【巅峰对话】中外名家共话遗传性肿瘤新进展(下)

在“【巅峰对话】中外名家共话遗传性肿瘤新进展（上）”中，国内外知名专家对遗传性肿瘤的基因检测相关内容进行了探讨。2017年8月24日至25日，在复旦大学附属肿瘤医院联合华大基因召开的“遗传性妇科肿瘤诊治及卵巢癌个体化治疗高峰论坛”期间，肿瘤资讯还有幸邀请到中山大学附属肿瘤医院的刘继红教授、美国杜克癌症中心Noah kauff教授和浙江大学附属妇产科医院的谢幸教授参加我们的名家圆桌讨论，探讨BRCA基因突变患者和携带者的临床处理和预防措施。

               

刘继红

教授，主任医师，博士生导师

中山大学附属肿瘤医院妇科主任、宫颈癌诊治单病种管理首席专家；
中华医学会妇科肿瘤学分会（CSGO）副主任委员；
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员；
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协作组副主任委员；
中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）副主任委员；
广东省医学会妇产科学分会主任委员、妇科肿瘤学组组长；
广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会首届主任委员、常务副主任委员；
广东省医院协会肿瘤防治管理分会妇科肿瘤专业委员会主任委员；
卫生部癌症早诊早治项目专家委员会子宫颈癌专家组成员；
《癌症》杂志常务编委，《中华妇产科杂志》和JGO等多个学术期刊的编委。 

               

Noah kauff

教授，知名临床遗传学家

杜克癌症中心教授，临床遗传学家；
纪念斯隆-凯特林癌症中心乳腺癌筛查和预防项目主任；
致力于遗传性肿瘤风险咨询、筛查及预防工作；
最早发表证实预防性卵巢输卵管切除手术降低BRCA突变高危女性人群乳腺癌及卵巢癌发病风险的研究结果；
NRG/GOG的预防/行为/流行病工作组共同主任；
NCCN家族性遗传性乳腺癌卵巢癌指南编委 

               

谢幸

主任医师，教授，博士生导师

浙江大学医学院附属妇产科医院教授、主任医师
学术任职：
中华医学会妇科肿瘤学分会侯任主任委员、妇产科学分会副主任委员；
人民卫生出版社国家规划教材《妇产科学》5年制（第8版）主编；
临床专长：
从事妇产科临床、教学及科研工作，以妇科肿瘤为主要研究方向。                   

本次圆桌论坛由复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科的温灏医生主持。我们一起回顾下圆桌讨论的精彩内容。

温灏医生：今天采访的主题是“BRCA基因突变患者和携带者的临床处理和预防措施”，对于BRCA基因突变患者和携带者，应该进行哪些临床干预？

刘继红教授：对于BRCA基因突变的妇女的临床处理和预防措施，目前国外的共识和指南推荐的方法有：口服避孕药来减低罹患卵巢癌的风险，或接受预防性切除手术来降低乳腺癌和卵巢癌的风险等。但是在实际临床中需要考虑个体差异、BRCA基因突变类型、年龄差异以及家庭的遗传背景等因素，从而给不同妇女进行个体化的建议。

谢幸教授： BRCA1/BRCA2基因发生突变的女性，发病风险会增加，特别是乳腺癌和卵巢癌。那么，对于男性而言，BRCA基因突变是否有影响呢？其实对男性而言，也会带来一些癌症发病风险的增加。尽管在正常情况下，男性的乳腺组织是退化的。但如果携带有BRCA基因突变，有可能增加男性患乳腺癌的风险。此外，BRCA基因突变除影响乳腺癌和卵巢癌的发病风险外，还和其它一些肿瘤的发病风险相关。如胰腺癌，两性都有可能发病；还有男性前列腺癌等。所以，对携带有BRCA1或BRCA2突变的男性，我们也应该加强随访监测，一旦发生，可以尽早治疗。 

温灏医生：我们已经知道，绝大多数卵巢癌起源于输卵管上皮，欧美一些国家的研究者已在高危人群中开展预防性输卵管切除的临床研究。我们中心近几年对进行子宫切除手术的非高危患者，如宫颈癌、子宫肌瘤患者等，常规推荐切除双侧输卵管，您是怎么看待这个问题的？

Noah Kauff教授: 预防性的输卵管切除手术是非常值得思考和探究的问题。一般分为两种情况：第一种情况是对高风险人群，通常会推荐她们进行预防性的输卵管切除，因为输卵管可能会引发肿瘤的传播；第二种情况是对于非高危风险的女性，目前的假说认为进行预防性的输卵管卵巢切除术，可以降低后续输卵管和卵巢的患癌风险，因此，对这部分女性进行预防性的手术也是有意义的。需要明确的是，目前这一预防性手术能否给患者带来生存获益，尚未确定。因此，进行这一预防性手术时必须非常小心，不能增加患者近期或远期并发症的风险。一种是急性并发症。输卵管毗邻卵巢，切除的时候要非常小心，不要损伤到卵巢或其它血管结构，尤其是在进行这种不确定能否给患者带来获益的操作时。如果可以采用微创的方式，安全的切除输卵管，那么进行这一手术是有意义的。另一种是长期并发症。考虑到输卵管的血管会给卵巢提供血供。虽然目前早期的数据并没有提示，进行输卵管切除的女性，会增加提前绝经的风险，但我们需要更长期的随访数据。我认为，在给这类良性妇科疾病患者进行此类预防性手术时，需要和患者进行详细的术前讨论，并获得知情同意。

刘继红教授:关于对良性妇科疾患的患者，在手术时是否常规切除输卵管，在我们肿瘤专科医院，即使对那些没有遗传背景、不是处于高危状态的妇女，从上个世纪70年代之后，我们已经开始进行这类预防性手术了。如患者是因为子宫肌瘤做手术，我们都会常规切除输卵管。当然，前提是这些妇女已经完成了生育。目前，我们还没有很好的对照研究。刚刚Kauff教授的回答也给我们一个提示，可以在这方面做一些前瞻性的临床研究，对比进行输卵管预防性切除的女性和没有切除的患者的患癌风险以及并发症风险，特别是对卵巢激素方面的影响，我觉得这是一个很好的研究思路。

温灏医生：请问Kauff教授，由于BRCA检测在中国起步比较晚，临床上常遇到高龄的健康携带者，如60岁以上的健康携带者，这些患者的年龄超出了指南推荐的预防性手术的年龄，您对这类人群的降低风险的预防建议是什么？

Noah Kauff教授: 我认为需要充分考虑老年患者的生存预期和是否存在其它的合并症及潜在疾病风险，这一点是非常重要的。BRCA1或BRCA2基因突变的携带者，一生中都有罹患乳腺癌和卵巢癌的风险。因此，综合考虑预期生存或在特定的时间区间内评估患病风险，会更加有意义。如一位25岁携带BRCA1突变的女性与一位65岁携带BRCA1突变的女性相比，罹患乳腺癌的风险是完全不同的。25岁的女性，活到80岁时，其患病风险大于70%；而65岁的女性，活到80岁时，她们的患病风险非常有可能小于30%。此外，65岁的女性，他们非常有可能因为其它的良性疾病，如心脏病或正常老龄化而死亡。因此，在讨论预防性策略时，我们需要考虑年龄的因素。目前，美国女性的中位生存期是82岁。BRCA2携带者患卵巢癌的中位发病年龄为60岁初，因此，如果不对60岁的女性进行预防性的输卵管切除术，就意味着我们会漏掉一半的BRCA2基因突变的卵巢癌患者。综上，我认为，需要充分考虑患者的生理年龄和发病风险，而不仅仅是数字上的年龄，从而决定是否给患者进行预防性的手术或采取其它预防性措施。

谢幸教授：我非常赞同Kauff教授的观点，我们在考虑什么时候进行这一手术时，需要充分综合考虑患者的年龄因素。

刘继红教授：请教Kauff教授，在您的临床实践中，如果是一位55岁的女性，携带BRCA1或BRCA2突变，您会建议她进行此类预防性手术吗？

Noah Kauff教授：一名55岁、携带BRCA1或BRCA2突变的女性，如果身体状况良好，我会毫不犹豫的推荐她接受预防性的输卵管卵巢切除术。目前美国女性一般人群，一生中罹患卵巢癌的风险是1.3%。而携带BRCA1或BRCA2突变的55岁女性，卵巢癌的发病风险为10-20%。考虑到患者的预期寿命，55岁的女性还有可能活30年。如果我们不对这部分女性进行预防性的手术，显然，我们会增加患者的死亡风险。 

温灏医生：非常感谢三位教授就BRCA1或BRCA2携带者预防、干预话题的探讨和建议，尤其是Kauff教授给了我们很多新的思路。除了要考虑肿瘤发生的风险之外，我们在进行任何干预措施的时候，还要考虑到患者的一般情况和预期的寿命，以及干预措施可能引发的并发症。这对于我们刚刚开展预防措施的中国实践者而言，有很好的提示作用。谢谢大家，今天的访谈到此结束。                

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