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细节决定成败！ 踝关节骨折术后保守治疗4周就诊，畸形，不能行走。 术前X线片 矢状位CT显示后踝骨折 CT综合判定骨折类型：旋后-外旋（Ⅳ度） 手术体位 选择侧卧-仰卧-俯卧可变换体位，因术中要兼顾后踝、外踝、下胫腓及内踝，松解、截骨、固定等随时需要调整，多种位置透视均需要变换体位。手术铺单要严谨，避免术中体位变化导致污染。 手术体位应利于变换 手术切口 外踝选用后后外侧直或弧向前切口，除显露腓骨外尚可兼顾后踝，注意勿损伤腓肠神经与小隐静脉。如需显露下胫腓前联合，最好单做外踝前内切口。手术注意皮瓣保护，防止术后皮肤坏死。 内踝宜选用由前向后弧形切口，处理内踝同时能够直视部分关节面，术中紧贴内踝游离皮瓣。 内踝切口选择 慎选内固定物 踝关节陈旧性骨折均有不同程度骨质疏松，锁定钢板是理想固定物，应准备踝关节解剖锁定板与微型钢板。固定效果决定康复锻炼时机。 外踝解剖锁定板 微型钢板 外踝处理 术中仔细辨认正常骨质与骨痂，由正常骨质向骨痂清理，软骨痂可用刮勺刮除，硬骨痂用骨刀或咬骨钳清除，每次不宜清除过多，尽量多保留正常骨质，清理下来的碎骨留用植骨，最好能显示原始骨折线，伤后时间较长，难以显示骨折线者，可用截骨方法截断畸形愈合腓骨。 辨别正常骨与骨痂 刮勺清理外踝骨痂 咬骨钳清理外踝硬骨痂 影响腓骨延长和旋转的周围组织需要松解，以外踝能够向外翻转为宜，有时外踝仅仅能保留踝关节外侧副韧带。截骨、骨痂清理、软组织松解需细心，做到既不过多清除正常骨质，又能松解良好，避免用力过大，因伤后活动与负重减少，骨质多有疏松。
清理下胫腓前联合
清理下胫腓后联合 截骨完成后先用布巾钳通过牵拉腓骨远端观察复位情况，有困难可用撑开器或克氏针杠杆辅助延长；复位仍困难的，还需清理下胫腓联合的瘢痕组织，才能完成腓骨的复位。
手法加大外踝活动度
巾钳适当牵拉部分恢复外踝长度
外踝骨缺损，仍未恢复原有长度
微型锁定板-克氏针 杠杆原理恢复腓骨长度
杠杆维持腓骨长度，拧入近端螺钉 术中直视往往很难判断腓骨所需纠正的长度，术中透视Shenton线的恢复和“小球征”是腓骨长度恢复重要指征。
判定腓骨长度 “Shenton”线和“小球征” 而外旋畸形纠正需要通过术前CT扫描预判，术中透视判断腓骨与距骨关节面匹配程度确定。纠正腓骨长度和旋转力线的同时，还应注意恢复腓骨远端约15°生理外翻角（外踝解剖钢板可帮助恢复）。基本复位后，用一小锁定板临时固定，注意不要占据最终腓骨固定钢板位置。透视明确复位效果满意后即可处理内踝，外踝最终钢板内固定，待内踝复位、固定满意后实施。
透视观察腓骨长度恢复情况 内踝处理原则 内踝畸形愈合可导致踝关节内、外翻畸形，往往需要截骨重建。对于伤后时间较短者，相对简单，显露原始骨折线、清理瘢痕及硬化骨，重新复位内固定即可。已经畸形愈合内踝，往往需要通过斜形截骨纠正，其技术要求相对较高，且易造成胫后肌腱的医源性损伤。因此，截骨前往往需要导针确定截骨平面及方向，3/4截骨由摆锯完成，最后1/4的截骨需用薄型骨刀谨慎完成，同时勿损伤内踝表面至距骨的三角韧带。纠正复位后，建议使用微型钢板固定。
内踝重新复位 克氏针临时固定
内踝复位满意后 微型锁定钢板固定 纠正外踝旋转、恢复外翻角 腓骨长度恢复及内踝固定完成后，需仔细检查外踝关节面和距骨关节面匹配，如果有旋转应通过固定外踝的微型锁定钢板调整。旋转畸形纠正后，使用外踝解剖钢板恢复外踝15°生理外翻角，每一步骤均需透视检查，发现问题及时调整。外踝固定满意后，拆除外踝微型锁定钢板。
内踝复位固定后透视 外踝关节面仍有旋转
调整纠正外踝旋转畸形
再次透视检查内外踝 外踝复位满意后解剖钢板固定
先固定外踝解剖钢板远端螺钉
近端压板技术恢复腓骨外翻角
拧紧解剖钢板近端螺钉
透视检验复位是否满意
外踝复位满意，拆除微型锁定板
外踝复位固定完毕 术前后影像
手术前X线片
手术后X线片
术后冠状面CT
术后矢状面CT
术后轴位（横断面）CT 下胫腓联合处理原则 下胫腓联合陈旧性损伤是导致踝关节慢性不稳及踝关节疼痛的主要原因之一。手术时可根据需要将外侧切口向前方延伸，暴露整个关节前方及下胫腓联合，彻底清理胫腓联合瘢痕组织，根据术中稳定性和透视情况，决定是否需下胫腓螺钉固定，多数需要。下胫腓螺钉最好能经腓骨钢板。 后踝处理原则 畸形愈合后踝骨折块占关节面积25%以上，尤其是后踝畸形愈合所致的距骨脱位需要进行手术重建。手术可通过后外侧或经腓骨入路进行，探查原始骨折线后予以截骨，重新复位后踝骨块。后踝骨块的固定选择较为多样，骨块较大可使用空心钉由后向前固定，骨块较薄酌情选用钢板固定。踝关节有脱位倾向者，复位后直径3.0mm克氏针交叉固定踝关节4周。 踝关节畸形愈合，可通过手术矫正，但手术难度和费用远超过急诊手术，术后关节蜕变和稳定性有待评估。因此，对于不稳定性骨折，应尽早手术治疗。
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