于永超 世界权威医学杂志《柳叶刀》及其子刊《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上周在线发表了三篇PURE（前瞻性城市乡村流行病学研究）的最新结果。研究公布了一些乍一看“挑战现有健康饮食建议”的新发现。比如，更高的脂肪摄入(包括饱和脂肪)，与死亡风险降低相关；更高的饱和脂肪摄入，与更低的卒中发生风险相关；总脂肪、饱和脂肪以及不饱和脂肪摄入，与心肌梗死或心血管死亡率的关联不显著；高碳水化合物摄入与死亡率风险增加相关。 当然，其实也有符合现有健康饮食观念的发现。比如，更多的水果、蔬菜和豆类摄入，与死亡率降低相关，且摄入量为每天375克至500克有最大获益，再多就不会有额外获益；总蛋白摄入与总死亡率和非心血管疾病死亡率的风险负相关。 可以看出，这项研究主要探索的是：碳水化合物、蛋白质和脂肪这三大营养素的供能比例（吃得相对多少）与健康的关系。 大多数人都觉得这项研究里的科研术语晦涩难懂，所以就有了一些微信公众号，用大白话给“翻译”了一下，于是就变成了：1、吃米面等主食（碳水化合物的主要来源），可能让你死得更早；2、多吃好的脂肪，吃油，可能让你活得更长；3、吃肥肉、椰子油等富含饱和脂肪的食物，降低中风风险；4、吃油和心脏病没有关系，吃多少油都不会提高心脏病的风险；5、我们信任的膳食指南，可能让我们越吃越不健康。 这些文章传播广泛，像《多吃主食死得快？柳叶刀的最新研究，打了多少医生、营养师的脸》这一篇，阅读量很快就达到了10万+。 不过，看完这些文章后，很多人迷茫了，“一直提倡的减油减盐减糖饮食，难道真被打脸了？”“真的要去多吃肥肉和油脂，少吃甚至不吃主食？”“膳食指南刚修订一年多，就要改了？”还有一些无肉不欢的人仿佛找到了真经，“这下可以开心地加个炸鸡腿啦！” 具有戏剧性的是，就在本周三9月6日，已有文章的作者发新文称，此前所写的某些内容不是特别严谨，导致很多人误解，郑重道歉。 真相到底是什么？“高碳”好还是“低碳”好？实际上，在《柳叶刀》上发布的研究结果恰恰证明了我国居民膳食指南的正确性，容我们慢慢讲解。 焦点1 这项研究结论的说服力大吗？ 这项研究名叫“前瞻性城市乡村流行病学研究”，英文缩写为PURE，是一项大型流行病学调查研究。其中，纳入了五大洲18个国家35岁至70岁之间135335人的膳食调查数据，跟踪时间平均是7.4年，包括来自中国的42152人，接近总调查人数的三分之一。 就研究的参数来看，样本人数多、随访时间长、覆盖范围广，并且是前瞻性的，足以说明这是一项证据等级很高的研究。不然，世界权威医学杂志《柳叶刀》也不会轻易发表相关文章。 该研究的调查方法采用的是食物频率法，混杂因素较多，如样本选择和被调查者经济水平、健康意识等影响因素。需要重点解释的是，相关性不代表因果关系，越是前沿的研究，越应保持谨慎态度。正如一些评论人所述，目前的发现为今后进一步研究指出了一些方向，比如，碳水化合物中加工和非加工碳水化合物是否对人体健康有不同影响等。 焦点2 适合大多数中国人？ 如果因为研究对象有将近三分之一是中国人，就认为该研究结论适用于中国，恐怕为时过早。 首先，在所有被调查的13万余人中，有81%的人是小学和中学文化程度，82%的人从事中等体力劳动和重体力劳动。而来自中国的4万多名被调查者中有42.2%为重体力劳动者，只有14.4%受过中学以上水平的教育。显然，这项研究是以低收入非轻体力劳动者为主要研究对象。 其次，这项研究的全部被调查者的平均碳水化合物、脂肪和蛋白质供能比，分别是61.2%、23.5%和15.2%。而其中中国被调查者的这三大营养素供能比分别是67.0%、17.7%和15.3%。 那中国较为客观、全面的调查数据是什么样的？根据最新2015年出版的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国居民2012年平均膳食碳水化合物、脂肪和蛋白质的供能比，分别是55.0%、32.9%和12.1%。该报告一般十年更新一次，按过去30年的变化趋势估计，目前相关数据已接近发达国家水平。 可见，现在中国人碳水化合物、脂肪和蛋白质三大营养素供能比的数据，与PURE中对中国人的调查数据（67.0%、17.7%和15.3%）相比，差距很大。虽然整个研究的被调查者包括4万多中国人，但不具有全国代表性，所以不适合简单套用。 因此，虽然PURE从设计来看证据级别没问题，但中国的调查样本选择存在片面性。由此所产生的碳水化合物、脂肪供能比例，以及对应的“颠覆式”发现，可能仅适用于低收入水平、饮食以粮食为主、营养不良、中高体力活动等人群。 我们认为，现行中国居民膳食指南基于更具代表性的调查和高质量研究数据，根据人群的年龄、体力活动强度等不同给出了对应的能量范围，以及食物种类和数量选择建议，比PURE目前的结论更具有本土适应性。 焦点3 脂肪吃得越多越好？ 需要强调的是，脂肪绝对不是吃得越多越好。 PURE把脂肪供能比按从低到高分为5个组，并称脂肪供能比最低（10.6%）的组多种死亡率和脑卒中的风险最高，脂肪供能比在35.3%时死亡风险最低。而目前我国居民平均膳食脂肪供能比已达32.9%，其中城市居民已高达36.1%，与该研究结果中的脂肪供能比35.3%非常接近。 目前尚无证据表明，脂肪供能比不断升高还能有什么额外的健康收益，所以不必过度臆测，拿自己身体当试验品，防止增加不必要的健康风险。 至于研究中得出的脂肪供能比最低组死亡率最高的结论，很可能是营养不良导致的，这或许跟被调查者的经济水平、体力活动强度和健康意识有关。要知道按照10.6%的脂肪供能比，不仅要告别烹调油，连鱼肉蛋奶和坚果都不能经常吃，导致食物多样化水平下降，很容易缺乏蛋白质、多种维生素和多种微量元素，由此带来的营养不良也可能增加死亡率。 所谓10.6%的脂肪供能比，究竟是什么概念呢？按1800千卡（根据中国居民膳食营养素参考摄入量标准，轻体力劳动成年女性每日需要能量）计算，只相当于21.2克脂肪。 举个例子，食用1两猪里脊，摄入4.0克脂肪；2两豆腐，摄入4.8克脂肪；1个鸡蛋，摄入4.8克脂肪；1杯牛奶，摄入7.8克脂肪。这些加起来就是21.4克脂肪了，还不算用到的烹调油。所以，10.6%的脂肪供能比根本不符合我国居民脂肪摄入量，所谓的低脂肪组死亡率最高，仅作了解即可。 反倒是，按2012年调查结果，我国成年人的人均脂肪摄入量是80克，几乎达到了PURE中脂肪摄入水平最高组的水平。换句话说，按此研究结果，我国居民不用再加烹调油，总脂肪摄入量就已经足够了。 事实上，鱼肉蛋奶和坚果都含脂肪，炒菜还需要烹调油，尤其是油炸煎烤的食物，哪里还需要把部分主食再换成烹调油或肥肉来增加脂肪？所以，PURE恰好能说明，我国居民目前的脂肪摄入量，刚好处在该研究新发现的健康范围内。 焦点4 多吃碳水化合物死得早？ PURE中，把碳水化合物按供能比从低到高分成5个组，进行比较后得出了最高组多种死亡率最高的结论。 我们听到的营养学或膳食指南上的“多、少”“高、低”等说法，都是定性的相对比较。具体操作时不仅定性，还要定量，不能只看营养素种类而不看数量。 能否多吃碳水化合物，得看多吃到了什么程度。实际上，PURE中碳水化合物供能比最高、死亡率也最高的那个组，碳水化合物的供能比竟然高达77.2%！ 以轻体力劳动成年女性每日需要能量1800千卡为例，按77.2%的碳水化合物供能比，不计蔬果在内，相当于多少主食呢？相当于近8两生米或面，若做熟后相当于一天吃接近4大碗米饭。日常生活中，有几位轻体力劳动女性能有这个饭量？研究还说，碳水化合物供能比超过60%后死亡率上升。那么，按照60%的碳水化合物供能比计算，相当于6两多生米或面，做熟后一天大约是3大碗米饭，是不是感觉肚子很撑？如果再按照我国居民平均55%的碳水化合物供能比来计算，相当于一天吃近3大碗米饭。实际上，很多活动量少的女士，饭量也比这个小。 前面提到的《中国居民营养与慢性病状况报告》已指出，我国绝大多数人的碳水化合物供能比在60%以下，平均值是55%，城市居民则更低。换句话说，我国大部分居民目前的碳水化合物供能比，按PURE的分组方式来看，根本不算高，反倒处在PURE论文作者推荐的50%至55%的健康范围内，更不会导致所谓的“早死”。再看看我国膳食指南的建议：碳水化合物可接受供能范围在50%至65%。按该研究分析采用的分组，这个范围内也没有死亡率升高的风险。 营养学的核心理念是“均衡、适量”，任何营养素都不是绝对的好与不好，但需要兼顾种类和摄入量。比如，碳水化合物类应限制精制糖和精细谷物，脂肪类应避免反式脂肪酸。科学研究也在不断地提供新的证据，供制定权威膳食指南参考。怎样做到饮食均衡和适量呢？其实就是遵循我国2016版居民膳食指南，具体食物和数量可参考指南配套的膳食宝塔，此处不再列举。 焦点5 研究支持低碳或生酮饮食？ 我们还得说说“低碳饮食”、“生酮饮食”。 低碳饮食、生酮饮食是当下流行的减肥饮食法，特点是不需要太多运动，几乎只靠极端改变饮食来减肥。简单说，就是通过吃很少甚至不吃含碳水化合物的谷薯类、水果等食物，大量摄入脂肪或蛋白质，以后二者供能为主，起到快速减轻体重的作用。 此类方法原本用于治疗儿童难治性癫痫以及某些肿瘤，但副作用是“体重减轻”，因而被一些人用来减肥。这类饮食法健康风险大，短期副作用有脱发、皮疹、嗜睡、易怒、便秘等，长期副作用有生理周期紊乱、肾结石、肾损伤等，千万不可盲目跟从。 PURE的论文作者写明，这项研究不能为低碳水化合物饮食法提供支持。而且，该研究数据中碳水化合物供能比最低也才到46.4%,没有达到低碳饮食（一般低于30%），更没有达到生酮饮食（5%至15%）。 所以说，一些蹭热点宣传低碳饮食、生酮饮食的人，借PURE做了过度延伸，缺少科学严谨的态度。 焦点释疑 碳水化合物也分好坏 PURE中所指的碳水化合物，并没有区分是来自于精米白面、添加糖，还是来自于全谷类、薯类、杂豆类，也没有考虑这些食物的血糖指数和血糖负荷。还是营养学的那句话：食物不仅要看量，也要看质，在碳水化合物中质比量更有意义。 碳水化合物是一类物质的总称，包括淀粉和多糖、双糖、单糖等。在淀粉类食物中，还可以分为精制碳水化合物和复合碳水化合物。 碳水化合物家族中，游离糖的名声最差，即各种甜味的糖——蔗糖、麦芽糖、葡萄糖、果糖等，给人带来味觉享受的同时也有损健康，因此要尽可能远离甜食、甜饮料、糕点、冰激凌等食品。紧随其后的是精制谷物类碳水化合物，也就是精细粮、精米白面类主食，能快速升高血糖，使人发胖，也是慢性病的推手之一。此外，一般认为新鲜水果、蔬菜里的碳水化合物质量可以接受，但水果不宜做成果汁、果干食用。 而碳水化合物中名声很好的复合碳水化合物，含有丰富维生素、膳食纤维和植物化学物，能预防营养不良、肥胖、“三高”等问题。其主要包括日常所见的粗杂粮、杂豆和薯类，比如糙米、燕麦、黑麦、荞麦、高粱、小米、红豆、绿豆、土豆、红薯、山药、芋头等。 正确对待碳水化合物就是多选择复合碳水化合物，主食粗细粮搭配，吃全谷物（如全麦）食物，薯类也是主食选择之一。 （作者：中日友好医院营养科医师） 根据以上分析总结出的饮食建议： ■不必刻意多吃肥肉和油炸类，炒菜仍要控制油； ■主食多吃粗杂粮、杂豆和薯类，少选精米白面； ■甜食、甜饮料等含糖食品，尽可能少吃或不吃； ■禽鱼肉蛋奶、蔬菜和水果，食用选择遵循膳食指南。 |
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