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唐佩福教授的《粗隆间骨折的髓内固定手术技巧》 是不是还记忆犹新？ 唐教授集中介绍了很多髓内固定的相关干货， 提高了我们对粗隆间骨折髓内治疗的认知。 今天，纪方教授将从更多的角度， 带领我们扒一扒粗隆间骨折的那些 陷阱、细节与争议。 九天，九个热点！ 有请纪方教授： 大家好！ 我是来自上海长海医院的纪方医生。 各位同道，今天我跟大家一起讨论的话题是：有关于股骨转子间骨折，临床一些热点问题的探讨。
包括一些生物力学的特点，包括转子间骨折的分类。怎么区分是稳定型的，还是不稳定型的？ 对于稳定型和不稳定型，我们选择假体或者内植物，有哪些方面的争议？ 另外临床常见的一些问题，包括CT在股骨粗隆间，或者是转子间骨折的诊断的价值。 髓内钉既然有力学优势，那我们怎么来把它做的更好？讨论一些具体的细节问题。 最后跟大家一起探讨一下，一些特殊类型的转子间骨折处理。
第一个话题我们谈一谈，这是一个老生常谈的话题了。那么，一直存在着争议： 对于一个股骨转子间的骨折，或者是老百姓讲的叫粗隆间骨折，我们到底是选用髓内固定？还是髓外固定？
我们股骨近端它的生物力学，有些特殊性。它随着内侧的是个压应力，外侧承受是个张应力。
下边这个动态的图，就很好的可以演示。
在负重的时候股骨近端承受的力，内侧是一个屈曲的一个压应力，而外侧显然就是一个张应力。
在这种情况下，骨折的分类，就标志着骨折的稳定性到底是如何？ 那我们现在临床应用或者应用最多的是Evans或者说改良Evans分类。 他把这个分类分成六型，从简单到复杂，最后一型是逆粗隆的骨折。
AO分类也跟它有类似之处。当然AO分类更加详尽，每种类型又分了三种亚型，也是从简单到复杂，最后一类也是逆粗隆的骨折。 而且AO的分类把逆粗隆的骨折又分成三种类型，根据骨折线的走向。
笼统的讲，股骨转子间的骨折，我们可以把它分为稳定型的和不稳型的骨折。 稳定型的骨折就是移位不是很明显，或者是根本就没有移位；不稳定型的骨折有移位，而且大小粗隆可能都会累及，或者是逆粗隆的骨折，全都归类为不稳定型的骨折。
从整个生物力学，或者股骨转子间内植物承载应力的方向来分析，我们觉得髓内固定和髓外固定，它的生物力学是有明显的不同的。
从这个图就能清楚的看到，一个髓内固定，它的力矩是缩短的；髓外固定它是个偏心的固定。 实际上髓内固定它的优势，不只在于它的力臂缩短，髓内固定是中心位的固定，它很好的可以平衡，或者分散股骨近端所用的应力，所以它的生物力学优势非常非常明显。
对于稳定型的，我们觉得髓外固定依然是金标准。常用的内固定的类型，就是DHS。
偶尔可以选用DCS，
但对于不稳定型的转子间的骨折，髓外固定它的失败率会明显的增高，它的表现就不那么完美。
而对于逆粗隆的，也就是Evans分型最后一种类型。它DHS被视为禁忌。 因为它设计最初的核心的动力理念是滑动，它这种滑动的方向，跟逆粗隆骨折线的方向是平行的。所以一旦骨折受力以后，它所有的应力全部滑动，集中在外侧钢板上，所以钢板特别容易断裂。 它自己本身核心设计这种加压的理念，就转变成它的劣势，所以逆粗隆骨折是不适合用DHS来固定的。
总体来讲，现在业内基本也达成共识，绝大多数的学者都认为稳定型的可以用髓外固定，可以选用DHS。可以用DCS，DHS应该唱主角。不稳定型的骨折，应该选用髓内固定为佳。
甚至有些极端的作者认为，你永远都不要使用钢板，永远都不要用髓外固定，粗隆部的骨折你总是要用髓内钉。
那么09年的一篇大样本多中心的研究也告诉我们，提高股骨转子间骨折的疗效的十个技巧。 其中第一条，就是合理选择内固定。 怎么合理选择？稳定型的可以用DHS，不稳定型的应该髓内首选，逆粗隆的骨折禁用DHS。这是它给我们提供的一个依据。 髓内固定随着大家技术的开展，应用也逐渐的增高，也逐渐取得了更好的疗效。 好啦，第一个热点就学完啦！ 别急，第二个明天继续。
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