颇重，遂二人决定大胆用之。

2月25日晨起汗解热退，又因劳累一天，傍晚复测体温又热，38℃。璞金说是“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主治。脉浮者，以汗解之，脉沉者，以下解之”，患者太阳证已罢，少阳证仍在，小柴胡汤可也。后以柴朴汤加减治之。

2月26日患者因咳血丝，怕结核病，于医院查CT，血常规，方知两肺上叶，右肺中叶片状密度增高影，hs-CRP 78mg/L，诊为肺部感染。友人相信中医，且体温已正常，不愿用抗生素，便赴师妹门诊：两人合计，又与柴朴汤合苓甘五味姜辛夏杏汤，3付，病渐解。

后求教于张老师，老师认为有方证就需合用，不需因此怕麻黄汤与小柴胡的合用。这种合用不少见，尤其是三阳合治时，常常需要大青龙汤合用小柴胡汤。并以近日一则病案授余：患者与大青龙汤后热不解，后师嘱购小柴胡颗粒，往大青龙汤中加入两包小柴胡颗粒，患者方热退病除。所以，归根到底还是要落实到方证。

具体病案如下：

2月22日：咽痛发热1天余。

咽痛，发热，怕冷，四肢酸痛，腰酸，纳呆，基本无痰，无汗，昨晚服退烧药晨起体温降到37.3℃时不怕冷，之前体温不知。患者于宁波医院诊为上呼吸道感染，予头孢地尼，羧甲司坦等，效果不佳。

因患者不愿煮药，就嘱其购买小柴胡汤，每次喝两袋。

2月23日（从2月23始未服用头孢）：患者昨晚服小柴胡加退热药，汗出，晨起无怕冷，晨起测体温38.2℃，后体温又降至正常，下午1点多诉发热又起兼有怕冷。下午4点许测体温38.4℃，汗不出，身体酸痛，腰酸改善，不烦躁，咽痒，偶咳嗽，身体游走性酸痛，舌红苔薄腻。

予麻杏薏甘汤+葱豉汤+桔梗，可惜找了多家药店，均没有麻黄，遂改为九味羌活汤加减。

羌活10g  防风10g  荆芥10g  苍术10g  细辛3g   白芷6g  川芎6g  杏仁10g

生薏苡仁30g  生甘草6g  黄芩6g  桔梗10g

1付

2月24日：昨晚汗出，晨起体温38℃，无游走性关节痛。发热反复，本不在意，以为是伤寒小证，汗出即愈，此时才意识到颇为棘手，无脉诊，断难处方。便嘱咐其往璞金师妹处就诊。

璞金病历：发热5天。

周二始咽痛，恶寒，先后服汤，T＞38℃时游走性关节痛。昨夜服九味羌活汤汗出后，凌晨一点，体温38.4℃，晨起体温37.7℃。

刻下：发热，微汗出，微恶寒，恶风，无关节痛，咽痒无痛，咽中异物感，难以咳出，唇干，不苦。脉寸沉关迟滑紧，舌红苔腻中裂微黄。

蜜麻黄12g  桂枝10g  杏仁10g  炙甘草6g  大枣10g  石膏20g   姜半夏10g  苏叶10g  厚朴10g  茯苓10g

1付，生姜自备。

二人共同拟方。

2月24日：T：38.4℃，讲话多则口干苦，手心汗出，身无汗，恶冷风，咽痒，脉左寸关滑数，右关滑，舌尖红，苔薄白腻。

生麻黄10g  桂枝10g  杏仁10g  炙甘草6g  柴胡24g   黄芩10g  生姜12g  姜半夏10g  党参10g   大枣15g

1付

2月25日：恶风寒已，咽痒欲咳，痰易出，质稀有粘块，口干减，不苦，咽干，11:54测体温：37.2℃，下午14:30测体温36.8℃

昨晚大便成形，畅，小便黄。

脉寸沉关迟滑，右关滑数。舌红中裂，苔白腻。

处方：

柴胡15g 黄芩10g  姜半夏12g  炙甘草6g 北沙参12g  大枣15g  厚朴10g  苏叶10g  茯苓12g  蝉蜕3g 薏苡仁30g  苍术10g

1付，生姜自备

2月26日：昨天讲课8h，昨晚18:38体温38℃，考虑劳复。

晨起痰色稀黄，夹血丝，T37℃，昨晚前半夜咳剧，上午T36.9℃，痰量中，色白稀，无血丝，咽痒易咳，恶风已，手心微汗出，口和，纳可，咽部有痰，舌红苔薄白腻。脉滑。

血常规：hs-CRP：73mg/L

胸部CT：双肺上叶，右肺中野，片状高密度影。

处方：

柴胡15g 黄芩10g   姜半夏12g  炙甘草6g 北沙参12g  大枣15g  厚朴10g  苏叶10g  茯苓12g  瓜蒌皮10g 苍术10g  桔梗10g

1付，生姜自备。

2月27日：T36.2℃，痰稀白偶夹血丝，咽痒作咳，恶风寒已，咽部有痰，便溏，完谷不化，不粘，小便偏黄，口和。

舌红减，苔薄腻；脉左弦细滑，右关滑。

方：柴朴汤+苓甘五味姜辛夏杏汤

处方:

柴胡15g 黄芩10g  姜半夏12g  生甘草6g 北沙参12g  大枣15g  厚朴10g  苏叶10g  茯苓15g  五味子10g 干姜8g  细辛3g  杏仁10g   藕节10g  桔梗10g       3付。

2月28日：

今日患者体温正常，纳佳，咳嗽、咳痰大减，无咳血。

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