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由急性腹痛病人的处理想到的 a_kai2000 2012-02-13 看过不少急性腹痛讨论的帖子和专著，自己曾经在夜间只有急诊血常规 B超（不是彩超，不是床旁！） 透视 CT 心电图 血糖仪的基层医院也看过为数不少的腹痛患者。对于上述检查无异常的患者常常只能给予解痉对症处理 补液观察治疗，实在没有腹膜炎征象的，也大着胆子夯上一针麻醉性镇痛药。很多患者常常只能等到第二天天亮相关科室上班后，才能行进一步的检查，即便如此，很多患者还是不能明确诊断而需要转上级医院治疗。 如今，受高人相助，自己也有机会到了“上级医院”工作。上班一月余即深深地感到大医院就是爽，即使在夜间，几乎所有急诊用得上的检查也都能做。于是面对腹痛这一急诊医生的超级难题，为安全计、为省事计，便总是像园子里不少战友那样尽力发挥自己的想象空间，只要有一点点挨得上边的都要统统检查一遍。 时间久了，差不多凡是主诉腹痛的都要习惯性整一个“血尿常规 尿常规 肝功能 肾功能 电解质 血糖 心肌三项 D-dimer 胰腺二项 肝胆脾彩超 双肾输尿管膀胱彩超 腹部大血管彩超 腹腔彩超 EKG 腹部立位片”套餐，不得不得说这种大轰炸的感觉真的很爽，几个夜班下来，原来在基层常常要想破头也没有答案的腹痛病人还很少有搞不定的，也不再总是担心病人会不会因为什么主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞之类的危重症突然丧命吓破胆。 真可谓“忙了机器，闲了脑袋”。 昨日夜班闲来无事，仔细看了下自己颇为得意的那个套餐。不算不知道，一算吓一跳！一揽子检查下来居然要1200多。如此看来，诊断正确率是提高了，经济效益也有了，可自己的价值在哪里？难道只是会看几张报告单就能体现自己的价值？这可是机器都会干得活啊，长此以往，自己的脑袋也会慢慢退化了。再有，虽然这里是大城市，可大城市也不都是有钱人，碰上些没钱的主，手一挥就1000多大洋没了，自己怎么安得下心？ 以上说得自然有些夸张。举昨晚的几个例子： 病例一：患者男性，22岁，剑突下持续痛4小时余就诊。程度剧烈，伴出汗，呕吐4次，均为胃内容物。无放射，无腹胀、腹泻、发热等伴随症状。既往有多次相同部位疼痛史，但程度轻，多可自行缓解。查体：生命体征正常。腹肌紧，剑突下明显压痛，反跳痛（ ），肠鸣音弱。印象：消化道穿孔？行上述套餐检查。抽完血后因考虑X线片需要时间长，安排病人先去做了腹部平片。结果：膈下见游离气体。明确诊断：消化道穿孔。收住外科。病人家属清晨过来腹部彩超费，计465元。 病例二：患者男性，23岁，上腹痛2小时就诊。持续性，程度剧烈，伴大量出冷汗，其余伴随症状不明显。诊室粗查血压低，且患者手足冰冷，面色差。考虑病情重，立即将其安排进抢救室。亲自复测血压130/86mmHg，双侧基本对称。剑突下及右上腹部压痛，无反跳痛。印象：腹痛待查：穿孔？胆系结石？胰腺炎？完成上述套餐检查，结果：左肾下极结石，胆囊壁厚、囊内结石。生化常规指标基本正常。请外科会诊，解痉、抗感染保守治疗后明显好转。今日普外科门诊就诊，仍考虑胆囊结石所致，继续抗感染、解痉治疗。 病例三：患者男性，68岁。既往无类似发作史。COPD史5年，目前处稳定期。上腹部疼痛12小时，右下腹部疼痛4小时就诊。腹痛持续性，程度中等，性质难以描述，呕吐4次胃内容物。其他症状不明显。查体：T38.3°C，心肺无明显异常。腹平软，剑突下压痛，右下腹亦有明显压痛。印象：阑尾炎？胆囊炎？行上述套餐检查（个别遗漏），结果：WBC及粒细胞比例高，阑尾区彩超无异常，其余均无异常。复查体，右下腹有明显压痛。请外科会诊，亦考虑阑尾炎。外科予飞机大炮抗感染等保守治疗。 病例四：左侧腹部持续性疼痛12小时清晨就诊。12小时前突然起病，一夜未眠，腹痛程度中等，持续性，无放射。无恶心、呕吐、腹泻、腹胀。查体：T正常，腹平软，左侧中腹部压痛明显，无 反跳痛。余无明显异常。印象：输尿管结石？心想着玩了一夜大的，这回该玩个小的了，除了输尿管结石还能是什么？只开了血常规 尿常规 双肾输尿管膀胱彩超 ，结果样样出彩：WBC及粒细胞明显增高，尿常规全国山河一片红：PRO/WBC/RBC ~ 。彩超提示左输尿管上段积水，集合系统分离。纵使有中下段结石的障眼法，但也挡不住诊断基本明确，遂扔给外科。外科与解痉、抗感染等一通轰炸，下班时随访，症状明显缓解。泌尿外科门诊表示嘱多饮水 ，暂无需特殊干预，恐自行排出。 我想说的话题是：以腹痛为例，从病人的最大获益出发，在尽量保护自己的前提下，当我们面对一个主诉的时候，您有没有考虑过怎么才能做到用最少的投入获取最大的产出？在您的日常工作中，您都是怎么做的？ 在当下经济挂帅、安全第一的大背景下，也许您觉得我提这样的话题 十分幼稚可笑。但是请别忘了，只有用尽可能少的辅助检查就能明确诊断的医生才是真正高明的医生，只有有的放矢、思维严谨的医生才能远离纠纷、远离法庭。保护病人就是保护我们自己 版主zxz068留言: 请战友们针对楼主的话题、观点，积极参与讨论，只要言之有物者，加分从宽！ 危重急救 全部讨论 (60) 最热 最新 最早 有料回复 lijin100 2012-02-17 6 我也是干急诊的，每个到急诊科轮转的学生，无都会絮絮叨叨的给他们讲关于急诊的降级思维。无将学到的关于急诊的降级思维的东与大家分享，希望对各位有用。 急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊，这和一般的专业，临床认为是不一样的。我们的任务，就是救字当头，而时间就是生命，时间就是功能，因此，我们必须要最迅速的、最快捷地给予诊疗和治疗，这样才能保证，至少是使病人的功能损失减少，这是我们急诊临床的本身的任务，既然是救字当头，就应该是争取时间，所以是任务需要我们去做这样的思维。 我们救命，救的是命，所以时间是非常紧迫的，这和一般的临床专诊不一样，他们重在治病，我们重在救命，所以我们的时间紧迫，而他们的时间从容。 事实上，我们之所以这样做，是因为一方面是我们临床任务需要，一方面，现实情况也要求我们去这样做，因为凡是来我们这急诊的，“来者不善”，当然不是病人准备和我们斗争，而是他的病情不善，所以我们必须严阵以待，同时又由于异病同症，就是同一个症状，可能是不同的疾病所引起来的，又容易误入歧途而耽误时间，所以我们就必须降阶梯思维。 进入急诊的，一般“来者不善”，为什么会有这种说法呢？都有几种情况呢？ 病人出现从来没有体验过的新症状，比如病人过去有心绞痛，表现为胸痛，而此次胸痛的时间延长了。既往舌下含“三硝”就可以缓解，而这次疼痛的时间长，并且用“三硝”无效的。这样的病人就很可能是急性冠脉综合症，因为过去已经有冠心病，已经有心绞痛，但是是稳定性的，现在突然疼痛时间延长，用“三硝”无效，他才来急诊。病人从来没有体验过的新的症状，所以这是第一种情况。第二种情况，他是因为第一次或者过去曾经有过严重的疾病，比如曾经有过心肌梗死，这次又出现和上一次一样的预示着他可能是心肌梗死的临床表现，比如胸痛的时间延长、出汗、气短等等，而上次心肌梗死也恰好出现这些症状，这次危象重新出现，他是因为危象重新出现才来就诊。由于危象重现才来的，这是第二种情况。第三种情况，就是这个病人出现了一些不典型的症状，很可能为心衰，但是，事实上这种心衰仅仅是一个一般的表现，而原因却并不一定是由于其他的一些心脏病，而是一些致命性的疾病，比如主动脉夹层的A型，这样，这个病人有可能由于冠脉的突然受阻，或者是由于突然的主动脉瓣关闭不全，而是表现为心衰。还有像心肌梗死的病人，首先出现不是胸痛，而是心衰，所以说，病人或者出现了重新没有体验过的新的症状，或者是预示着他有严重的同一疾患的危象出现，或者是他的表现非常不典型。比如A型主动脉夹层，常规的是疼痛，而这个病人表现为心衰，左心功能不全，可是左心功能不全有一个突然的疼痛，疼痛是要加速心衰，所以他既不是一个典型的心痛，也不是一个典型的心衰。其实心肌梗死也如此，它表现为心衰的既有疼痛，也有心衰，两者同时出现，这就不是一个典型的主动脉夹层和典型的心肌梗死的表现，这样的病人，来到我们的面前，应该考虑是特殊情况，而不能单纯地简单地以心衰处理。病人一个方面表现的不是一个非常典型的，一个是表现为原来严重的疾病的同样的表现，一种是和原来的临床稳定的情况表现的不一样的一种症状，所以这都是证明病人确实是很重的。 另外，所谓异病同症，就是从一组症状，却由于不同的原因，有轻有重，可以是迅速化的疾病，也可以是短暂的、稳定的疾病，但是都是同一症状。有的是器质性疾病，有的是功能性疾病，但是症状也是一致的；还有是致命的，还有一般的，这些都可能是表现为同一症状，所以我们做临床的急诊临床工作，就必须要从重症、从迅速致命的、从器质性的、从发展快的，这些疾病开始考虑，然后考虑轻的、进展缓慢的和功能性疾病，这就是第二方面，异病同症的原因，使得我们必须降阶梯思维。 可以举例子，比如病人憋气、呼吸困难，既可以是会厌炎、也可以是肺栓塞，还可以是急性左心衰竭，还可以是肺炎，也可以甚至于是癔症，这些病人都可以有同一主述，就是呼吸困难。然而，会厌炎可迅速致命，肺栓塞也是重症，最严重的还是会厌炎，所以如果我们考虑的话，先从会厌炎严重疾病考虑起，然后逐一加以排除，这样就不会使病人由于我们的诊断延缓，而导致突然死亡。 再比如，胸痛或者胸部不适，既可以是急性冠脉综合症，也可以是主动脉夹层，还可以食管的破裂，肺栓塞、肺炎、肺癌，甚至是胸部的皮肤、肌肉、骨骼、胸膜和神经的病变，也可以是精神心理的异常。而这里面，两个最重要的可能性会出现意外的，一个是急性冠脉综合症，一个是主动脉夹层，因为它完全可以发生猝死，反之，食管破裂和一般的肺栓塞以及肺癌、肺炎，不会突然出现生命的危险，因此我们必须把那些可能会致命的，就得首先加以鉴别。 又比如女性下腹部疼痛，既可以是异位妊娠，也可以是妊娠子宫的扭转，还可以是附件炎，也可以是糖尿病酮症酸中毒，还可以是痛经。但是能够导致病人迅速出现意外的是异位妊娠，因为异位妊娠病人很可能休克。所以在这些鉴别里面，我们首先考虑异位妊娠，然后再逐一加以排除。 又比如，心悸、心慌，可以是窦性心动过速，或早搏，或传导阻滞、窦房阻滞，或者是二度以上的传导阻滞，也可以是房颤，也可以是室上速，还可以是血液动力学稳定室速，也可以是血液动力学不稳定的室速。我们在鉴别的时候，首先要看血液动力学是否稳定，然后再看心率，也就是说，从最重的血液动力学不稳定的心率失常，开始考虑，然后再考虑是不是其他的心率失常。 比如一个男性，特别是年轻人，有睾丸和下腹的疼痛，它既可以是睾丸扭转，也可以是睾丸炎，可以是腹股沟斜疝气，可以是精索鞘膜积液。而这些疾病中，睾丸扭转，很可能导致睾丸的缺血、坏死，最后丧失生殖功能，因此在这里面，就明确地体现了治疗越晚，对功能的损害就越大。所以第一考虑睾丸扭转，第二考虑睾丸的炎症和腹股沟斜疝，然后是精索鞘膜疾病，因为他们都表现为睾丸肿大、下腹部疼痛，所以从最严重的损害功能的疾病开始考虑到不至于造成严重的功能损害疾病的后果考虑，这也是一种降阶梯思维的方式所要求的。 比如发热和头疼，既可是化脓性脑膜炎，也可以是普通感冒，还可以是脑炎，这些疾病中由于化脓性脑膜炎的治疗窗比较窄，如果治疗的晚，可能造成严重的后遗症。因此首先考虑是不是化脓性脑膜炎，然后考虑脑炎，普通感冒是最后一个考虑，这样也是一种降阶梯的思维，就是为了保护功能，必须从最重的、对功能损害最严重的疾病考虑起。 昏迷，临床很常见。低血糖可以昏迷。肝性脑病可以昏迷，尿毒症可以昏迷，脑出血可以昏迷，中毒性脑病也可以昏迷，但是低血糖的昏迷，一般昏迷持续4个小时以上，很可能引起永久的不可逆的精神元的损害。所以我们首先看他是不是低血糖昏迷，然后再考虑其他的不重的，最后考虑中毒性脑病，这样就不至于把低血糖昏迷的病人诊断延误，从而就不会对它的治疗延误，这样可能造成的功能损害小一些。否则你从最轻的病考虑起，最后考虑低血糖，这样可能就耽误很多的时间，而造成一个病人的一个功能性不可逆损害。 又比如下肢疼痛。动脉的栓塞，可以有下肢疼痛；肌肉的痉挛，也可以有疼痛；深静脉血栓形成，还可以疼痛。但是动脉的栓塞可以造成肢体的坏死，导致截肢。它所造成的功能损害，要比肌肉痉挛和深静脉血栓形成，更加严重，所以首先把动脉排除，然后把深静脉血栓形成，把痉挛排除，首先考虑的是动脉栓塞。所以这也是一种降阶梯思维方式，就是说时间越短，功能损害越小，要从造成严重功能损害的一些疾病开始考虑，开始鉴别。 时间还可以决定我们的治疗选择，比如对急性心肌梗死，急诊科大夫经常说时间就是心肌。因为已经有实验证明，冠脉阻塞超过30分钟，心肌必然坏死，而30到90分钟之内，能够给他再灌注，可以挽救50%以上的病危心肌，反之阻塞了3小时以上的时候，心肌很难存活。所以这也说明，我们要尽早地采用有效的办法来挽救心肌，这是，也是降阶梯思维方式所要求的。 此外，在多重症状的识别顺序中，也是要降阶梯思维，就是说一个病人有多重症状，我们把它排个序，一定要把那些反映致命性疾病或者严重性疾病的症状，开始鉴别，由重到轻，加以排查，但是有一点，往往是误诊发生在本来是很严重的疾病，但是直接的能够反应严重疾病的那些症状，未必突出，所以这时候必须善于把那些隐匿的，或者不重的带反映着致命性疾病的症状，设法找出来，然后从它开始鉴别，这就是说，当一病人出现了许多症状的时候，我们一定要把其中反映致命性疾病的症状，要找出来，从它开始考虑，然后逐一的排查其他的症状致命性疾病。 比如说有些是不会迅速致命的，有些是随时可能发生致命性危险的疾病，像感染性疾病，或者功能性障碍，或者功能性的障碍疾病，它和心血管疾病的比较起来，心血管疾病随时致命，而感染性疾病一般的不会随时迅速致命，同时，功能性障碍疾病更不会迅速致命。所以这样的话，在它们之间，也要加以权衡。 对于表现为多重症状的这些病人，我们先要把那些危重疾病识别出来，可以举个例子，比如恶心、呕吐、上腹不适，甚至有大便次数增加，一般的来讲，可能是胃肠炎；而胸闷和乏力，主要是心血管疾病，但是当这些症状都同时出现在一个病人身上的时候，我们应该首先考虑心血管疾病，因为心血管疾病是可以致命的，它就应该早于胃肠炎的考虑。所以当两组或者几组症候同时出现在一个病人是身上的时候，我们一定要找出那些反映可以致命的那些疾病的症状。首先从这个症状开始鉴别，这个症状的疾病开始鉴别。这样的话，就避免误诊从而耽误时间。 事实上，在这方面的教训是很多的，比如老年人因恶心呕吐急诊，我们首先考虑胃肠炎，但我们往往可能把真正的、严重的急性心肌梗死漏掉，其实在老年人，他的心肌梗死并不是表现很突出的，心肌梗死一般的疼痛啊，或者出汗表现未必突出，相反的是胃肠炎的症状表现倒是很明显，也就是消化道的症状很明显，所以这时候，就一定要从重病考虑，而不要先考虑胃肠炎。另外，中年女性有头疼不适，头疼，全身的不适感，其实，头疼既可以是上感，也可以是更重的病，蛛网膜下隙出血，因为现实上临床上就有这样的病人，就表现头疼和全身不适，其实蛛网膜下隙出血，可是由于这个头疼，全身不适，既可以见于上呼吸道感染，也可以见以蛛网膜下腔出血，我们在急诊工作的时候，首先考虑的是不是蛛网膜下腔出血，然后再考虑上感，这样再考虑的时候，我们就考虑是重的疾病，在体检，或者在辅助检查上，就首先要排除严重的致命性疾病。再一个是年轻人头疼，伴有发烧，两种情况最多见，一是上感，一是流脑。而流脑的治疗窗非常短，非常小，非常窄，上感也不会致命，所以这时候考虑的话，先要注意流脑的可能性，比如说如果发病在春天，病人头疼，我们首先要看它的颈抵抗有没有，而不是一下子马上看看嗓子红不红，一上来就是上感，所以这个也是说，从重，从严重疾病开始考虑。 两个原因，第一，是经验不足，知识准备不够。再一个，就是在普通学科实习、进修惯了，成为一种习惯的思维方式，老是从轻考虑，而这样在急诊工作时往往是漏诊、误诊，甚至于是误治。 我们在急症处理中，无论是诊断和治疗，都要采用降阶梯，就是要从重，从严重的，从立即致命的，到发病平缓的考虑。这叫做降阶梯。显然，严重的疾病治疗晚了，后患无穷。晚治疗，就像我们刚才说的，有可能造成很严重的功能障碍，病人不能以比较好的器官功能水平出院，很可能留有各种不同、程度不同的后遗症，这是重病晚治的结果，反之轻症晚治，一般的也没有什么损害，所以来了，一定要从重症开始考虑，如果是的话，马上治疗。而把一些最后这个病人很可能是比较轻的疾病，即使你对他的诊断和治疗晚了，也不会造成严重的损害。所以，就一定要先轻后重，先器质性疾病，后考虑功能性失调，这就是一个降阶梯思维的一个很重要的意义在于此。 先轻后重，是导致后患无穷，反之我们重症先考虑，我们可以先抢救，轻症的后处理，根本不影响预后，比如说对胸痛的病人，我们首先考虑急性冠脉综合症，主动脉夹层和肺栓塞，然后再考虑皮肤性疾病、肌肉疾病、骨骼疾病、神经系统疾病、或者是胸膜疾病。这样的话，就是从重到轻，心肌梗死很可能就是立即严重心率失常、室颤死亡。主动脉夹层也有猝死的，肺栓塞也有猝死的，但这里面急性心肌梗死和极性冠脉综合症，要先考虑，然后逐一的由重到轻再考虑。 另外，先考虑器质性病变，后考虑功能性失调。比如晕厥。晕厥可以由肺栓塞、低血钾、特发性肺动脉高压导致。肺栓塞可以猝死，低血钾可以导致室颤，间断性室速最后室颤死亡。还有特发性肺动脉高压可以发生猝死。这是引起晕厥的有致命性危险的疾病。相对的危险性低的，如体位性低血压可以引起晕厥，但是，危险性比较低，因为体位性低血压绝对不会说猝死，机会很少。还有主动脉关闭不全，主动脉狭窄，或者是放射传导阻滞，也可能发生晕厥，但是它的危险性相对低一点，还有另外一部分，虽然也发生晕厥，但是可以在门诊治疗的，比如年轻男性突然晕厥，这些病人不会发生意外的问题。所以说对一个症状，一定是要从有致命性危险的，或者危险度比较低的，甚至可以到门诊治疗的，要从器质性病变到功能性失调，逐一的加以排除，这里面就是将年轻男性的突然性晕厥，就属于一种功能性的概念。 降阶梯，就是从重到轻，我们怎么能最后做出诊断来，但并不是一定要把所谓的重武器加以常规使用，也不是说无选择的撒大网，降阶梯鉴别诊断它的手段很多，但我们仍然可以从病史、体格检查、常规的胸片、以及B超，就可以解决很多数的诊断。 就病史而言，比如说，年轻女性晕厥，反复发作，而又具有发作时候在一定的情景下时候发生，比如说见血、见别人摔倒等，从病史上我们就应该初步地判断可能是血管瘀阻性晕厥，也就是说，我们在降阶梯诊断思考的时候，从症状就可以做些初步的判断，不一定要用非常复杂的检查。 又比如胸痛，初次发作，第一次从来没有，而且伴有放射、胸前区疼痛，还有肩膀，甚至牙齿，严重疼痛。疼痛时出汗，或者是病人有糖尿病史，这些临床的资料，能够足以使我们认为可能是急性冠脉综合症，而不是其他，我们通过这个病史，就把这个胸痛就鉴别得比较清楚了。 第二个，一般性体检也可以解决相当多的问题，我们可以通过叩诊，比如病人胸痛，叩诊的时候，发现一侧鼓音，这个时候气胸就可以诊断了。 第三方面，一般的辅助性检查，比如胸片，几乎可以把一半的胸痛病人的病因诊断清楚。通过普通的心电图，我们可以查出心肌缺血的病人。通过普通的B超，可测出肺动脉高压的情况，对于肺栓塞的诊断极为有利，可以查到主动脉夹层，特别是经食道的主动脉夹层，更加明确地加以诊断，还有通过B超，也可以发现心肌缺血。也就是说，除去病史、症状和体征，我们还可以通过一般的辅助检查，通过胸片，通过心电图、普通B超，就可以解决很多的问题。 举例说明，一个病人，突然发生剧烈的胸痛，体格检查发现颈部、胸部有皮下气肿，胸部有叩诊起来有浊音。胸片发现纵隔气肿、胸膜腔积液，很可能是自发性的食管破裂，就是说这个病人我们完全通过病史、体征，以及胸片这样简单的手段，就能够作出很明确的一个诊断，而不是非要以CT、核磁共振这些复杂的、昂贵的检查手段。 应该是这样，就心电图和胸痛而言，如果有典型的心绞痛和心肌梗死的胸痛的表现，而心电图大致正常，或者没有典型的改变的时候，我们宁可考虑他心肌缺血，而不是靠心电图不明显，去诊断他不是急性冠脉综合症，这就是症状重于心电图表现。同样在胸片上，和体征的比较，我们更应该重视体征，比如腹腔内出血，可能在胸片、腹平片上查不出来，但是我们叩移动性浊音，前面有出血，抽出血液来，尽管胸片没有，也要考虑，其实是重要的。在辅助检查和临床判断之间，临床的体征和症状之间，我们重视辅助检查，但更要重视他的临床表现，而不要忽略临床表现。 版主zxz068留言: 兄弟在帖子中列举了大量实例详细而全面地阐述了急诊降阶梯思维在急诊临床工作中的应用，以及众多急诊症状的降阶梯式的鉴别诊断，阅后的确受益匪浅，在此感谢兄弟的无私分享！ 展开 有料回复 zhang0014111 2012-02-13 5 急诊室是一个炼炉，可以成就火眼金睛，也可以让你迎风流泪。只有不断的总结，不断的反省，才会让我们更加茁壮成长，有经验而少事故。 腹痛是个常见病、症，在急诊室差不多有1/4病人因腹痛就诊。有简单的胃炎、肠痉挛，到危及生命的重症胰腺炎、主动脉夹层、心梗等均可见到。通常第一个接触此类病人的大多是急诊科的医生。所以凡是腹痛的病人，医生都要广开思路，发散思维，从腹痛入手，全面分析病情。不能因为腹痛，就单单考虑腹部情况。 全面检查能大大增加患者疾病得到明确诊断的机会，而许多疑难的病症，通常也需要全身的检查。但通过全面检查也不一定能完全确诊。这里面就需要医护人员和患者及家属进行有效沟通。因为有的时候患者及家属宁可愿意接受“一个确诊30岁的心肌梗塞”，也不愿意接受“一个不明原因的剧烈腹痛”。在患者不能明确诊断的时候，必须进行多次详细的病史询问及详细查体，并和患者、家属有效的沟通。让患者及家属理解医生所采取的措施。最最起码要让他们知道------你是关心这个病人的，在关注他的病情变化。同时维持患者的生命体征的稳定。医生考虑有些检查是必须的，但患者及家属有时候因为各种因素不采纳，一定要及时签字。 但是，绝大部分疾病，在通过医生有效的询问病史，及查体后，基本上都可以得到一个初步诊断，进行相应的检查明确内科的、外科的。并不需要每个病人都来一个全身体检。检查时通常先考虑常见病，多发病，考虑与解剖部位相对应的部位疾病，其中有危及生命的疾病首先考虑。如果这些检查后仍不能明确，那需考虑其他相邻的部位牵扯痛，或全身性疾病影响到这个部位。例如“突发上腹部持续性疼痛1小时”，外伤的，那首先考虑有无消化道穿孔、肝脾破裂等；无外伤的，那首先考虑的是肠痉挛、消化道穿孔、胰腺炎等。总不会第一印象来个气胸、宫外孕破裂吧？如果相应检查未见异常，那要排除急性心梗、主动脉夹层等少见的，有危及生命肯能的疾病。 如果一个病人不能明确诊断，让病人回去之前，必须有充分的依据说明患者不会因为这个腹痛而致死或致残。同时，嘱咐如果腹痛程度、性质发生变化及时复诊。次日一定要再来院就诊。 版主zxz068留言: 很精彩啊！ 有料回复 单枝 2012-02-14 2 腹痛，还是腹痛！ 说过多次的一句话：思路（或思维或称腹痛的降阶梯诊断思路）比诊断结果重要！ 1、马上死人或有生命危险的腹痛： 心肌梗死-------心电图 主动脉夹层------强化CTorB超 宫外孕------孕龄妇女 hcg 急性胰腺炎——血尿淀粉酶 腹部CT 肺动脉栓塞——既往病史 血气 强化CT 2、诊断思维需要发散的腹痛: 睾丸扭转——仔细查体加问病史 脐炎——仔细查体加问病史 有机磷中毒——仔细查体加问病史 胆碱酯酶 紫癜——反复腹痛，各种化验检查正常，出现紫癜后诊断明确——诊断需要时间 3、经常上丁香园学习. 4、也有患者，做了那么多检查，化验，强化CT，冠脉造影，也没确诊。只是后来不痛了。 具体病例A：18岁，男，偏胖，本院职工孩子（最不愿意给本院职工及其家属看病），晚上8点到急诊，主诉持续腹痛加难受，不吐不泄，晚饭吃的较多，（冷热酸甜），第一感觉吃的不好（第一感觉很重要，但有时是错的），先后两支654-2，仍无效，若不认识，“1200”元的检查常规早就开始了，还好，患者家属和我一样坚持是吃的“不好”，晚上10点，患者呕吐大量胃内物，腹痛难受缓解，回家了，随访正常。结论：1：相信第一感觉。2：年轻无“敌”。 具体病例B：一个急诊医生的腹痛：某天，急诊医生（内科，那时30岁）下夜班，上午11点回家吃了一个凉的粘黄米火烧，约1小时后感上腹痛，持续性，不吐不泄，自我感觉是吃的不好，到诊所买了654-2，口服20mg后1小时，仍不缓解，渐渐加重，当时感觉诊所的药可能过期了，到附近3甲医院买了654-2，10mg口服后，无效，到卫生间N次，感觉落出来或吐出来就好了，下午3点腹痛加重，放射到左侧睾丸痛！急诊医生想可能是泌尿系结石，即到本院查尿常规：正常。还痛，查个血常规，本科抽血美眉说：反正不花钱。加个生化吧，除血白蛋白16g/L，结果一切正常。急诊医生自己也不明白腹痛原因？难道是肝癌？来个全腹CT加双肺CT吧（不花钱），这时已经下午5点多了，CT室主任都没走（感动），等CT出来，仔细看后说：没事！当时急诊医生还不相信，想可能是肝癌（白蛋白为什么低？后来复查正常，证明是化验误差），要先通知家属（后来证明虚惊一场）。惊动了普外科主任，仔细问病史，仔细查体：全腹无明显压痛！生命体征正常，瞩查血尿淀粉酶正常，腹透：见肠腔大量积气，刚从基层调入的医生说：见过多例，肛管排气后就好了，于是行肛管排气，腹痛又加重了，难以忍受，折腾到午夜12点了，实在是痛，肌注了一支杜冷丁，绝对没有欣快感，也不是马上不痛了，感觉有点晕，有点迷糊。到了早晨7点，痛后19个小时，仍然痛，较前减轻，固定在右下腹痛。——这是急诊医生明白了，急性阑尾炎。复查血WBC：13×10的9次方/L，普外主任来了，建议手术治疗，若不做早晚要复发，不信，后来，3年犯了4次，打了4次杜冷丁，后来手术切掉了，肝下阑尾，10年才遇到一例，术后好像酒量大了！ 再啰嗦两句: 1、农民工、大学生、看起来没钱的、本院的，按“吃的不好”处理，少检查，多观察。口服654-2，热水袋热敷腹部。 2、开宝马来的（虽然开好车，不一定是“好人”，不一定是有钱人）、来了不到3分钟就指着你的鼻子边骂边问：他到底为什么腹痛的患者，要多检查（1200元的常规，），多治疗。有这样一部分患者，多检查，多治疗，是对他的“重视”，他高兴。 版主zxz068留言: “思路（或思维或称腹痛的降阶梯诊断思路）比诊断结果重要！”，这句话很经典！ 波蔡 2012-02-15 4 兄的纯粹让我非常的感动。这年头，纯粹的东西是越来越少，身在泥潭之中，自己也在慢慢变灰。认同归认同，但有些东西还是要表达个人一些不同的看法。那就是，医疗的目的不是为了经济，而是为了获得最终结果，健康。我经常和病人说，钱这东西，带不进棺材。不要要求医生的态度如何好，只要给能给你带来健康，钱和面子算得了什么？题外话了，但我想表达的是，对于病人来说，不要太过于在意金钱，对于医者又何尝不是这样？ 举一个例子来说明一下，虽然有点偏。万分之一或亿分之一的几率，发生在自己身上就是百分百了. 患者，男性，55岁，务农。 因上腹部胀痛6小时入院 诉下午4时许，进食粽子后不久即出现全身冒冷汗、全身不适，无恶心呕吐、反酸嗳气、胸闷心悸胸痛、呼吸困难、发热寒战等，持续约10分钟缓解。后不久再次出现上述症状，伴上腹部胀痛、胸闷不适，以上腹部胀痛为主，并左背部胀痛，持续约10分钟。期间自行活动，自我感觉胀痛症状略有好转。到个体诊所治疗后，转院诊疗。 既往史及其他情况：既往检查发现血压升高。平素嗜食肥甘厚腻之品，嗜烟。 体格检查：T36.8℃ BP160/90mmHg P93bpm，腹型肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR93bpm，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹部略膨隆，上腹部压痛无反跳痛。余正常。 EKG：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，前壁心肌梗死【急性期】 心肌酶学结果：明显升高 最后诊断：AMI。 事后回顾点评：这个病人属于中年男性，以上腹部疼痛为主，有消化道症状，活动后疼痛症状缓解，体格检查发现上腹部压痛。之前没有相关的心血管病病史。故当时初步考虑心血管意外的可能性不大，首先考虑消化道疾病。查腹部B超，为了方便超声心电图室同事，以免他们需要做床边心电图，顺带让他们做了个心电图。结果无意中发现典型的急性前壁心肌梗死心电图表现，后来的心肌酶学结果证实了这一点。至今我对此都百思不得其解..... 兵无定势，水无常形。十八般武艺全部上场，固然安全系数相对而言更高一点，但容易吃力不讨好。但考虑口袋，不考虑安全，那更是要不得的。关键在于一个度的把握问题。再更深层次的看，那就是自身基础，基本功和知识面的问题了。说起来容易，做起来难。大家共同努力了。呵呵！ 版主zxz068留言: 菠菜老师第一次光临急危版啊，希望常来指导！ 手斤大可口 2012-02-13 3 问诊和查体的目的就在于缩小鉴别诊断的范围。 辅助检查的目的也是为了鉴别诊断。 大套餐中部分没有必要。比如：肝功为什么要急查？ 有了肝功的结果对急性期的治疗到底有多大意义值得商榷。 急诊最重要的还是评估病情，对症处理和分诊，要做到确诊很难。 大套餐往往是心里没底或者要给患者一个说法的时候，无奈的选择。 a_kai2000 2012-02-13 3 手斤大可口 问诊和查体的目的就在于缩小鉴别诊断的范围。 辅助检查的目的也是为了鉴别诊断。 大套餐中部分没有必要。比如：肝功为什么要急查？ 有了肝功的结果对急性期的治疗到底有多大意义值得商榷。 急诊最重要的还是评估病情，对症处理和分诊，要做到确诊很难。 大套餐往往是心里没底或者要给患者一个说法的时候，无奈的选择。 展开 谢谢手斤大可口战友的指教。 说到肝功能的问题，其实我现在所在的医院有个叫“急诊生化八项”的套餐，即ALT BUN CR BG 电解质四项。这个套餐有个ALT基本可以提示有没有肝损，但是我选查大肝功的目的显然不是为了了解是否有肝损伤这么简单，主要是为看下胆红素的情况。 那么查胆红素的理由何在？其一，寻找胆系阻塞的证据以排除胆系感染和结石，尤其是DBI/TBI>60%高度提示胆道阻塞；其二，排除部分溶血性疾病导致的腹痛，例如TTP。 前文已经申明：所有病人都来个套餐当然是夸张的说法，要是战友认为我是个不问病史不查体就直接开单检查的家伙的话，那么我今天就不会发这个帖子了。 我们为什么要给病人做检查？初衷不是为了保护我们自己，更不是为了那点可怜的经济收入，而是因为有太多不典型的病需要鉴别，因为有太多危险潜伏在某个暗处不经意间就给你和你的病人致命一击；因为“症状”常常欺骗我们，但是实验室和器械检查资料却很少欺骗我们，即使得到一个模棱两可的结果，我们也可以借助自己的专业知识和经验拔云见日；因为作为医者、只有明确诊断才能带给我们真正无上的成就感，而作为患者、绝大多数情况下、明确诊断才是头等大事；因为我们是急诊医生，我们不甘于仅仅做一个“对症处理”的医生！ 以下解释下前文套餐的理由，不对的地方请战友继续指正： 血尿常规：常规检查不赘述，非特异； CRP（上面漏掉了）：大多数炎症反应和急性血管疾病所致的腹痛患者中可见升高，非特异； 尿常规：对排除泌尿系统疾病如肾盂肾炎、泌尿系结石有极高的敏感性和比较高的特异性，相对特异； 尿HCG（该打，居然把这个漏掉了）：地球人都知道的检查项目，你懂得。。。 肝功能：借助胆红素代谢的情况排除胆系疾病和溶血性疾病的可能，相对特异； 肾功能和电解质：常规检查，了解内环境是否紊乱的必做检查项目，对于排除和了解导致肾功能损害的腹痛因素例如HRS、TTP等等有一定意义，非特异； 血糖：常规检查项目，排除DKA可能，非特异或特异（正常可排除DKA）； 心肌三项：排除ACS，特异； D-dimer：排除动脉夹层，肠系膜动脉栓塞等，敏感性很高，阴性结果特异； 胰腺二项（LIP AMS)：排除胰腺炎可能，阴性结果特异； 肝胆脾胰彩超：了解肝和胆道有无占位、扩张、结石，相对特异； 双肾输尿管膀胱彩超：了解有无尿路梗阻、肿瘤、积水乃至直接看到结石征象，相对特异； 腹部大血管彩超：排除主动脉夹层或主动脉瘤可能，利用多普勒可顺便了解肾动脉、SMA等的情况，相对特异； 腹腔彩超：了解有无游离液体和右下腹部有无包快形成，阳性结果对诊断腹腔脏器破裂、穿孔、梗阻、栓塞等可提供有价值的线索 EKG：排除不典型AMI 腹部立位片：排除五大疾病消化道穿孔、泌尿系和胆道的阳性结石、肠梗阻、膈疝。顺便看下腹腔积气情况间接了解肠功能，胸腔肋膈脚的情况。 再次声明： 一，上述所谓套餐不过是本人一时兴起、根据自己有限的经验和知识在不经意间简单总结的，并没有特别深入的思考，对于大部分检查结果的异常解释、实验方法、影响检测结果的诸多质控因素、敏感性和特异性的认识、相关指标在体内产生代谢机制及时效性等方面都有很多不了解； 二，上述套餐不代表本人会千篇一律地照葫芦画瓢。基本的病史、体征是肯定需要反复斟酌的，尤其是检查结果的解释断然不能脱离临床； 三，抛出这个话题只是自己的一点感想，希冀通过解剖自己的思维，抛砖引玉，引起战友的共鸣与思考：作为急诊一线的医生，症状的鉴别是我们最需要解决的问题。面对腹痛，还有如腹痛一样的其他常见症状，我们到底应该怎样去思维、去实践，才能达到效益最大、风险最小、成就感最足、失误最少的理想境界？ 版主zxz068留言: 急诊症状的诊断、鉴别诊断及处理原则是作为急诊医生必须熟练掌握的重点内容和技能之一！ 展开 海啸2011 2012-02-13 2 说说我大年初一值班碰见的一个病例，男，31岁，主诉胸骨后上腹部疼痛约半小时来院，伴恶心，未吐，无腹泻，查体无明显阳性体征，追问病史，晚上喝过半斤白酒，其后觉得口干，连喝了两瓶王老吉，然后就开始疼痛，且患者下午又搬重物史。患者来时已经十二点，也就没多想，考虑急性胃痉挛，不排除气胸，给开了血尿常规，淀粉酶，上腹部B超，胸部正侧位片，患者老婆付钱时患者诉很难受，为转移他的注意力，就把他拉到抢救室做了个心电图，随着心电图纸的走出，我的冷汗也跟着来了，My God!急性下壁心梗！因医院条件有限，不能PCI，只好先在急诊室行rtpA溶栓，然后转上级医院进一步治疗。 yangli791127 2012-02-14 2 急诊科工作经验：1 老年人腹痛，特别是有相关内科病史的老年人腹痛，心电图是必须的。2 育龄期妇女的腹痛，尤其是下腹痛，千万不要相信她们对月经史的描述，查尿hcg要成常规，哪个医院都有枉死的妇女，屈死的医生。对于死要面子的女性，你先别给她说要查妊娠实验，查尿常规时顺便查尿hcg，反正并不是每个女性都知道这三个字母的意思。3 千万别给患者省着花，你的心一软，麻烦就会找上你。。4 急诊室工作 ，知识背景和沟通能力对半分吧，前辈说，沟通能力要占七成，知识背景三成就足了。 zxz068 2012-02-14 2 好久没有跟帖了，从纯理论角度上谈几点看法： 1、“思路（或思维或称腹痛的降阶梯诊断思路）比诊断结果重要！”，这句话很经典！之所以思路比结果更重要，那是因为只有正确的临床思路，才能得出正确的临床诊断结果！ 2、腹痛降阶梯思维是处理腹痛患者时的重要临床思维，只有熟练地运用腹痛降阶梯思维，才能在接诊腹痛病人时，抓住威胁病人生命的主要矛盾，并分清轻重缓急，最终实现保证患者生命安全这一终极目标。才能使急诊医生远离沉重的医疗纠纷和医患矛盾，才能避免可能用生命换来的血的教训！因此，腹痛降阶梯思维是所有急诊专科医生都必须遵循和掌握的临床思维原则！ 3、急诊降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式，其不仅可以应用于急性腹痛患者急诊处理，同样可以广泛应用于其他急诊症状的诊断及鉴别诊断，危重症诊断抢救及那些具有潜在危重症患者的诊断处理。 4、急诊降阶梯思维能力的培养，需要不断的临床积累、学习和不断的总结及知识更新。简而言之，只要我们能够熟练地掌握和运用急诊降阶梯思维，相信基本就可以逐渐减少“撒大网”式过筛检查，从而就能有的放矢地进行针对性选择相关检查，就能逐步地提高检查手段选择的准确性和诊断速度，最终就能实现大家梦寐以求的“只有用尽可能少的辅助检查就能明确诊断的医生才是真正高明的医生”的从医境界！ xueyuan165 2012-02-13 1 谈谈个人看法，不对之处请拍砖。 1.重点是追问病史，详细查体。作为一位临床医生，以主诉为重点发散思维，详细查体，边查体边思考，逐步排除。如曾经接诊一个儿童，约7岁左右（记不太清），有家属陪同，以“发热6小时”为主诉，家属就要求开一些消炎药及退热药。当时就跟家属沟通，先检查一下，若真是如家属所说“感冒”就可以开一些药。查体：T：38.2℃ 心肺听诊无明显异常，腹软，右下腹麦氏点压痛（ ）。当时考虑急性阑尾炎。当时家属半信半疑，就到附近大医院检查，血象升高明显。确诊急性阑尾炎。家属同意在我处治疗。一周后痊愈。我要说的是：针对常见疾病，可以详细询问病史，认真查体。通过一些线索，然后再针对开“辅助检查”。再判断自己的诊断。 2.较复杂问题，除了以上扎实基础知识及丰富经验外，可以完善各项检查，如血常规、尿常规、粪常规、血脂、血糖、肝功、肾功、电解质、肝胆胰脾b超、心电图等。记得实习期间碰见一个病人。男，63岁，农民，以“纳差1月余”为主诉就诊门诊。前期自行以“胃炎”，口服“奥美拉唑胶囊”1周，效果差。曾就诊2次，口服药物效果欠佳。 今日来专家门诊就诊，完善各项检查。如，三大常规，血脂、血糖、肝功、肾功、电解质等检查。结果示血象呈贫血象，肾功示明显升高。然后进一步检查，确诊示慢性肾功能不全。 3.急诊时要求就更高了，我觉得临床降阶梯思维是必要的。《急诊降阶梯思维》在急诊临床工作中的应用体会大家谈！(加分从宽)=降阶梯思维#21334509. 最后再啰嗦一句：机器是人做的。要做好一名好医生，不仅要扎实基本功，更要求丰富临床经验。勤请教上级医师。 swd930077 2012-02-13 1 其实，个人感觉腹痛在于自己必须想到，才能做到。 昨晚接班后一腹痛患者，女，33岁，有慢性阑尾炎病史，月经过后20余天。伴恶心、腹泻。查体：右下腹压痛明显。 血压120/80。当时考虑宫外孕的情况，只是不太肯定，因为月经的关系。请外科会诊，也考虑阑尾炎，建议手术。在我的坚持下，患者查了的HCG，阳性，请妇产科会诊。昨晚10点做的手术，术中见阑尾无肿大，宫外孕的诊断明确。 如同上面所说，必须考虑全面，排除危重及危及生命的疾病，观察。 gx256 2012-02-13 1 每次来了急腹症都很头疼，尤其是在晚上检查设备不全的时候，真的很为难。 375597496 2012-02-13 1 腹痛呵呵，10个腹痛你能够搞定6个腹痛你就是专家了，其实在急诊科是如履薄冰啊。每个医生都想以最少的检查来给病人诊断明确。但是这个在当今社会是不行的，打官司到法院要求的是举证责任倒置，法律相信客观的标准，而不是你的主观评价。 对于腹痛我一般先去摸肚子，一般的腹痛都会有一个初步诊断的。然后查个血常规 尿常规，根据结果在进一步去查。而不是一下次开出N多单子的。但是对于急诊的腹痛，我往往坚持对症治疗，而不是对因治疗，急诊的时间不允许去思考病因的呵呵，我选择疗诊。我始终做不到主任说的：开始准确了吗？ 版主zxz068留言: 作为急诊医生需牢记其中一个急救原则：先开枪，后瞄准！ bearway 2012-02-14 1 曾经干过2年急诊科的经历，自我感觉如果把以上所有检查都做全的话，排除经济因素，对自己来说当然会更安全些，尤其是现在这个医疗环境下。同时对患者也是负责任的表现。但往往现实生活中又会面临许多困难。像腹痛的病人往往都是在家里实在挺不住了，或白天经基层医院处理过效果不佳才来医院就诊，一般都在生更半夜。这时候做检查要骚扰到（检验科、CT室、彩超室、心电图室、放射科）等多部门，检测到阳性结果还好，如果没检测到阳性结果，会面临相关科室的不满，时间久了，你在医院的名声就差了。这时候还要面临患者七大姑、八大姨的七嘴八舌，多少张眼睛看着你（本人遇到多次患者诉病史会说“我开始怎样，后来经某某诊所或医院一输液或吃了什么药就出现一个新的情况”，他们都会归结为是医生把他治坏了，从来就不认为是自己的疾病加重了），面对如此的医患关系，这时候医生必须要有个冷静的头脑（这时候大家都很困了），详细询问病史，全面体检，有针对性地进行检查是很有必要的。同时要和患者及家属详细说明情况，比如现在做什么，需要做什么，目的是什么，还要考虑哪些疾病，需要做哪些检查，同时可以积极对症处理。对一些家属不想做的检查而又必须要做的，必须要其签拒绝检查单。下面是鄙人影响颇为深刻的2例腹痛患者。分享下。 1.男，7岁，发热半天，右下腹痛2小时为主诉于02:00入院。来时查体：T 38.4，P 102次/分，R22次/分，BP ：正常（具体不记得），神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，心率稍快，律齐，未闻及杂音。腹肌稍紧，全腹压痛明显，反跳痛可疑，以右下腹麦氏点处为著，肠鸣音正常。血常规提示血象高（具体不记得）CRP明显上升，肾功、电解质正常。血尿淀粉酶正常。尿常规大致正常。夜间急诊全腹彩超提示：腹部未见明显异常。考虑患者腹痛待查：急性阑尾炎？收入留观室（夜间无小儿外科，暂留观）予“补液、解痉、一般抗感染”等处理，患者腹痛无明显缓解，至06：00患者出现呼吸急促，鼻翼煽动，R30次/分，T38.5，P108，血压正常。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及罗音，急查肺部CT示：双下肺炎症。小儿科会诊按大叶性肺炎收住院，经抗感染治疗1周后好转出院。 2.女，16岁，右下腹痛4小时为主诉入院，既往史无特殊。否认性生活史。自诉本次月经推迟5天，现任处经期，月经淋漓不尽，既往月经基本规则，偶推迟2-3天。当地医院予“补液、抗感染、解痉”等处理，症状好转不明显。来时查体：T 36，P 90次/分，R18次/分，BP ：90/60，神清，心肺听诊无异常。腹肌软，右下腹近脐周压痛明显，轻度反跳痛，肠鸣音正常。当时建议查尿早早孕，患者及家属均不同意，（诉月经来了怎么可能怀孕，而且患者本人否认性生活史，我说如不检查，请签署拒绝检查单，患者及家属均签字），后想想不放心，私下电话通知检验科把尿常规里尿先做下尿早早孕（无奈之举啊），结果显示强阳性，立即通知急诊彩超：证实宫外孕。立即请妇产科会诊行急诊手术治疗，在事实面前患者透露曾有2次流产史。汗！ 版主zxz068留言: 0分站友加分鼓励！ 外科喽罗兵 2012-02-14 1 专门从事腹部创伤和急腹症工作已经五年了，虽然没有积累丰富的经验，但也有一些小小的心得体会。 “患者腹痛，医师头痛”是我们的口头禅，从事此方面临床工作时间越长，体会越深。急性腹痛发病急、需要紧急处理；而急性腹痛患者就诊环境与普通门诊的环境大相径庭，这些都考验着临床医师的综合能力，亦彰显着建立独特诊疗临床思维的重要性。 针对楼主提出的辅助检查问题，我认为，病史、临床表现（主诉和查体等）是诊断的前提，在前提的基础上应采用适宜的辅助检查是王道，采取“炮轰”的政策，全部检查都上，未必能够取得预期的效果，而楼主后期采用的适宜检查反而取得了较好的效果，不仅仅是医疗费用的节省，更是缩短了就诊到实施正确治疗的时间，患者预后必将不错。从早期的“炮轰”政策到后期适宜检查必须依托几个方面的能力，否则可能出现楼上几个跟帖战友的情况，误诊漏诊、医疗纠纷频繁发生，这几个能力包括，1、临床疾病诊疗能力，急性腹痛涉及内外妇儿等科室，掌握各个科室的急性腹痛诊断是一个过程，楼主从基层医院到大医院，近乎完成了这个过程，当然更加疑难的病种需要继续积累；2、沟通能力，把我们的想法展现给患者，让患者主动配合我们，这是关键，辅助检查的先后很有说法，不适当的检查浪费资源的同时，甚至浪费掉了最佳的救治时间；3、治疗能力，现在大多医院的急诊中心与病房是独立的，对于疾病治疗需要多学科协作，多学科协作固然有优势，但对于急性腹痛患者的治疗未必有优势，尤其是在治疗存在争议、但病情急剧恶化需紧急手术处理的病例，所以急诊中心具备一体化的治疗能力，是应该的，外科的剖腹探查也是一种诊断手段，而具备这种治疗能力对于辅助检查影响也较大。 wo_xinfeixiang 2012-02-14 1 发表一下个人见解。 1.作为一名医生，首先我得说你有很强的责任心和爱心，是个善良的人，这在医患关系白热化的今天，你能有这样的想法和行动，很值得我们学习，希望在以后的漫漫行医生涯中，你能继续保持一颗善良的心。 2.从另一个方面讲，你在工作中很善于总结，这点就是所谓的经验，不是靠机器和化验单，靠的是自己的经验和判断，尽可能的减少检查，尽早确诊，尽快治疗，减少病人的痛苦。 3.作为一个急诊科医生，所见到的基本是第一现场，对既往史，现病史，等基本情况的问诊也很重要。时刻不要忘记人体是一个整体、全面的系统，虽然是急腹症、腹痛，也要全面考虑临近器官或是相近器官的情况。不要只是局限在某一个专科。尤其是随着工作时间的延长，更易发生这种局限性。 4.以上是个人的一点意见，如有不当，敬请指正批评。 yisheng_20 2012-02-14 1 首先祝楼主情人节快乐，看到这个帖子，知道楼主在大医院一切都好，很羡慕也很替你高兴，从帖子看出你是很善良的好医生，对工作精益求精，想花很少的钱为患者解除病痛。应该说这是我们每一个医生追求的目标。 说实在的，很多时候我们和楼主一样，都想成为一针见血的好医生，根据详细的病史询问及体格检查就能知道患者患的什么病，这样，患者掏钱不多，而且又能解决问题，皆大欢喜。但要通过病史询问 体格检查就能知道患者疾病在哪里，这需要时间和经验，需要不断的从失败和成功的经历中反复总结，而现在的医疗环境允许我们失败吗？所以我们从失败中总结经验的机会基本没有，而且现在的人们生活水平提高了，所犯的疾病也广了，医疗设备也先进了，以前检查不出来的疾病，现在也可以检查出来了，要是我们没有给患者诊断清楚，患者在下一个医生处检查到了，或者在其他医院检查出来了，那他是要让我们赔钱钱的。这样以来，我们所有的善良在他们面前都是苍白无力的。 所以：我的观点是，以患者病情为主，主要根据我们的经验结合患者病史及查体，考虑患者主要问题所在，在这个基础上兼顾危及生命的疾病，如主动脉夹层，急性冠脉综合征，肺栓塞等。主要患者有这些方面的高危因素，高度怀疑，那再贵的检查也必须做。当然我们不是神仙，不可能阳性率100%，但花了钱，总排除了疾病，从这个角度想，也是可以理解的啊。 从我内心深处，我很感谢病人，是他们提供了这个平台，让我们成长、积累经验，成为优秀的医生，所以在临床工作中，我们应该尽最大的努力为病人减轻痛苦（经济上也包括身体上），但必须首先保证自己的安全，我们医生好才可能病人获得最大的益处。 所以我的做法是，尽可能给患者把检查做全，就是你所说的套餐，但如果万一患者经济条件一般，那么可以分步骤检查，比如怀疑患者以消化性溃疡穿孔可能性大，那么就可以先行腹部立卧位片，腹部彩超暂缓，要是立卧位片没有问题，再做彩超。这样也可以给患者节约点费用，但必须先给患者家属沟通，说清楚，不然家属就会说，“要检查一下检查完嘛，整的我又跑二躺，多跑几次人都死了”，这些我们在临床上经常遇见。 好医生难当，但看到楼主还在这样为病人担心，更加坚定了我的信心，还是要做个好医生，为患者，更为自己。 版主zxz068留言: 1、只要我们勤奋进取，善于思考和总结，不断积累成功的经验，吸取失败的教训，就能实现“只有用尽可能少的辅助检查就能明确诊断的医生才是真正高明的医生”这个梦想！ 2、为了这个共同的梦想而不懈努力和奋斗！ 展开 bapijn 2012-02-14 1 诊断就像是破案，患者是人证，通过详细的问诊和体检，初步判断是哪方面的问题。检查是物证，人证物证俱在，答案就出来了。 stmh 2012-02-15 1 急诊科，这个地方，我待了将近2年时间，期间度过了自己最困难，也是最磨难，最锻炼自己的时间。楼主弄出个“腹痛套餐”来引发一场急诊思维的大讨论，我觉得非常必要。在当今的社会上，当今的医疗体系上，环境上，我们的医务工作者，面对的不仅仅是疾病，还要与在急诊科突如其来的那些可能发生的后果进行估计，比如最重要的医疗纠纷，医疗过错。 那么在这里我就说说我自己的一些简单看法顺便来谈谈自己的感受和工作经历 第一：在我的脑海里我一直记得我的大学老师对我们说的那句话，所有疾病上，发热和腹痛是最难看，也是最容易看的东西。这个话看起来非常深奥，因为基本上许多的疾病都是有这个两个症状的体现，而来急诊看的病人，尤其是深夜你，绝大部分就占据了。一不小心，把所谓简单的腹痛或者发热就弄出了人命，那后果可想而知，所以，在这里说明的就是，我们首先要从思想上重视对方，不管是什么样的腹痛，什么样的症状，一定要认真仔细的去对待。这里说的就是一个态度。 第二：判断先后。先考虑重要的，危机生命的腹痛和临床症状。急诊科，不是用来确诊的地方。但是要用来最快的速度把伤亡减少到最少的地方。把生命从死亡线拉回来的地方，所以处处埋藏着杀机。因此，做辅助检查首先选择危机生命的必须的，而后对症处理逐步观察。 第三：沟通。急诊科，无论是发热，腹痛，还是其他各种情况，事情都是来也匆匆去也匆匆，有的是甚至你弄了她的痛苦也不知道她的病，有的是你明明看见他活脱脱的来，略有痛苦的来，却不知觉的死去。所以沟通非常重要。不管你做不做辅助检查，不管你做了多少辅助检查，你必须做好和家属的沟通，让家属首先认可你。并认真的记录好对你有利的谈话，让患者家属签字。做好随时打官司的准备。只有家属认为你对了，同意了，你才可以开出那么多的套餐，让患者花那么多的钱，你才可以心安理得的去做。自信的去诊断，安心的去治疗。 第四:协作。什么是个体，什么是团体？急诊科实际上是医院的先锋，在大家都在休息的情况下，只有急诊科冲在临床的第一线，当然我们的意思并不是说病房的医生就没事，至少急诊科面对的情况都是凸显一个急字，于是在你解决不了的问题，你想到的问题尽可能的与多科室协作，让各个专科前来指导。如果你觉得你能拿下。那么这个问题不存在。你去做便是，但医学这个东西，从来就是有许多未知，把风险减到最低的方法就是考虑周全，协作周密。 我经历了2年的急诊生涯，也学到了很多处理病人的知识，现在总结起来更在乎的是迅速判断能力和思维能力。人，千万万种，病更是千奇百怪，所以啊，你没有一个定律去解释一切疾病，只有把知识学精了，多体会病人痛苦，然后多给自己留点有利证据，快而不乱的去处理问题。你才可以做一名真正的急诊科医生，不管是腹痛发热，都不会让你觉得复杂 版主zxz068留言: 1、医患沟通，是急诊专科医生必修的科目。医患沟通是减少及或避免医患矛盾及医疗纠纷的重要举措。只要加强医患沟通，提高医患沟通的能力和水平，大多数情况下基本可以减少和避免医患矛盾及医疗纠纷。 2、作为急诊专科医生，要时刻牢记王佩燕教授的教导：“抢救生命、缓解症状、稳定病情、安全转诊”这一急诊工作的原则和目标！ 展开 lixiaowen9008 2012-02-15 1 非常羡慕各位战友医院的条件。本人是乡镇医院一小医生，医院除了X线、B超、心电图，也有检验科，可是检验科除了血、尿、粪常规之外就是肝功，而且还不能正常开展，机器老出毛病。急腹症作为临床常见病，只能靠医生的经验和有限的辅助检查（而且还不能保证准确），有好些病人不能诊断只能是边治疗边观察，或者转上级医院。误诊也在所难免。几年前，就曾将一例胆囊炎误诊为阑尾炎。 女性患者，60岁左右，因“转移性右下腹痛2天伴发热”入院。入院查体发热（体温记不清了）血压、脉搏平稳，心肺无明显异常。腹部检查右侧腹肌紧张，压痛反跳痛，以右下腹明显。血常规白细胞升高，B超肝胆脾肾无异常，心电图正常，腹部立位片无液、气。诊断“急性化脓性阑尾炎”急诊手术，术中见腹腔内黄色胆汁样液体，阑尾稍充血，无化脓。急探查胆囊，见胆囊肿大，表面有脓点及部分坏疽，胆囊底下方见一小穿孔。行胆囊修补、阑尾切除、腹腔引流后，加强抗感染治疗后痊愈出院（违规操作啊，当时就是怕病人家属找麻烦，不敢胆囊造瘘。术后几天都睡不着，常往病房跑，问病情，病人及家属还夸医生好负责，幸好病人没事，汗）。事后，我想这个病人“转移性右下腹痛”可能是胆囊穿孔后，胆汁顺后腹部流下至右髂窝所致，穿孔后胆囊缩小，故上腹部未触及包块，B超医生也未仔细检查，发了个无异常报告。如果这个病人病史再问仔细点，体格检查做仔细点，如果B超医生认真点，就不至于这样。 我想说的是，无论是大医院还是基层医院的医生，尤其是基层医院的医生，辅助检查重要，但更重要的是医生的基本功。 yuganjun 2012-02-15 1 感觉现在有很多医生陷入了这样一个误区：先检查后诊断。其实检查只是为了求证自己的诊断，给自己的诊断提供依据的。因此详细的问病史和细致的查体才是根本，通过这些形成初步印象后再选择合适的检查手段进行验证。毕竟常见病多发病才是多数，不能期望用一大堆检查把所有疾病的可能性一网打尽。另外，由于国情特殊，病人常常很多，甚至来不及应付，就常常忽略了基本的病史查体，草草的开一大堆检查把病人打发走了。其实再忙也要做一些基本的，与病情相关的查体，不要把希望全部寄托在检查上。检查是死的，人是活的，人不能被检查牵着鼻子走。 kaidxy 2012-02-21 1 体格检查第一，考虑全面第二，家属沟通第三，相关检查第四，相关会诊第五，治疗用药第六，反复评估第七 wzxlfwyq 2012-02-21 1 急诊科工作经验：1 老年人腹痛，特别是有相关内科病史的老年人腹痛，心电图是必须的。2 育龄期妇女的腹痛，尤其是下腹痛，千万不要相信她们对月经史的描述，查尿hcg要成常规，哪个医院都有枉死的妇女，屈死的医生。对于死要面子的女性，你先别给她说要查妊娠实验，查尿常规时顺便查尿hcg，反正并不是每个女性都知道这三个字母的意思。对于那在校的高中生和中专生大学生，也不能放过。3 千万别给患者省着花，你的心一软，往往就很被动。4、腹痛的降阶梯诊断思路很重要。5、我在急诊科干了11年的感觉是要有些总结出来的可靠的经验，大部分急腹症可以通过病史体查就可以下结论，但仍要作相关的检查去证实才能放心。6、对于那些伴有大汗、休克等重症病人要特殊对待，需要撒网就要把思路放开些。正确应用腹痛的降阶梯诊断思路。 BDACZF 2012-02-22 1 1. 楼主发的几个病历都很好，均较常见，有经验的医生应该不会出乎意料之外。 2.借用古圣先贤之言：上医治未病，中医治欲病，下医治已病。仿到这里应是：上医重点检查，中医狂轰滥炸，下医百弹脱靶。现实中就是好医师有目的查，重点检查，但依靠这几项检查就可确诊。没有经验的把能想到的都查了也能确诊，但病人多花钱。最次的是查了半天，结果该查的没查。 3.为什么会有这现象呢？这首先是基本功的问题，也是对病史、查体与辅助检查的关系认识的层次问题。接诊病人后首先要详细问病史，仔细查体，才能做到有的放矢。当然急诊室医生工作量相当大，但必要的工作绝不能省略，就是当时时间不够稍后也应补充病史及查体。 4.当然，也不能忽略辅助检查的重要性，不是每个病人都那么典型的。尤其心电图、血常规应作为每个病人的必查项目，以防漏诊，降低风险。 无尽 2012-02-26 1 lichhyj 不知道当时查体肝浊音界叩诊情况如何呢？ 很抱歉，当时未予肝浊音界叩诊。 tongke2008 2012-02-13 保护病人就是保护我们自己 力挺楼主这个想法 腹部疼痛这样的病例着实让接诊医生纠结，一边还得担心医患关系，情何以堪啊 lucklystar 2012-02-13 差不多凡是主诉腹痛的都要习惯性整一个“血尿常规 尿常规 肝功能 肾功能 电解质 血糖 心肌三项 D-dimer 胰腺二项 肝胆脾彩超 双肾输尿管膀胱彩超 腹部大血管彩超 腹腔彩超 EKG 腹部立位片”套餐，不得不得说这种大轰炸的感觉真的很爽， 展开 虽然腹痛有多种病因，一部分的确需要相关的检查明确，但大部分可以通过详细的问诊及体检作出判断。作为一个医生，对于如此大轰炸套餐实在不敢赞同，真的希望楼主在工作中多考虑病人的具体情况。以上纯属个人意见，不对的请见谅。 skyealk3004 2012-02-14 腹痛的确是很麻烦的疾病啊！！ 淡蓝色的心锁 2012-02-14 沟通 经验啊 正在加载更多评论...
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