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本文作者： 王密 综述 卢伟 审校 前庭功能减退是众多疾病（如高血压、高黏血症、动脉硬化等导致的内耳前庭供血障碍，各种感染引起的前庭神经炎、内耳迷路炎、梅尼埃病等等）对内耳造成的影响结果之一，其最常见的症状为眩晕，如果未得到及时治疗，往往会引起一系列心理问题，如抑郁、焦虑等，严重影响患者生活质量[1]。前庭抑制性药物虽然对症状有所控制, 但会减慢前庭功能的恢复; 手术治疗对于一些进展性疾病如肿瘤等引起的前庭功能紊乱是有效的, 但术后常会留下永久的单侧前庭功能损害, 依然带来眩晕及平衡失调等问题。在这种背景下, 基于前庭代偿机制的前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy, VRT)，因其有效性和可靠性,正在逐渐成为治疗前庭功能减退的主要治疗手段之一[2-3]。现将VRT在前庭功能减退患者治疗中的研究做一综述。 一VRT的概念及发展史早在20世纪40年代，Cawthorne和Cooksey就提出可通过系统的康复训练来改善前庭功能，从而达到治疗前庭疾病的目的，此方法称为Cawthorne-Cooksey练习法[4-5]。1972年McCabe在Cawthorne和Cooksey的理念基础上，首次提出了康复训练可以减轻眩晕症状。1974年Heeker等报告了89例按照上述所创方法所训练2月时间的患者，其中17%头晕消失，67%症状改善，4%症状加重，疗效显著[6]。总而言之，前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy, VRT)是一个对前庭功能减退患者进行的以训练为基础的治疗计划，旨在提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，目前尚无明确的定义，可以理解为由专业人士制定的一系列反复进行的头部、颈部及躯体的运动训练。目的是为了1）增强凝视的稳定性；2）提高姿势的稳定度；3）改善眩晕；4）改善日常活动。前庭康复训练可以增强患者的平衡功能并提高其对眩晕的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越来越多的临床研究所证实，已逐渐成为除药物、手术以外的又一重要治疗手段[7-8]。 二VRT作用机制前庭康复训练主要通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和代偿功能来实现。前庭代偿是一个中枢过程，其发生机制极其复杂，凡是与前庭系统有关的结构都有可能参与此过程[9]。前庭康复训练即通过不同的机制诱导前庭代偿的产生。 1.前庭适应（Vestibular Adaptation） 前庭适应是指通过中枢神经系统对前庭损伤的适应能力，使前庭系统能适应长期由外周前庭不对称信息的传入，从而对前庭反射产生适应性控制，改变前庭反射的增益、时相和方向，达到治疗效果[10]。主要的前庭反射有：1)前庭-脊髓反射（vestibulo-spinalreflex, VSR）,主要是通过视觉、本体觉和前庭觉等外周感觉的信息输入，经中枢神经系统整合后通过脊髓外侧束支配躯体四肢来维持平衡。最早用于评价VSR的是闭目直立试验，近年来应用较广泛的是姿势描记技术（posturography, PG）；2)前庭眼动反射（vestibulo-ocular reflex），信号通过大脑同侧及对侧III、IV、VI颅神经核团传入中枢，前庭感觉可立即产生反射性的眼球活动，能够使头向一侧转动时眼球转动至对侧，从而维持视觉的稳定性[11]。单侧前庭功能减低的患者其VOR增益也随之降低，出现视觉图像在视网膜上反复滑动，这种滑动信号反复刺激前庭神经系统使得前庭中枢增加VOR的增益，产生前庭适应。 2.前庭习服（Vestibular habituation）前庭习服是指前庭系统受到一系列相同的刺激后，所表现出来的反应性逐渐降低的现象。其机制包含有两种结构成分：一种为神经贮存部分，用于贮存以往贮存的空间感觉信息；另一种是比较单位，它将以往贮存的感觉信息与目前所接受的信息进行比较[12]。但其具体机制目前尚不清楚。习服具有方向性和转移性，一旦形成可维持一段时间，继续刺激后可维持更久。习服训练方法有荡秋千、旋转椅等，是宇航员克服太空病的主要训练方法之一。3.前庭代偿（Vestibular compensation）前庭代偿是指一侧外周前庭损伤后，产生眩晕、呕吐、身体失衡等症状，但经过一段时间之后这些症状会减退或消失。其机制之一可能为当一侧前庭损伤后，对侧前庭神经核会发生一氧化氮合酶的改变，调节神经递质如胆碱乙酰转移酶的分泌从而调整前庭中枢兴奋性，在前庭代偿的复杂机制中发挥作用[13]。4.替代（sustitution）替代通过视觉、本体感觉、颈眼反射等途径来替代已丧失的前庭功能，以提高维持机体平衡的能力。4.1 视觉及本体觉的替代作用视觉及本体觉在单侧或双侧前庭功能丧失时对姿势稳定性的恢复有一定的帮助，但其并非在任何环境下都有效果，如在黑暗环境中就不可用。因此，此种替代方法具有一定的局限性。4.2颈眼反射对颈部肌腱、肌肉及关节面的刺激后感觉传入产生的慢相眼动称为颈眼反射，可以补偿慢速而简短的头部运动中VOR的不足[14]。上述不同机制对于制定具体康复方案具有重要的意义。并非所有的前庭功能减退患者都可以从康复训练中获益，前庭系统的最佳代偿只有在体内一些生理机制完整的情况下才能达到[15]。不同患者的前庭功能损伤程度及代偿能力不同，这就要求我们通过对患者的前庭功能检查从而进行评估，根据具体情况制定合适的康复训练方案[16]。三VRT训练方法1.一般性训练首选Cawthorne-Cooksey练习法，其原理是患者通过进行速度及范围递增的活动使其达到“脱敏作用”，主要优点是经济有效，如能建立在准确的诊断的基础上还是很有效的。2.个体化训练（individualized physical therapy）上世纪八十年代由Horak[17]等倡导的前庭康复治疗方法，即根据患者的功能缺陷情况及诊断拟定针对性的训练方案，并在治疗过程中根据患者的病情适时调整康复计划。具体训练措施包括：凝视稳定性训练，视觉依赖训练，本体觉依赖训练，姿势稳定性训练等[18]。如姿势稳定性训练，可通过睁眼及闭眼站立在不同密度的泡沫板上进行垫脚，双腿分开、合拢的训练，其机制是通过训练本体觉达到姿势稳定性的目的。个体化训练相对于一般性训练费用较多，但效果显著。3.新型前庭康复训练方法虚拟现实训练法是一种新型的前庭康复训练方法，原理是利用计算机生成逼真的三维视、听立体投影系统使患者与虚拟世界进行交互，通过刺激视网膜滑动及在特定环境下的习服，实现前庭康复训练的效果[19]。这是一种很有前景的治疗方法，但目前尚处于经验阶段，无大宗临床试验报告。四VRT在各类前庭功能减退中的应用1.良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）BPPV是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变。其病理特点是嵴帽结石症或管结石症，其主要治疗为手法复位，主要包括Epley耳石复位和Lempert翻滚复位法。吴子明[20]等研究发现内耳病变突发性耳聋、前庭神经炎和梅尼埃病后均可出现BPPV，此继发性的BPPV与原发性BPPV手法复位疗效相似，主要表现为后半规管管结石，偶有外半规管嵴帽结石。刘兴健[21]等使用Epley耳石复位对402例伴耳科症状后的BPPV 患者，其中376例患者1次治愈，17例患者经2次治愈，9例患者治疗无效。孔维佳[22]等对55例后半规管BPPV患者进行了Epley耳石复位，对8例外半规管BPPV患者进行了Lempert翻滚复位法，两类患者经过一次或多次治疗后症状完全缓解。相对于最初的VRT而言，其效果更佳。但Banfield[23]等认为Epley耳石复位与VRT两者在近期疗效上基本相同，但VRT远期疗效强于Epley耳石复位，强调了VRT在BPPV治疗中的应用价值。此外，一些老年患者及合并有严重颈椎病的BPPV患者不宜使用复位法治疗，应选择VRT缓解症状。2.单侧前庭功能低下（unilateralvestibular hypofunction, UVH） 凡是非进行性前庭病变引起自发代偿不良的患者均可使用VRT作为首选治疗方法[24]，如迷路切除术后、听神经瘤术后、前庭神经炎等导致的UVH。既往的研究认为梅尼埃病由于其波动性较大，不适用于前庭康复训练，但Whitney[25]等研究发现在患者症状缓解期进行VRT有利于改善其日常活动能力。Bittar及Barros[26]认为对单侧前庭手术患者或听神经瘤切除术后患者进行VRT可以促进前庭-脊髓反射代偿作用，从而显著改善其眩晕症状，此结论与Tokumasu[27]等研究结果相同。 3.双侧前庭功能低下（bilateralvestibular hypofunction，BVH） 双侧前庭功能低下症状一般包括振动性幻觉、头昏、耳鸣等，但一般很少有真性眩晕，其病因主要为药物引起的耳毒性。但近期Ward[28]等在美国进行的一宗大样本量调查研究显示，在100000名成年美国人中有28%的人患有BVH，这其中44%的患者症状与其驾驶习惯有关，56%是因为其社会活动减少造成。这可能提示我们社会因素的参与也使得BVH的发病率增高。VRT的治疗目的在于利用其视觉功能及本体感觉来替代缺失或减少的前庭信号。从而改善平衡。但因大多数患者习惯的形成从而难以恢复到正常的功能水平。 4.老年性前庭功能异常 老年人由于其年龄、器官功能的衰竭往往会出现眩晕等症状，但其眼球震颤电图（electronystagmogtam,ENG）检查往往未发现前庭功能异常，此时VRT对其维持姿势平衡等方面会有很大的帮助[29]。 5.中枢性前庭功能紊乱（centralvestibular dysfunction，CVD） 中枢性前庭功能紊乱主要由于外伤、肿瘤等原因引起，由于其原发病灶的原因，因此VRT对其效果并不十分显著，但持续的康复训练对姿势的稳定性有着重要的影响[30]。由复发缓解型多发性硬化症引起的眩晕症状患者经过前庭康复训练后对其平衡性及眩晕症状有明显的改善[31,32]。 五总结由各种病因引起的前庭功能减退在如今有着越来越高的发病率，因患者的极度不适及对生活的严重影响，其越来越被人们重视。早在20世纪四十年代Cawthorne和Cooksey就开始通过系统性康复训练来治疗前庭疾病，发展至今其已成为除药物、手术以外治疗眩晕疾病的又一重要手段。总体来说，前庭康复训练适用于前庭功能失代偿的稳定前庭病变患者，不管他们的病变原因，年龄及症状持续时间和强度如何。尽管已有许多证据证明了前庭康复治疗的有效性，但安全是其重要问题，因此在治疗过程中应时刻监测患者的安全状况。相信随着研究的深入，会有更多安全系数高、治疗效果好的方法或仪器的产生。总之在目前，前庭康复治疗是一种有效的，无不良反应的治疗前庭功能减退的有力手段。 |
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