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2017年8月16日，第三版ESO-ESMO年轻女性乳腺癌国际共识指南(BCY3)发布，指南中的年轻女性定义为≤40岁。(注：ESO为欧洲肿瘤学校；ESMO为欧洲肿瘤内科学会) 推荐要点主要分为三大部分：①BCY1（第一版共识）和BCY2（第二版共识）中的原有推荐；② BCY2相对BCY1的更新；③ BCY3更新的内容。以上共包括75个推荐要点。 BCY1和BCY2中的原有推荐（更新较小或未更新）一、一般推荐 1. 年轻女性乳腺癌治疗中，不论是早期还是晚期乳腺癌，很多特异性问题都缺乏明确成熟的标准。因此，精心设计、独立、前瞻性随机试验应成为全球的研究重点。 2. 对所有年轻乳腺癌患者（早期或晚期）的诊治，在做出治疗决策前，应进行多学科讨论。 3. 导医人员/导医工具对于优化患者诊疗有很大的帮助。理想情况下，导医人员应该是乳腺科护士，而且有较强的沟通能力，在解决复杂问题上有充足的经验。 4. 鉴于年轻患者有特别需要注意的问题，推荐以下内容作为个体化治疗的一部分：个性化心理支持、遗传倾向咨询、生育、性健康、社会经济影响等。 5. 年轻本身不应成为比其他年龄组处方更积极治疗方案的理由。影响治疗方案的因素应该包括但不限于肿瘤的生物学特征（ER/PR，HER2，增殖标志物如Ki-67，组织学分级），肿瘤分期，遗传状态（如果有的话），共患病，患者意愿等。 二、筛查、诊断和随访 6. 对于平均风险水平的健康年轻女性，任何影像学常规筛查用于早期乳腺癌检测都未发现明确的作用(IA)。然而，当存在遗传性癌症综合征（已知的癌症易感基因发生突变），有明显家族史，或者有胸部辐射史时，或许可以考虑筛查性乳腺MRI。 7. 年轻女性的诊断、影像学检查和分期等流程应与老年女性一致。年轻女性的超声和乳腺MRI可能需要给予额外的考虑，尤其是当患者乳腺组织非常致密，或者考虑有遗传倾向，或者存在其他高风险时（例如，儿童期进行过恶性肿瘤放疗）。 三、遗传咨询与检测 8. 每位年轻乳腺癌患者在开始治疗前最好先给予遗传咨询。具体方式可基于国情遵循国家或国际指南。对于那些在诊断时还未准备好考虑遗传问题的女性，在随访时也应该再次提供遗传咨询，主要针对该患者其他原发肿瘤的监测和如何降低风险问题，以及亲属的风险问题。 9. 基因检测应该在遗传咨询后进行，由咨询员（或其他受过培训的医疗专业人士）对结果的意义进行解释。需要让患者意识到存在某个易感突变可能会对管理、随访、治疗决策、以及家庭成员的影响。检测的基因为BRCA1和BRCA2（如果遗传学家认为有必要，也可以检测其他基因）。 四、早期乳腺癌的局部治疗 10. 年轻女性早期乳腺癌的手术治疗——在适合个体患者的情况下——通常与老年患者无区别。只要合适，保乳手术应作为首要选择，因为其与乳房切除术具有相同的总生存期。 11. 对于接受保乳手术的患者，当乳腺手术团队估计术后会出现明显不对称时，都应与患者讨论肿瘤-整形修复技术，以最大限度地提高美容相关的结果，优化患者形象。乳房切除术后立即乳房重建与术后不重建具有相同的生存率，应提供给炎性乳腺癌外的所有患者。 12. 没有证据表明年轻患者接受前哨淋巴结活检(SLNB)会增加假阴性率或结局更差，因此SLNB的指征与老年患者一样。 13. 诊断为浸润性疾病或浸润前病变的年轻患者，如果不是高风险突变携带者，没有证据表明进行降低风险的双侧乳房切除术可改善OS。 14. 对于所有手术决定，尤其是为了降低风险的乳房切除术，必须基于现有数据给予患者合适的、全面的和无偏见的信息，并给予足够的时间来做决定。一旦患者做出知情决定，就应该给予尊重。鉴于做出这些困难决定后患者有很大可能的高度焦虑和长期后遗症，应该给予额外的心理社会支持。 15. 辅助放疗的指征与老年患者相同。保乳手术后，推荐胸部放疗+补量照射。应该告知年轻患者：保乳手术后不做放疗会存在局部复发的高风险，放疗对于降低局部复发和改善OS有益。也应同时告知潜在的长期毒性信息。部分乳房照射(PBI)在年轻患者中尚未得到充分研究，不应在此年龄组中进行。 16. 辅助放疗的指征不受BRCA状态的影响。 五、辅助全身治疗 17. 在开始全身治疗（化疗或内分泌治疗）前，所有女性都应该告知治疗相关闭经和过早绝经的风险、相关症状和结局，可转诊至专门的生育咨询，同时要告知可用的和已批准的改良疗法。 18. 新辅助内分泌治疗不应在临床试验外提供给年轻女性。 19. 所有HR阳性患者应该接受辅助内分泌治疗。单独他莫昔芬5年治疗适用于低风险患者。成为绝经后的女性患者，应该考虑5年他莫昔芬后换为芳香化酶抑制剂(AI)。高危患者在可耐受的情况下，应该考虑10年他莫昔芬治疗。化疗后依然处于绝经前的较高风险的女性，可在他莫昔芬基础上添加GnRH激动剂（或卵巢去势）。 20. 绝经前女性不应使用AI单药。如果耐受的话，高危患者可考虑一种AI加一种GnRH激动剂(卵巢去势)。 21. I期或II期乳腺癌的年轻女性，无法使用他莫昔芬(由于存在禁忌症或严重副作用)，或许考虑接受GnRH激动剂单药，卵巢切除或芳香化酶抑制剂+GnRH激动剂。单用GnRH激动剂的最佳持续时间目前仍未知。基于复发风险、毒性和患者意愿来进行选择。 22. 如果该年龄组患者使用GnRH激动剂，为了优化卵巢抑制，应该是一月一次为基础（非3月一次为基础）。如果担心卵巢功能未被抑制，应该检查雌二醇水平，尤其是出现了突破性出血和/或患者正在服用一种AI。如果做检测，最好是在同一实验室进行分析。如果没有充分抑制卵巢功能，应讨论替代策略（卵巢切除或继续使用他莫昔芬单药）。 23. HR阳性的低危年轻患者(诊断时>35岁)，单独内分泌治疗会有良好的结局：添加辅助化疗不应该是标准，但是可以个体化讨论。 24. 浸润性乳腺癌的辅助全身治疗的指征和方案选择，和其他年龄段的患者一样，应该取决于疾病严重程度、肿瘤生物学特征（包括但不限于ER/PR，HER2状态，增殖，分级）和患者共患病。 25. 目前看来，早期乳腺癌全身治疗的方案选择不依赖BRCA状态。 26. 从疗效和长期毒性来看，年轻乳腺癌患者的最佳(新)辅助化疗方案还不可知。对于所有I-III期乳腺癌患者来说，优选的方案是标准的蒽环类、烷化剂、紫杉类为基础的方案。 27. 应给予标准的治疗周期（至少4个周期，最多8个周期）。序贯方案的疗效至少等同甚至优于联合方案，而且耐受性更好。年轻本身不应成为处方细胞毒药物联合治疗的指征。 28. 对于HER-2阳性、淋巴结阳性、或淋巴结阴性的高危乳腺癌(肿瘤大小>0.5cm)的女性患者，左室射血分数在正常范围内，无明显心血管危险因素，不论年龄如何，可使用一年辅助曲妥珠单抗治疗联合化疗。 29. 因为年轻患者有较长的潜在预期寿命，应特别注意辅助治疗的潜在长期毒性（例如，继发性癌症，心血管毒性，不可逆地卵巢功能衰竭，体重增加，认知功能，骨骼健康）。 30. 年轻的炎性乳腺癌患者的治疗应与老年患者相同。 六、晚期乳腺癌 31. 对于晚期乳腺癌，单独年龄这个因素不是处方更积极治疗方案的原因，治疗需参考晚期乳腺癌的共识指南，如ESO-ESMO的ABC3，NCCN指南，各国的循证指南。 年轻女性的治疗，应与那些具有相同疾病特征和严重程度的年龄更大女性相同。 32. BCY3小组赞同ESO-ESMO ABC3指南中针对绝经前女性晚期乳腺癌的处理。 33. 预测中枢神经系统(CNS)转移复发的临床和病理特征，通常与提示一般转移扩散的因素有所重叠(即，年轻，ER-和PR-阴性，HER-2过表达，高增殖，以及基因组不稳定)。虽然年轻与CNS转移的风险增加具有相关性，但是年轻患者的治疗，应与那些具有相同疾病特征和严重程度的年龄更大女性相同。 七、BRCA 1/2突变携带者 34. 有BRCA 1/2突变或（其他）强易感性突变的存活者，或许可以考虑降低风险的双侧乳房切除术，尽管还没有明确的证据表明可带来生存获益。做治疗决策时，应权衡利弊。 35. 目前，早期乳腺癌的放疗不受BRCA或其他遗传状态的影响，除了TP53&ATM突变，因为有研究发现有该突变的患者，放疗后出现继发性癌症的风险非常高。对这些患者应个体化讨论放疗。 36. 在治疗BRCA相关晚期乳腺癌时，应考虑铂类药物。 八、支持性治疗和随访 37. 年轻乳腺癌患者面临特有的身体、社会心理和性问题，应该由多学科小组来进行解决，包括乳腺专科医生、外科医生、放疗科医生、乳腺科护士、社会工作者、心理肿瘤学家、妇科医生和生育专家等。 38. 对所有年轻女性都应告知，化疗、内分泌治疗或抗HER-2治疗虽然有导致闭经的可能，但是期间也有可能怀孕。如果患者性生活较多且有可能怀孕，则需告知进行充分的非激素避孕的必要性。 年轻癌症患者不应进行外源性激素避孕，不论是何疾病亚型，应考虑其他避孕措施。 39. 所有想保留生育能力的女性，在开始任何治疗前，都应向相关专家咨询。 40. 若辅助化疗时想同时使用GnRH类似物以保留卵巢功能以及可能的生育能力，需要针对每个患者的情况来具体讨论。 41. 在开始全身治疗（化疗或内分泌治疗）前，所有女性都应该告知治疗相关闭经和过早绝经的风险、相关症状和结局、处理，并告知可用的改良疗法。 42. 过早绝经和/或治疗相关的闭经会增加骨质疏松的风险，应对患者进行告知、监测和相应治疗。 43. 患乳腺癌后怀孕，不应被劝阻，即使患者为HR阳性疾病。要注意的是，目前能获得的数据都是回顾性/观察性的。 44. 对妊娠期乳腺癌患者的治疗，应由多学科团队依据临床指南进行个体化治疗，团队里应包括产科医生和围产期专家，并遵从患者意愿。 45. 强烈建议年轻患者采取以下健康生活方式： 维持BMI≤25； 进行有规律的有氧运动； 不吸烟； 限制每日饮酒量。 BCY2相对BCY1的更新内容一、一般推荐 46. 鉴于年轻患者有特别需要注意的问题，推荐以下内容作为个体化治疗的一部分：个性化心理支持、遗传倾向咨询、生育、性健康、社会经济影响等。 应制定和推进患者支持小组。 应以一种清晰、文化适宜的方式来与患者进行公开讨论和共同决策，鼓励患者积极参与到癌症治疗中来。 二、遗传咨询和检测 47. 要检测的基因取决于个人和家族史。 尽管BRCA 1/2是最常见的突变基因，但如果遗传学家/遗传咨询师确实认为有必要，可能也要考虑其他中到高度外显性的基因。 强烈鼓励发展有质控的遗传咨询服务。 三、筛查、诊断和随访 48. 对于BRAC 1/2突变携带者，基于家族史或有其他易感基因突变（如p53，PALB2，CHEK2，ATM）的高危患者，以及有治疗性辐射史导致风险增加的患者，推荐每年使用MRI和乳房X线摄影进行监测，伴或不伴超声。 49. 对于BRCA 1/2突变和其他癌症易感基因(如RAD51C, p53, BRIP1)携带者，如果未进行输卵管卵巢切除术，推荐每6个月进行一次妇科检查，从30岁开始，或者比家族里最早诊断为妇科恶性肿瘤的患者诊断时的年龄早5年，以较早者为准。 四、早期乳腺癌局部治疗 50. 大分割放疗的指征和放疗计划，原则上与其他年龄组一样。还需要长期毒性的数据。 51. 淋巴结照射的指征和范围与其他年龄组一样。 52. 辅助放疗的指征与老年患者一样。支持年轻女性乳房切除术后放疗有益处的数据更强。 五、辅助全身治疗 53. 现有数据表明，合适的情况下，在一些高度挑选的患者中讨论是否省略辅助化疗是合适的：患者非常年轻(诊断时≤35岁)，为低风险的ER+疾病，且临床和病理特征较好，包括低基因表达。 六、有高外显性基因突变的患者 54. 对于有BRCA 1/2突变的乳腺癌幸存者和无症状携带者，从35岁开始应该讨论降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO)，前提是该女性已经完成了生育计划。BRCA 1突变携带者，推荐RRSO的年龄在35-40岁；BRCA 2突变携带者，则在40岁左右。要一直尊重患者意愿并考虑家族史。 对于其他突变，RRSO的指征和时机需要遵照现有指南。 七、晚期乳腺癌 55. BCY小组赞同ABC3指南中的声明：对于三阴性乳腺癌（不管BRCA状态如何），既往在(新)辅助治疗和/或转移疾病治疗中采用了蒽环类药物(伴或不伴紫杉类)，卡铂相比多西他赛，疗效相当，前者的毒性情况更有利，因此是一项重要的治疗方案。 还需要更多精心设计的前瞻性随机试验来评估铂类药物在BRCA 1/2突变晚期乳腺癌中的作用。 BCY3的更新声明一、一般推荐 56. 对于年轻患者，应开发具有创新性的和结构化的沟通以及支持工具（例如在线项目，网络为基础的干预），进行科学验证，并使用不同语言进行传播。这将会帮助年轻患者克服获得支持的障碍，例如照看孩子和家庭，工作安排和距离问题。 57. 需要对年龄特异性的肿瘤特征进行系统性研究。特别是，多基因表达情况以及突变状态的预后和预测影响，从而为个体化治疗打开大门。 二、遗传咨询和检测 58. 当怀疑存在遗传性癌症综合征时，还未确认是否存在BRCA 1/2突变，或许应考虑进行多基因组检测。操作应遵从高质量的国家/国际指南。由于市场上多基因面板包括不同的基因面板，对特定面板和有质控的实验室的选择至关重要。 59. 多基因面板确认的中等风险基因，其临床应用性（包括风险评估，筛查和预防推荐）还没有确定，需要在咨询之前和之后都和患者详细沟通。 60. 乳腺肿瘤的体细胞BRCA 1/2突变的治疗意义，在成为常规临床实践之前，还需要在研究中进一步探讨。 61. 突变携带者和高危患者的多学科管理最好能在专门针对高危患者的诊所/医院中进行。 三、筛查、诊断和随访 62. 断层融合技术在年轻患者中的应用还没有专门的数据。其应用和指征与其他年龄组相同。 63. 应针对年轻女性专门研究患病风险的早期检测和监测工具。 四、新辅助/辅助全身治疗 64. 接受卵巢抑制的年轻女性，或许可以考虑使用辅助双膦酸盐治疗，不过，针对年轻女性的数据有限，对未来后代的影响也尚未可知。 65. 年轻HR+早期乳腺癌患者，当考虑是否进行辅助化疗时，或许应考虑一系列因素，包括患者和肿瘤特征，基因检测(当可获得时)。这个问题还需要进一步研究。 市场上现有的基因检测尚未在年轻女性中广泛研究。这些基因在年轻HR+乳腺癌患者中预测化疗相比内分泌单独治疗获益的作用，相关数据还很少。 66. 在肿瘤较小、淋巴结阴性、HER2+的高度选择的乳腺癌患者中，可以讨论进行12周的每周紫杉醇+曲妥珠单抗(不伴蒽环类药物)的方案，和其他年龄组一样。 67. 对于HER2+乳腺癌患者，新辅助/辅助治疗中加入帕妥珠单抗应符合目前的标准，与老年患者一样。 68. 对于三阴性乳腺癌(TNBC)或BRCA相关肿瘤的患者，当有新辅助化疗的指征时，或许可以考虑加入铂类药物，因为其可以增加pCR率。pCR的增加对长期结局的影响还没有定论。 铂类衍生物对生育力可能有额外影响，且会增加毒性，从而可能会减少全身治疗的标准周期和剂量，这个需要明确传达给患者。 69. 标准新辅助方案后未达到pCR的TNBC患者，不推荐常规加入辅助化疗（如卡培他滨或CM方案节拍化疗）；但是，和老年患者一样，在高度选择的患者中或许也可以考虑。 70. 铂类衍生物用于辅助治疗还没有数据，因此不能推荐。 五、新辅助治疗后的局部治疗 71. 新辅助化疗后的最佳局部治疗方案仍有争议。在做治疗决策时不应受年龄的影响。 72. 在个体化治疗决策时同时应考虑突变状态。鉴于潜在的长期后遗症和影响，应给予充足的时间来讨论不同的方案，并给予充分的心理支持。 六、晚期乳腺癌 73. 很多HR+晚期乳腺癌的临床试验没有纳入绝经前女性。尽管如此，我们推荐，充分卵巢抑制或去势的年轻ER+晚期乳腺癌患者，之后的治疗与绝经后女性一样，使用内分泌药物和靶向治疗，例如芳香化酶抑制剂或氟维司群联合一种CDK4/6抑制剂或者依西美坦联合依维莫司。 未来探索新的内分泌/内分泌生物学策略的临床试验，应该设计为同时可纳入绝经前和绝经后女性。 74. 有BRCA突变的晚期乳腺癌患者，在前几线治疗中或许可以考虑奥拉帕尼单药疗法。 七、支持性治疗和随访 75. 年轻乳腺癌患者发生心理社会应激的风险较高。应定期评估患者的痛苦和心理社会需求。 应提供给患者心理社会支持，并将其整合到常规癌症治疗和随访中。 患者伴侣和家庭成员应尽早参与进来，如果有需要，应及时提出夫妻为基础的心理社会干预措施。 指南来源：Breast. 2017;35:203-217. |
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