桡骨头骨折治疗的研究进展

本文原载于《中华创伤杂志》2017年第5期

桡骨头骨折是最常见的肘关节骨折，约占肘关节骨折的1/3，全身骨折的3%^[1,2] 。同时，桡骨头骨折经常合并其他肘关节骨折及韧带损伤。近年来，骨科医师和学者们愈来愈认识到桡骨头是肘关节的重要稳定结构，治疗桡骨头骨折的关键在于恢复桡骨头及周围损伤组织的解剖结构，维持肘关节的稳定性，采取的手段包括非手术治疗、桡骨头切除、切开复位内固定及桡骨头置换等，但针对不同类型骨折的最佳治疗方式目前仍有争议。随着对桡骨头重要性认识的加强及手术技术、内固定物和假体的发展，近年来出现一些手术指征过宽、手术治疗过度的现象，增加了患者的损伤及并发症，从而降低了治疗效果。我们应该进一步加强对桡骨头功能解剖、生物力学、损伤性质等理解，正确认识不同治疗方式的适应证、利弊，从而以更小的损伤、更少的并发症、更少的痛苦、更快的康复使得患者获得更好的治疗效果。

计算机检索PubMed、Medline、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库，检索时间主要为2006 — 2016年。英文检索词包括：'radial head fractures''fractures of the radial head''Mason type'等。中文检索词包括：'桡骨头骨折''桡骨头置换''内固定'等。根据不同资料库的特征进行主题词联合自由词、题名、关键词综合检索，并对所有文献进行引文追踪检索，扩大检索范围，共检出中英文文献519篇。文献纳入标准：(1)文献类型为国内外公开发表的综述类文献、随机对照研究或病例对照研究；(2)语言限于中/英文；(3)文献中研究对象为成人(18周岁以上)的桡骨头患者。文献排除标准：(1)重复发表的文献；(2)临床报道、经验总结文献等；(3)非对照及证据等级较低的临床研究。最终纳入中文文献5篇，英文文献52篇。笔者就桡骨头骨折的治疗现状进行综述，以期对临床相关治疗提供帮助。

1　桡骨头的解剖及生物力学

肘关节是由肱骨远端、尺桡骨近端构成的关节结构，有着复杂的关节囊韧带和肌腱排列，而且还有邻近的神经血管。桡骨头的形状呈盘状，上表面凹陷并有关节软骨覆盖，与肱骨小头组成肱桡关节。桡骨头略呈椭圆形，在前臂处于旋转中立位时，长轴与尺骨上端的桡骨切迹垂直^[3]，环状韧带环绕桡骨头并附着尺骨上端的桡骨切迹，形成上尺桡关节。桡骨切迹圆柱形凹入，其与桡骨头的环状关节面有严格的相适性，是前臂旋转活动的重要结构。桡骨头前外侧边缘约有110°范围在旋转时不进入桡骨切迹，该区域在桡骨头解剖上称为'安全区'^[4,5,6]。临床定义为桡骨头上相当于桡骨茎突和Lister结节之间的部位。桡骨头与桡骨颈在同一轴线上，但它们在桡骨粗隆处与桡骨干呈15°^[7]。

桡骨头是维持肘关节外翻外旋稳定性的重要次级稳定结构。完好的内侧副韧带和桡骨头对于防止肘关节后外脱位至关重要，当桡骨头切除时，即使侧副韧带完整，肘关节的内外翻稳定性降低，同时在前臂被动旋后位时，尺骨相对于肱骨的外旋角度也有增加^[8,9,10]。在桡骨头切除的基础上，切断外侧副韧带模拟外侧副韧带损伤，肘关节的稳定性明显降低，此时通过桡骨头置换可以改善肘关节的稳定性，但相对于外侧副韧带完整时，肘关节稳定性仍有一定的降低^[9]。而在切除桡骨头后，切断内侧副韧带模拟内侧副韧带损伤时，通过桡骨头置换可改善肘关节的外翻稳定性，桡骨头置换后的肘关节稳定性与桡骨头完整而单纯的内侧副韧带损伤时基本一致，这也许与肱二头肌及肱肌的代偿稳定作用有关^[11]。桡骨头也是前臂轴向稳定性的重要维持结构。在前臂骨间膜损伤时，桡骨头切除会导致桡骨向近端移位，进一步引起下尺桡关节脱位，从而出现腕关节疼痛及前臂旋转功能受限。通过进行合适尺寸的桡骨头置换，可以恢复尺骨远端的异常应力传导，有效阻止桡骨向近端移位^[12]。

2　桡骨头骨折的分型

桡骨头骨折分型最早由Mason^[2]在1954年提出，他将桡骨头骨折分为：(1) Ⅰ型：小或边缘骨折且无移位；(2) Ⅱ型：有移位的边缘骨折；(3)Ⅲ型：粉碎性骨折累及整个桡骨头。Johnston^[13]则在Mason基础上，提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为Ⅳ型。Broberg和Morrey^[14]通过对骨折移位程度及骨折块大小进行量化，以利于更加准确地进行分型。1997年，Hotchkiss^[15]根据患者的X线片表现、临床特征等情况对Mason分型进行了改良，即改良的Mason分型法(图1)。2008年，Rineer等^[16]提出骨折的稳定程度可以通过骨折块间是否有皮质接触来判定。上述分型共同的缺点就是没有把合并损伤考虑进去，2008年，van Riet和Morrey^[17]对Mason分型进行了改良。在每一种Mason分型后面添加后缀来表示亚型，分别包括：关节内损伤(c＝冠状突骨折；o＝鹰嘴骨折)、韧带损伤(m＝内侧副韧带损伤；l＝外侧副韧带损伤；d＝下尺桡关节分离)。这些分型系统观察者之间的可信度较差，难以指导治疗。多位学者曾对以上分型方法的观察者间及观察者内可信度作了对照研究，结果表明，Mason分型仍是应用最为广泛且最值得信赖的分型系统^[18,19]。

图1

桡骨头骨折改良Mason分型。注：A为Ⅰ型，B为Ⅱ型，C为Ⅲ型，D为Ⅳ型

桡骨头随着桡骨头骨折严重程度的增加，发生率随之减少，合并损伤的概率也随之增加。Mason Ⅰ型所占概率为64.3%～74%，Mason Ⅱ型为16%～21.4%，Ⅲ为7%～11.8%，Ⅳ型为2.5%～3%。而随着桡骨头骨折严重程度的增加，合并损伤的概率也逐渐增加，约40%左右的Mason Ⅲ型及60%以上的Mason Ⅳ型骨折合并有肘关节其他损伤^[1,20,21]。

3　桡骨头骨折的治疗方法

3.1　非手术治疗

非手术治疗桡骨头骨折主要指征包括无移位型骨折(Mason Ⅰ型)以及肘关节活动不受限的累及部分关节面的稳定移位型骨折(Mason Ⅱ型)^[22]。为了更好地指导治疗，有学者曾提出此型骨折选择非手术治疗时骨块的移位程度及大小的量化指标，建议当骨折块累及整个桡骨头≤25%、压缩或移位≤2 mm时可选择非手术治疗，而当骨折块更大移位程度更多时，即使肘关节活动没有受限，也应进行手术治疗^[22]。但持不同意见的学者认为，当骨折块移位程度较大时，如果肘关节无机械性阻挡，关节活动未受影响，也可以通过非手术治疗、早期活动获得好的长期临床效果。Furey等^[23]的研究表明，将桡骨头骨折患者分为按骨折块移位程度分为移位>2 mm及移位≤2 mm组，予以同样的非手术治疗。平均随访4.4年的结果表明，两组间上肢功能评分、肘关节屈伸旋转角度及创伤后骨性关节炎程度均无明显差异。而Yoon等^[24]在同类骨折的临床对比研究中同样发现，手术治疗组的肘关节主被动活动范围及肌肉力量与非手术治疗组无显著差异，但并发症的发生率更高，包括内固定失效及异位骨化。Kaas等^[25]通过对9篇关于Mason Ⅱ型桡骨头骨折的回顾性临床对比研究进行综述，未发现手术治疗或非手术治疗哪项更具优势。

对Mason Ⅰ、Ⅱ型骨折进行非手术治疗时，治疗方式主要包括石膏支具外固定或普通吊带固定。桡骨头骨折非手术治疗最常见的并发症是关节僵硬，早期活动对于防止肘关节僵硬、改善肘关节功能非常重要，所以大多数学者鼓励早期活动，待疼痛缓解后即开始主动屈伸肘关节和旋转活动前臂。多个临床研究提示，肘关节制动时间越短，在随访时则有更好的临床效果^[26,27,28]。Paschos等^[27]的研究表明，吊带制动48 h后开始肘关节活动比石膏固定1周后开始活动可以获得更好的结果。Liow等^[28]的研究表明，对于桡骨头轻度移位的患者，伤后即开始活动对比吊带固定5 d后开始活动，1周时复查结果优于固定组，3个月时随访两组间肘关节活动范围及疼痛程度无显著差异。梅国华等^[29]对Mason Ⅰ、Ⅱ型桡骨头骨折的非手术治疗研究中发现，短期固定3～10 d组的患者随访结果明显优于石膏固定4周组。张国柱和蒋协远^[30]对于非手术治疗桡骨头骨折，建议根据患者肘关节疼痛、软组织肿胀情况进行长臂后托支具固定或普通吊带制动。对无明显疼痛及肿胀的患者进行吊带制动，鼓励患者2 d后开始进行轻柔的肘关节全范围的主动伸直屈曲以及前臂旋前旋后活动；对疼痛肿胀的患者进行支具固定，1周左右肿胀疼痛缓解后去除支具，开始进行肘关节功能锻炼。

3.2　手术治疗

3.2.1　骨块切除术：

对于阻碍肘关节活动尤其是前臂旋转活动较小的移位的桡骨头骨块，当因骨折块较小切开复位内固定难以操作时，才考虑选择行骨块切除术。尤其注意如果骨折块大于整个桡骨头的25%时，骨折块切除术应避免实施，因为这会引起肘关节疼痛弹响及不稳定^[9,31]。桡骨头骨块切除术的常见并发症有肘关节弹响及不稳定，解决的方法包括Ⅱ期桡骨头切除、桡骨头置换或韧带修复术。

3.2.2　桡骨头切除术：

在过去很长一段时间内，采用桡骨头切除术治疗桡骨头粉碎性骨折获得了满意的近远期效果。在Antuña等^[32]的研究中，对26例<40岁的年轻、单纯桡骨头粉碎性骨折患者行桡骨头切除术，经过最短15年的随访结果显示，其中24例患者效果良好。Faldini等^[33]也得出类似的结果，对42例桡骨头粉碎性骨折患者行桡骨头切除术，经平均18年随访，其中36例肘部基本无疼痛等症状。但也有学者指出，对于年轻、功能要求较高的桡骨头骨折患者，应谨慎选择桡骨头切除术，因为术后肘关节不稳定及活动时疼痛发生概率较高^[34,35]。蒋协远等^[36]总结桡骨头切除术会引起许多并发症，包括肘部疼痛、肘关节不稳定、切除端的新骨形成、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、迟发型尺神经炎等，认为桡骨头骨折合并其他肘关节韧带或骨性结构损伤是桡骨头切除术的主要禁忌证。考虑到几乎1/3的桡骨头骨折都合并有肘关节其他损伤，在桡骨头粉碎性骨折时，这种合并其他损伤的概率可达80%。因此，桡骨头切除术目前通常不作为粉碎性桡骨头骨折治疗的常规选项，仅在肘关节稳定的前提下桡骨头粉碎性骨折无法重建、非手术治疗或内固定术后关节功能明显丧失，以及对生活质量要求低的老年患者可选择桡骨头切除术^[37,38]。

3.2.3　切开复位内固定术：

桡骨头骨折形态简单只累及部分关节面并有移位时，切开复位内固定术较桡骨头切除术可取得更好的临床效果，以及更低的创伤性关节炎发生概率^[34]。Ring^[39]总结桡骨头切开复位内固定的手术指征如下：(1)单纯的桡骨头部分骨折且轻度移位，并阻碍前臂的旋转活动；(2)桡骨头部分骨折合并其他韧带或骨性损伤；(3)骨折累及整个桡骨头，可以通过内固定物牢靠固定。其他的影响因素包括骨折块数量及大小、骨质、骨折块压缩或畸形的程度。

关于内固定物的选择，近年来各个生产厂商几乎都推出了各种专用于桡骨头骨折的钢板。但钢板固定还是有很多问题。首先，钢板固定桡骨头骨折必须置于外侧安全区以防止影响旋转，而桡骨头骨折往往并不在外侧的安全区，严重的桡骨头骨折往往是后外侧不稳定损伤的一部分，骨折位于前方居多，此时使用钢板无法有效固定；第二，钢板固定属于偏心固定，而桡骨颈部分的骨折往往因压缩而在复位后存在缺损，钢板的偏心固定承受很大的应力，容易出现失效甚至断裂；第三，从理论上说，所谓'安全区'不会进入尺骨近端的桡骨切迹，但实际上仍然会对环状韧带或周围软组织形成摩擦或撞击，造成患者的前臂旋转受限或局部刺激症状。另外，也有学者认为，钢板螺钉内固定较容易破坏桡骨头的血运，术后肘关节僵硬及内固定取出的概率较高，故更建议尽量使用低切迹的埋头钉进行多角度斜行固定至对侧桡骨颈皮质^[40,41,42]。

Li等^[43]的研究表明，对钢板和交叉螺钉两种固定方式的临床效果进行对比，螺钉固定组的前臂旋转范围优于钢板固定组，异位骨化发生的概率及程度均低于钢板固定物。蒋广达等^[44]研究认为，应尽量使用螺钉固定而避免使用钢板。首先，目前已有很细的可埋头空心钉(如Herbert钉)非常适合使用；其次，以不同方向通过桡骨颈交叉固定，相当于中心固定，还有多方向交叉固定作用，固定效果更为可靠；另外，所有内固定物均埋于内部，不会造成阻挡或摩擦，因此可以从需要的任意方向入钉，适合各种骨折线的方向。手术中应避免剥离附着于骨块的骨膜及软组织，轻柔复位移位的骨折块，压缩的部分关节面应予以复位，当需要植骨时，可以从尺骨鹰嘴或肱骨外髁钻取少量松质骨，尤其是桡骨颈处如有缺损建议植骨，防止不愈合及内固定实效。复位后先在软骨下横行埋头固定关节面的骨折，再通过细导针斜行临时固定桡骨头折块于桡骨颈皮质上，随之在导针引导下使用空心埋头钉斜行多角度固定骨折块。

3.2.4　桡骨头置换术：

对于人工桡骨头置换的适应证，目前已经形成普遍的共识，即尽量复位内固定桡骨头骨折，如果桡骨头骨折无法达到良好的复位和稳定的固定，则需要进行金属人工桡骨头假体置换^[45]。Fowler和Goitz^[45]总结的桡骨头置换术适应证和禁忌证具有一定的指导意义，手术适应证包括：(1)桡骨头粉碎性骨折，无法通过内固定术满意地复位及固定；(2)合并复杂肘关节损伤，骨折累及超过30%的桡骨头关节面并无法重建；(3)骨折块超过3块或以上的粉碎性骨折；(4)桡骨头切除术可能导致肘关节不稳定；(5)合并前臂骨间膜损伤(Essex－Lopresti损伤)；(6)桡骨头切除或畸形愈合后伴有长期的肘关节疼痛及不稳定；(7)肘关节三联征；(8)无法重建的桡骨头骨折，同时合并内侧副韧带损伤、骨间膜损伤或肘关节脱位。查晔军等^[46]补充了在肘关节慢性损伤中，例如单纯桡骨头切除术后肘关节不稳定、桡骨向近端移位引起疼痛，以及桡骨头置换后失败导致的严重疼痛也是桡骨头置换术的适应证。手术禁忌证主要包括：(1)桡骨头骨折无移位或轻度移位，肘关节稳定无机械性阻挡；(2)肘关节存在感染；(3)肘关节已存在稳定的骨性融合；(4)先天性桡骨头脱位。

人工桡骨头置换术的主要技术难点在于选择合适的假体型号及假体高度。假体直径参考切除下来的桡骨头最小直径，一般比桡骨头最大径小2 mm，从而避免因桡骨头假体过大与肱骨滑车外侧缘撞击并影响上尺桡关节的旋转功能^[47]。假体位置偏高会导致肱桡关节负荷增加，出现肱骨小头磨损、肘关节僵硬及过早出现的创伤性关节炎等并发症；假体高度不足则会导致肘关节外翻不稳定。需要行桡骨头置换术的桡骨头骨折，80%以上为合并其他韧带或骨性损伤的不稳定肘关节，使得术中评估桡骨头假体的高度是否合适变得更为困难。有很多学者都提出自己的方法，Moro等^[48]推荐术中透视来评估高度，认为假体置入后肱桡关节间隙外侧增宽提示肘关节过度填塞。但Rowland等^[49]的研究表明，正常人的肘关节也存在着类似肱桡关节间隙内窄外宽的影像学表现，而肱尺关节间隙则是基本平行的，故利用肱桡关节间隙外侧增宽这一评判标准是不准确的。而Frank等^[50]也发现，桡骨头假体高度超过解剖高度6 mm时，才能在影像学上发现肱尺关节间隙的异常，而通过肉眼观察肱尺关节外侧间隙更适合作为精确判断的标准，假体超过解剖高度2 mm，该间隙即被发现明显增宽。也有学者建议，以上尺桡关节作为参考来确定桡骨头假体的高度更为准确，正常情况下，上尺桡关节的近端位于尺骨冠突尖以远2 mm，而桡骨头假体的近端应与上尺桡关节的近端相平齐^[51]。Athwal等^[52]的方法则是术中透视对比双侧肘关节，以此来选择最合适型号的假体，该方法相对可靠，可以辨别出1 mm的桡骨假体高度差别。总体来说，假体的高度应该尽量与尺骨滑车切迹的高度一致，宁低勿高，但无论高或低，>2 mm均是不能接受的。

目前临床上常用的人工桡骨头假体的设计有很多种类，按不同的分类可分为单体型和组配型假体、单极头和双极头假体、骨水泥柄和非骨水泥柄假体、光滑柄和喷涂柄假体等，目前常用假体多为金属制品，如钴铬合金或钛合金。在临床治疗过程中只要适应证选择得当、手术操作正确，选用哪一种假体对于治疗的成败并无太大区别。

4　合并损伤及治疗

在治疗桡骨头骨折患者时，需要特别注意发现及治疗患侧肘关节的合并损伤。Kaas等^[53]对333例桡骨头骨折患者的回顾研究表明，39%的患者合并其他损伤，而在粉碎性桡骨头骨折中这一比例高达80%。肘关节的合并损伤主要包括：肘关节后脱位、外侧副韧带和(或)内侧副韧带损伤、肱骨小头骨折、肘关节三联征、经鹰嘴骨折后脱位、向后孟氏骨折、Essex－Lopresti损伤等，高能量的损伤还有可能合并同侧腕关节或肱骨近端的骨折。这些合并损伤通常在术前影像学检查辅助下就能发现，通过术中麻醉后应力像检查可以明确，而MRI检查的结果对于治疗方案的选择没有明确指导意义。

治疗有合并损伤的桡骨头骨折时主要遵循两个原则，第一是通过恢复肱尺关节结构来维持肘关节功能^[54]。尺骨冠突骨折、鹰嘴骨折及肱骨远端骨折应予以解剖复位坚强固定。第二是要重建肘关节的稳定性，当桡骨头重建或置换后仍存在后外侧旋转不稳定时，则需要修复外侧副韧带。此时再次评估肘关节稳定性，如果仍存在明显的内侧不稳定导致肘关节半脱位，可以通过内侧切口修复内侧副韧带或者铰链式外支架固定肘关节。

5　肘关节康复锻炼

桡骨头骨折的治疗方式不断改进和发展，而与之相应的骨折后肘关节康复锻炼的理念与方法却未得到骨科医师足够的重视。手术医师及康复医师应对特定患者桡骨头骨折致伤机制、骨折类型、合并损伤情况、所采取的治疗方法、治疗后肘关节稳定性、治疗后肘关节活动范围的限制等信息，进行充分了解与沟通，制订合适的康复锻炼方案。

5.1　康复前评估

首先，手术医师及康复医师应与患者充分沟通，了解患者的受伤机制、优势侧手、工作性质、运动爱好、康复目标等。然后对患肘的疼痛、肢体肿胀及伤口愈合情况进行评估。手术医师要根据桡骨头骨折类型、合并损伤及治疗的情况，明确康复早期肘关节应避免的可能导致肘关节不稳定的活动范围，Morrey等^[55]的研究表明，100°的肘关节屈伸范围(30°～130°)及100°的前臂旋转范围(旋前50°～旋后50°)可达到完成日常生活任务的能力。最后，手术医师及康复医师才能根据评估的结果制订出适宜的个性化的康复锻炼目标及方案。

5.2　简单骨折的康复

对于简单的桡骨头骨折，早期主动关节活动度锻炼相比长时间的制动可以更好地恢复肘关节功能^[26,27,28]。对于手术治疗的Mason Ⅱ型和Ⅲ型简单桡骨头骨折，如果骨折固定稳定，关节肿胀及疼痛能耐受的情况下，应尽早开始主动关节活动度锻炼。一般为术后5 d内或最长10 d左右，支具或夹板的保护一般持续到术后3周左右。主要作用是限制前臂旋转及肘关节伸直，从而避免对骨折愈合产生过度的压力^[56]。关节被动活动度锻炼应在骨折治疗后4～6周左右，即骨折已达到初步愈合稳定后进行。前臂旋转被动活动度锻炼应在肘关节屈曲90°及上臂固定下进行。如果被动关节活动度无明显进展，尤其是肘关节伸直受限，可以通过睡觉时佩戴肘关节静态进展型支具逐渐增加伸直角度。肘关节、前臂及腕关节的渐进性抗阻肌肉力量训练同样在伤后4～6周开始，由无痛范围内开始并逐渐进展，前臂旋转的抗阻锻炼同样要在屈肘90°位进行。

5.3　复杂骨折的康复

复杂桡骨头骨折手术治疗后，肘关节需要在夹板或支具的制动下保护3～6周。因为合并损伤常会引起术后肘关节早期不稳定，铰链式肘关节支具有助于在早期提供制动并在后期保护肘关节在安全范围内进行功能锻炼。桡骨头骨折块常位于前外侧并导致后外侧不稳定，此时前臂固定在旋前位可使桡骨头较大的稳定部分与肱骨小头接触，从而增加关节稳定性。而当骨折块位于后外侧时，前臂固定在旋后位时肘关节更加稳定。当合并外侧副韧带损伤时，无论是否手术修复，肘关节活动时应避免内翻应力，此时前臂应固定在旋前位。而内侧副韧带损伤时，很少需要手术修复内侧副韧带，前臂应固定在旋后位置并避免肘关节外翻。合并Essex－Lopresti损伤时，前臂需要固定在旋后位^[57]。

复杂桡骨头骨折因为合并其他韧带或骨性损伤，肘关节屈伸早期主动关节活动度锻炼时间稍晚，一般在术后7～10 d内开始，并根据合并损伤类型的不同将前臂旋转维持在安全的位置。复杂桡骨头骨折的肘关节被动活动度锻炼时间较简单骨折稍晚，一般为术后6～8周。如果患者采用铰链式外固定架保护肘关节，骨折及合并损伤初步愈合、肘关节存在足够的稳定性，需要拆除外固定架以促进肌肉力量锻炼及功能康复，一般为术后8～12周。

6　总结与展望

桡骨头是肘关节重要的次级稳定结构，该部位的骨折比较常见，并常会导致肘关节疼痛及功能受限。桡骨头骨折的治疗目标是获得稳定且功能良好的肘关节。无移位骨折应通过非手术治疗并鼓励尽早主动活动。稳定的部分关节面移位型骨折的最佳治疗方案仍有争议，无论非手术治疗或切开复位内固定术，早期开始肘关节主动活动都可以取得不错的临床结果。形态为2～3块简单骨折块的粉碎性骨折可以通过切开复位内固定术治疗，并尽量选择交叉埋头螺钉方式固定。粉碎性桡骨头骨折如果难以通过内固定稳定复位固定，或者骨折块多于3块的，桡骨头置换术可以取得更好的临床效果，手术操作中要特别注意选择最佳的假体型号及置入位置高度。桡骨头切除术则不作为常规的治疗选项。无论选择哪种手术治疗，对合并损伤的准确评估及修复都至关重要。桡骨头骨折后的肘关节康复锻炼应得到足够的重视，对骨折及合并损伤的全面评估后，制订针对性的康复锻炼方案有助于更好地恢复肘关节功能。

“参考文献略”