|
文章来源：中华内分泌代谢杂志, 2017,33(04): 291-295 作者：庞萍 宋烨琼 贾晓蒙 金楠 臧丽 杨国庆 谷伟军 杜锦 王先令 郭清华 杨丽娟 吕朝晖 巴建明 窦京涛 母义明 摘要 目的 探讨解放军总医院 20 年间甲状腺癌的临床和病理特点变化趋势。 方法 回顾性分析 1994 年 1 月至 2013 年 12 月于本院手术治疗并有明确病理结果的 7 886 例甲状腺结节患者临床资料，观察不同年份甲状腺良恶性结节病因构成比变化及 3 399 例甲状腺癌患者的临床和病理特点。 结果 (1)20 年间，甲状腺癌尤其乳头状癌检出率呈逐年上升趋势，甲状腺良性结节及其他少见类型甲状腺癌逐年下降 (P<0.01)； (2) 甲状腺癌患者平均年龄 (44.30±11.72) 岁，高发年龄为 30～59 岁，不同性别甲状腺癌患者均呈逐年增加趋势，尤以女性增幅明显 (P<0.05)； (3) 在 3 399 例甲状腺癌中，56.20%(1 910/3 399) 进行甲状腺次全切除术，20.74%(705/3 399) 进行甲状腺全切/近全切除术，全切/近全切除术比例呈增长趋势 (P<0.01)；48.87%(1 661/3 399) 患者术前行超声引导下甲状腺结节穿刺活检术，穿刺活检率自 2004 年始逐年增加 (P<0.01)； (4) 术后病理显示，直径 ≤ 2.0 cm 尤以 ≤ 1.0 cm 的甲状腺癌患者比例逐年增加 (P<0.01)；83.96%(2 854/3 399) 患者为 TNM Ⅰ～Ⅱ期，自 2006 年始，TNM Ⅲ～Ⅳ期患者所占比例呈下降趋势 (P<0.01)。 结论 解放军总医院 20 年间甲状腺癌尤其微小乳头状癌检出率呈逐年上升趋势，进行术前超声引导下结节穿刺活检术及全切/近全切除术的患者增加。 近年来，甲状腺癌发病率在全球均呈增长趋势。美国国家癌症研究所数据显示，1975 年至 2009 年，美国甲状腺癌的发病率由 4.9/10 万上升至 14.3/10 万。韩国肿瘤监测结果显示，1999～2009 年期间，韩国女性甲状腺癌年平均增长率为 25.1%，男性 24.8%。我国甲状腺癌发病趋势与世界水平相当。 据全国 145 个肿瘤登记处资料显示，2010 年我国甲状腺癌新发病例约 54175 例，发病率为 4.12/10 万，占全部恶性肿瘤发病例数的 1.75%，其中乳头状癌占 86.0%。 同时有文献报道，甲状腺癌发病率的增长主要归因于乳头状癌，我国目前尚缺乏有关甲状腺癌临床特点及病因构成比分析的大样本报道。 本研究通过回顾性分析 1994～2013 年解放军总医院进行手术治疗的甲状腺结节患者临床资料，探讨本院诊治的甲状腺癌临床及病理特点变化趋势，以期为深入研究甲状腺癌提供背景资料。 对象和方法 一、对象 收集 1994 年 1 月至 2013 年 12 月于解放军总医院行手术治疗的甲状腺结节患者资料。纳入标准： (1) 所有甲状腺结节 (包括良、恶性) 患者均进行手术治疗； (2) 术前经体格检查或甲状腺超声、CT 等影像学资料证实结节真实存在； (3) 术后有完整病理组织学诊断。排除标准：既往曾行甲状腺手术者。共统计 7886 例患者临床资料，其中良性结节 4487 例，恶性结节 3399 例。 二、统计学处理 采用 Epidata 建立数据库，通过 SPSS 17.0 进行统计分析，定量资料以±s 形式表示，单因素连续资料分析采用 t 检验；定性资料用率表示，采用χ2 检验进行分析，P<0.05 为差异有统计学意义。 结果 一、一般资料 1994 年 1 月至 2013 年 12 月于解放军总医院行手术治疗的甲状腺结节患者共 7931 例，符合本研究纳入标准的患者 7886 例，男性 2306 例，女性 5580 例，平均年龄为 (47.30±12.23) 岁。 其中，甲状腺癌 3399 例，男女之比为 1∶2.54；甲状腺癌患者年龄 7～84 岁，平均年龄 (44.41±11.72) 岁。不同性别甲状腺癌患者年龄分布无统计学差异 (χ2＝8.865，P>0.05)，均以 40～49 岁组发生甲状腺癌的比例最高，其次为 30～39 岁和 50～59 岁组，<30 岁和>60 岁者分别仅占 10.40% 和 9.70%(表 1)。  二、甲状腺结节病因构成比变化趋势 本研究 7886 例患者中，良性结节 4487 例，恶性结节 3399 例。总体而言，进行手术治疗的甲状腺结节患者逐年增长，不同年份良恶性结节的构成比差异有统计学意义 (χ2＝1102.41，P<0.01)，良性结节由 1994 年的 84.60% 下降至 2013 年的 32.20%，恶性结节由 1994 年的 15.40% 上升至 2013 年的 67.80%，其中主要以甲状腺乳头状癌增加为主，占 95.10%(3234/3399)，而滤泡癌及其他罕见类型甲状腺癌逐年下降，仅 4.90%(165/3399，图 1)。  图 1 1994～2013 年甲状腺结节病理构成比变化趋势 Fig 1 Changing trend in the pathogenic constituent of thyroid nodule from 1994 to 2013 三、甲状腺癌的临床和病理特点变化趋势 1. 不同性别甲状腺癌构成比变化： 不同性别甲状腺癌患者均呈逐年增加趋势，尤以女性增幅明显，其中，2013 年甲状腺癌男女之比为 1∶3.07，不同年份不同性别甲状腺癌百分比不同 (χ2＝32.96，P<0.05，图 2)。  图 2 不同性别甲状腺结节病理构成比变化趋势 Fig 2 Changing trend in the pathogenic constituent of thyroid nodule among different genders 2. 甲状腺癌手术方式的变迁： 3399 例甲状腺癌患者中，56.20%(1910/3399) 进行甲状腺次全切除术 (病侧甲状腺、峡部全切＋健侧甲状腺大部分切除)，20.74%(705/3399) 进行甲状腺全切/近全切除术，12.00%(408/3399) 为甲状腺腺叶＋峡部切除术，11.06%(376/3399) 行其他术式 (包括单侧甲状腺切除术、甲状腺肿物切除术等)。不同年份甲状腺癌的手术方式有差异 (χ2＝424.936，P<0.01)，自 2010 年始，甲状腺次全切除术比例下降，甲状腺全切/近全切除术比例增加 (图 3)。  图 3 甲状腺癌手术方式变化趋势 Fig 3 Changing trend in the choice of surgical operation for patients with thyroid cancer 3. 甲状腺癌直径的变化： 3399 例甲状腺癌患者肿瘤平均直径为 (1.36±1.16)cm(0.10～10.00 cm)。以直径 2 cm 为切点进行比较分析，其中，直径 ≤ 2.0 cm 的甲状腺癌患者比例逐年增加，尤以 ≤ 1.0 cm 的患者增长明显，>2 cm 组比例下降，2 组间差异有显著统计学意义 (χ2＝290.709，P<0.01，图 4)。  图 4 不同直径甲状腺癌构成比变化趋势 Fig 4 Changing trend in the constituent of thyroid cancer by size 4. 甲状腺结节穿刺活检比例及术后病理 TNM 分期分布趋势： 3399 例甲状腺癌患者中，48.87%(1 661/3399) 术前行超声引导下甲状腺结节穿刺活检，其中 1994～2003 年仅 3 例患者进行穿刺活检，自 2004 年起，术前接受超声引导下结节穿刺活检比例逐年增加，至 2012 年达高峰 (72.94%, χ2＝599.843, P<0.01)。根据 TNM 分期进行分组，其中 83.96% 患者为Ⅰ～Ⅱ期 (2 854/3399)，自 2006 年始，Ⅰ～Ⅱ期患者逐年增加，Ⅲ～Ⅳ期患者所占比例呈下降趋势 (χ2＝112.131，P<0.01，图 5)。  图 5 不同年份甲状腺结节穿刺活检术比例及术后病理 TNM 分期 Fig 5 Changing trend in the proportion of ultrasound-guided aspiration biopsy and TNM stage in different time periods 讨论 近年来，全球甲状腺癌发病率均呈快速增长趋势，绝大多数研究均显示，甲状腺癌发病率的增长主要归因于乳头状癌。 一项针对北京市城区居民进行的调查显示，乳头状癌占甲状腺癌的比例由 1995 年的 51.55% 上升至 2010 年的 87.63%。天津市 1981～2006 年的肿瘤登记数据表明，26 年间乳头状癌的发病率增加了 5.7 倍。本研究结果显示，本院甲状腺癌尤其乳头状癌检出率呈逐年上升趋势，乳头状癌占 95.10%，与国内外报道结果一致。 甲状腺癌尤其乳头状癌发病率增加的原因目前尚未明确。许多学者认为检查设备发展和诊断技术提高是重要影响因素。本研究结果显示，不同性别甲状腺癌患者均呈逐年增加趋势，尤以微小乳头状癌检出率增幅明显；近 10 年进行术前超声引导下穿刺活检术比例显著增加，而肿瘤 TNM Ⅲ～Ⅳ期患者的百分比减少。这些变化趋势与人们体检意识增强、高频超声检查设备发展、超声人员诊断技术提高及超声引导下甲状腺结节穿刺活检术的广泛应用等因素密切相关。 然而，Chen 等指出，甲状腺癌发病率的增加除主要归因于乳头状癌的构成比改变和微小癌发生率的增加之外，其他病理类型及包括所有直径甚至>4 cm 的恶性结节发病率也同样逐年增长，而且通过计算年度百分比变化 (The annual percentage change，APC) 后发现，甲状腺癌的发病率依然呈增长趋势，因此认为甲状腺癌发病率升高的原因不能单纯地归因于诊断技术的提高，尚应考虑环境、饮食、遗传等暴露因素。滕晓春等针对 3 个不同碘摄入量地区人群进行的一项 5 年前瞻性流行病学研究结果显示，尿碘中位数持续为 600 μg/L 的高碘地区甲状腺癌高发，认为在碘过量地区补碘可能在甲状腺癌发病率增加中起到一定的促进作用。总之，甲状腺癌的确切致病因素仍不甚清楚，尚需进一步探索。 甲状腺癌女性多见。国际癌症研究机构 (IARC) 报道显示，2012 年全球女性甲状腺癌发病率为 6.1/10 万，男性为 1.9/10 万。本研究 3399 例甲状腺癌患者中，也以女性高发。 造成这一性别差异考虑为多因素综合作用的结果。其中，雌激素可能是主要的影响因素。有动物实验表明，雌激素可以诱发甲状腺肿瘤发生。亦有报道显示，初潮早或绝经晚均会增加分化型甲状腺癌 (Differentiated thyroid cancer，DTC) 的发病，孕育子女数 ≤ 2 个会增加 DTC 的发生，提示雌激素长期作用对女性 DTC 的发生有促进作用，孕激素可能对 DTC 有保护性作用。此外，有报道表明甲状腺自身免疫性疾病与甲状腺癌的发生有一定的关联性。闫慧娴等报道显示，女性甲状腺乳头状癌伴发桥本甲状腺炎的比例更高，提示甲状腺自身抗体阳性可能是女性甲状腺癌的独立危险因素。 手术完整切除原发肿瘤病灶是甲状腺癌的首选治疗方案，与预后密切相关，但国内外对甲状腺切除的范围仍存在争议。 美国甲状腺学会指南推荐对结节直径>1 cm 的患者考虑进行甲状腺全/近全切除术；我国指南 [推荐，分化型甲状腺癌术式包括甲状腺全/近全切除术和甲状腺腺叶＋峡部切除术，建议对原发病灶>4 cm、双侧癌灶或合并甲状腺癌危险因素、出现转移的患者进行甲状腺全切除/近全切除术，提示术式的选择应根据肿瘤的分期与复发/死亡危险度综合制定。 本研究结果显示，20 年间，甲状腺癌术式以甲状腺次全切除术为主 (占 56.20%)，近 6 年接受甲状腺全切/近全切除术患者比例逐渐增加，考虑可能与国内外指南推广有关。但结果同时显示，仅 20.74% 进行甲状腺全切/近全切除术，与李孟春等报道相一致。究其原因，可能与国内目前尚缺乏大宗的甲状腺癌不同手术方式选择的预后随访报道有关。由于甲状腺全切/近全切除术是术后 131I 治疗的基础，也提示临床医师对甲状腺癌术后 131I 治疗的重要性认识不足。 综上，本研究回顾性分析 1994 - 2013 年解放军总医院甲状腺结节手术患者临床资料，结果提示 20 年间甲状腺癌检出率逐年增长，以女性高发，甲状腺微小乳头状癌权重明显增加，进行术前超声引导下结节穿刺活检术及全切/近全切除术的患者增加，晚期甲状腺癌患者比例减少。 由于本研究为单中心横断面回顾性研究，无法计算发病率，结论的代表性受到一定影响。需进一步开展多中心、前瞻性研究探索甲状腺癌发病率增长的真实原因，提高对甲状腺癌的认识。 |
|
|
