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13、患者女，49岁，临床诊断：脑出血恢复期。 【处方】奥美拉唑肠溶胶囊20mg×14片×3瓶 用法：20mg，bid，口服银杏叶胶囊 0.12×36片×6盒 用法：1片，tid，口服 吡拉西坦片 0.4×100片×4瓶 用法：2片，tid，口服 【点评】①奥美拉唑使用指征未明。②为防治重症、老年脑出血患者应急性消化道溃疡的并发症，宜预防性应用PPI等制酸药物。如奥美拉唑（20～40mg，一日2次）静滴，使胃内pH迅速上升至4以上。③奥美拉唑【适应证】口服给药：⑴十二指肠溃疡⑵胃溃疡⑶反流性食管炎⑷Zollinger-Ellison综合征⑸幽门螺杆菌⑹应激性溃疡。从适应症可以看出，本例针对脑出血所致应激性溃疡的治疗是其合理的适应症。④根据患者的疾病⑴脑出血治疗：脑出血是急性脑血管病中常见病之一，其急性期的治疗是防止继续出血，减轻脑水肿，防治并发症，维持生命体征，治疗的主要目的是挽救病人生命，减少残废，防止复发。⑵该病并发症的处理：⒈肺部感染。2.消化道出血：治疗上应以局部处理为主；并全身应用氨甲苯酸和制酸药奥美拉唑等药物。3.心功不全。4.泌尿系感染及褥疮等。⑶对于恢复期脑保护是需要密切关注的。⑤预后 脑出血是急性脑血管病死亡的主要原因，而死亡的主要原因多为脑疝及再出血；年龄是影响脑出血预后的重要因素；脑出血的预后还取决于出血量，出血部位及全身状况。⑥从以上对于疾病和药物适应症的分析，脑出血急性期预防并发症应激性溃疡出血，需要使用PPI奥美拉唑；但对于脑出血恢复期，无论从治疗还是预后的原因来看，并不建议再继续使用该药。 14、患者男，44岁，临床诊断：酒精中毒。 【处方】NS 100ml+兰索拉唑30mg/ivgtt，st 5% GS 250ml+纳洛酮 0.8mg/ivgtt，st 分析：①兰索拉唑使用指征未明。②酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃粘膜损伤；酒精在2～3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失。酒精中毒者应尽早催吐，必要时予以洗胃，以阻断酒精吸收。③急性酒精中毒的药物治疗：1、对症治疗：补液，维持水、电解质及酸碱平衡。适当补充葡萄糖，以防酒精中毒引起的低血糖。2、解毒剂的应用（1）静脉注射50%葡萄糖60～100ml，肌内注射B族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。（2）纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4～0.8mg，静脉注射，必要时每小时重复0.4～0.8mg，直至病情稳定。 15、患者女，42岁。临床诊断：颈椎病，植物神经功能紊乱。 【处方】泼尼松 5mg×20片 用法：5mg，tid，口服 谷维素10mg×100片×1瓶 用法：10mg，tid，口服 【点评】①“颈椎病”使用糖皮质激素口服指征未明。②颈椎病是常见的中老年人慢性疾病，由颈椎间盘退行性改变继发椎间关节退行性变，导致邻近组织受累而引起的临床症状。分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型及混合型，以神经根型多见。③颈椎病的药物治疗：1.对症止痛 布洛芬（0.2～0.4g，每4～6小时一次，口服）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直肠给药）、可待因（15～30mg，一日3次，口服）、曲马多（50mg～100mg，一日2～3次，口服）等。2.维生素B1（10mg，一日3次，口服）、维生素B12（500μg，一日1次，肌内注射）。3.中医中药。④此处的对症止疼治疗可选择NSAIDs或者弱阿片类药物可待因等，口服激素治疗没有益处，也无止疼作用。 16、患者男，81岁。临床诊断：左眼青光眼。 【处方】2%卡替洛尔眼水 5ml×1支 用法：os，2次/日，滴眼 普拉洛芬眼水 5ml：5mg×1支 用法：os，2次/日，滴眼 醋甲唑胺片 25mg×10片×1盒 用法：25mg，bid，口服 氯化钾片0.15g×15片 用法：1片，tid，口服 【点评】①普拉洛芬眼水使用指征未明。②普拉洛芬眼水属于非甾体抗炎用眼药水，用于外眼及眼前炎症的对症治疗（眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎、虹膜睫状体炎、术后炎症）。③本例普拉洛芬眼水用药与诊断不符；确有使用指征者宜完善诊断。 17、患者男，56岁。临床诊断：左眼角膜异物。 【处方】0.5%左氧氟沙星眼水 5ml×1支 用法：tid 滴左眼 10%磺胺醋酰钠眼水5ml×1支 用法：tid 滴左眼 重组人表皮生长因子2ml×1支 用法：tid 滴左眼 【点评】①重组人表皮生长因子滴眼液使用指征未明。②角膜异物：异物存留在角膜表面或深层。角膜异物的治疗：表面麻醉清除异物，点抗生素滴眼液。③重组人表皮生长因子滴眼液【适应症】适用于角膜移植、翳状胬肉手术后等。 18、患者男，45岁，临床诊断：高眼压。 【处方】2%卡替洛尔眼水 5ml×1支 用法：ou，2次／日，滴眼 吲哚美辛肠溶片25mg×100片×1瓶 用法：25mg，tid，口服 【肥胖】①眼压高使用吲哚美辛不妥。②吲哚美辛可导致水钠潴留，心功能不全及高血压患者慎用，高眼压患者也应慎用。③临床常用的降眼压药物有缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂、β-肾上腺能受体阻滞剂、肾上腺素受体激动药、高渗剂等。 19、患者女，20岁。临床诊断：耳鸣。 【处方】醋酸泼尼松片 5mg×30片 用法，2片，tid，口服 银杏叶胶囊 0.12g×36粒×2盒 用法，2片，tid，口服 【点评】①“耳鸣”使用糖皮质激素指征未明。②耳鸣只是临床症状，病因多种多样，单纯的耳部疾病以及全身多种疾病如脑血管病、肾病、糖尿病等都可以引起耳鸣，甚至与患者的心理状态也有密切关联。③临床使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药动学特征及患者的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法，进行个体化给药。 20、患者女，22岁。临床诊断：阴道炎。 【处方】重组人干扰素α-2b阴道泡腾胶囊 80万IU×2粒×5盒 用法：置于阴道穹窿处，1粒 qn 【点评】①干扰素α-2b阴道泡腾胶囊超说明书适应症用药。 ②重组人干扰素α2b阴道泡腾胶囊【适应症】用于治疗病毒感染引起的宫颈糜烂。也可用于尖锐湿疣、带状疱疹、口唇疱疹和生殖器疱疹。③阴道炎通常由细菌、念珠菌等所致。 ④有研究观察了甲硝唑联合干扰素，克霉唑联合干扰素治疗阴道炎的疗效。根据文献，可以使用干扰素治疗细菌性阴道病，尤其对于那些难治性的反复复发的病例，但不宜作为常规用药。 21、患者男，49岁。临床诊断：急性鼻窦炎。 【处方】盐酸曲马多片 50mg×10片 用法：50mg，tid，口服 【点评】①盐酸曲马多片使用指征未明。 ②曲马多为非吗啡类中枢强效镇痛药，曲马多为消旋体，其光右旋对映体作用于阿片受体，光左旋体则通过增加神经元外5-羟色胺的浓度，从而影响痛觉的传递，产生镇痛作用；其作用强度为吗啡的1／8～1／10，用于急、慢性疼痛，中度至重度癌症疼痛，骨折或各种术后疼痛、牙疼等。 ③“急性鼻窦炎”即使引起疼痛（部分病例可引起持续性头痛），也属于炎性疼痛，口服曲马多治疗不妥。 22、患者女，69岁。临床诊断：高血压病。 【处方】尼群地平 10mg×100片×1瓶 用法，10mg，bid，口服 尼莫地平 20mg×50片×1瓶 用法，20mg，tid，口服 【点评】①“降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合”是基本原则。尼群地平、尼莫地平均为二氢吡啶类CCB，不主张联用。②尼莫地平是脂溶性药物，能选择性作用于脑血管平滑肌，解除血管痉挛，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。临床主要用于缺血性脑血管病，可用于高血压合并缺血性脑血管病者。③尼群地平是水溶性药物，选择性作用于血管平滑肌的钙离子拮抗剂，它对血管的亲和力比对心肌大。④联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。⑤联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。⑥本例高血压患者如合并缺血性脑血管病，也不宜尼群地平加尼莫地平合用。因为尼莫地平即使小剂量也有降压作用，协同降压的后果可能导致脑部血流灌注减少。可以尼莫地平+ARB类或者尼莫地平+ACEI类联用。 23、患者女，30岁，临床诊断：上感。 【处方】酚氨咖敏片 /×100片×1瓶 用法：2片，tid，口服 复方氨酚烷胺胶囊 /×30片×1盒 用法：1片，bid，口服 【点评】①含相同、相似成分的抗感冒复方制剂重复使用、疗程超过1周。②复方氨酚烷胺胶囊每粒含对乙酰氨基酚0.125克、盐酸金刚烷胺50毫克、马来酸氯苯那敏1.5毫克、人工牛黄5毫克、咖啡因7.5毫克；酚氨咖敏片每片含氨基比林0.1g、对乙酰氨基酚0.15g、咖啡因30mg、马来酸氯苯那敏2mg。③普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。（1）对乙酰氨基酚主要缓解疼痛、退热作用，“上感”避免同时使用含对乙酰氨基酚的复方制剂，虽然该成分退热效果好且较安全，但如果长期、大剂量用，可能引起肝脏损害。（2）氯苯那敏作为抗组胺药，常用于复方感冒药中，缓解打喷嚏和流涕等症状。本品过量服用，或与含苯海拉明等成分的抗组胺药，含颠茄、阿托品等成分的抗胆碱药同服时，易诱发或加重嗜睡、口渴、多尿、心悸等症状。④对乙酰氨基酚【用法与用量】退热镇痛 成人，一次口服0.3～0.6g，每4小时一次或一日4次。退热疗程一般不超过3日，镇痛不宜超过10日。不要同时服用两种及以上含有对乙酰氨基酚成份的药物。氯苯那敏【用法和用量】口服：成人，一次4mg，一日3次。 ⑤抗感冒复方制剂重复使用成为该类药物在临床使用过程中较为突出的潜在风险因素。不良反应监测中发现临床超剂量用药、含相同成份药品重复使用等不合理现象。2010年9月第32期《药品不良反应信息通报》中对其安全性问题提出了警示：建议临床使用抗感冒复方制剂时，应仔细阅读药品说明书，了解药物成份，严格按照说明书推荐剂量及注意事项等内容使用药物，避免超剂量、超疗程以及不合理联合用药等情况；避免超剂量合并使用相同成份的药品。⑥尽管治疗感冒的药物品种繁多、名称各异，但其组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药应只选其中的一种。如同时服用两种以上复方制剂可能导致重复用药、超量用药，出现不良反应的风险可能随之增加。⑦疗程：由于感冒是一种自限性疾病，因此普通感冒用药不应超过7d。 24、患者女，75岁。临床诊断：糖尿病。 【处方】格列美脲 1mg×24片×10盒 用法，4mg，bid，口服 【点评】①格列美脲给药频次不当、日剂量过大。②格列美脲为第三代磺脲类降糖药。其作用特点是起效快、安全、作用时 间长 ，每日1次服药可达24小时控制血糖的目的。③格列美脲【用法和用量】口服 起始剂量一次1mg，一日1次顿服，于早餐前即服或在进早餐时服用；如血糖控制不满意，可每隔1～2周逐步增加剂量至2mg、3mg、4mg，最大推荐剂量为一日6mg。④磺酰脲类降糖药在肝肾功能不全，年老、体弱者，剂量偏大可引起严重低血糖的不良反应，重者可危及生命。 25、患者男，43岁。临床诊断：胃溃疡。 【处方】奥美拉唑 20mg×14片×1瓶 用法：20mg，tid，口服 铝镁混悬液 10ml×12袋×1盒 用法：10ml，tid，口服。 【点评】①奥美拉唑给药频次不合理。②奥美拉唑等PPI对质子泵的抑制作用具不可逆性，只有当新的H+／K+-ATP酶生成并插入壁细胞膜上时，质子泵泌酸的功能才能得以恢复。③奥美拉唑【用法和用量】口服给药 消化性溃疡：一次20mg，一日1～2次。每日晨起吞服或早晚各一次（餐前半小时服用），胃溃疡疗程通常为4～8周。 |
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