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| CVD伴糖代谢异常人群的个体化血糖管理 |
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CVD伴糖代谢异常人群的个体化血糖管理L.CN.GM.02.2014.1504ACCORD及ADVANCE研究提示：CVD患者强化降糖不会
带来更多心血管获益特征ACCORD1ADVANCE2研究样本量1025111140平均年龄6266T2DM病程10年8年CVD病史
35%32%BMI3228基线A1c8.3%7.5%A1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%CVD事件风险
比0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡风险比1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06
)1、NEnglJMed2008;358:2545-59.2、NEngJMed2008;358(24):2560-
72血糖控制目标：OneSizeforAll？DiabetesCare.2011;34Suppl2:S191-
6.权威指南推荐:糖尿病患者需个体化血糖管理目录CVD患者血糖管理个体化策略1：降糖目标个体化CVD患者血糖管理个体化策略2：
血糖筛查个体化CVD患者血糖管理个体化策略3：血糖干预个体化2010中国2型糖尿病防治指南：血糖控制目标应个体化一般情况下，Hb
A1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低
血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢
性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第6期2012ADA/EASD联合声明：降糖
目标和降糖方案的制定应该个体化联合申明对2型糖尿病患者的个体化治疗提出了7点建议，其中第1条就指出：必须根据患者具体特点制定个体化
的血糖控制目标和降糖方案DiabetesCare.2012;35(6):1364-79.2012年ADA/EASD以患者
为中心的立场声明指标HbA1C＜6.5-7.0%HbA1C7.0-8.0%年龄（岁）＜55＞60糖尿病病程（年）＜10＞10预期寿
命（年）＞5＜5强化降糖＞5年是否通常HbA1C水平＜8.0＞8.0CVD否是容易低血糖否是在强化降糖基础上降低HbA1C是否Di
abetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2013加拿大糖尿病防治指南：降糖目标值应该个体化7%
≤＞7%7.0%6.0%8.5%下列情况A1c可在7.1~8.5%：预期寿命有限高功能依赖冠脉病变广泛，缺血事件高危多种疾病共
存反复发作的严重低血糖未察觉的低血糖已联用数种药物，A1c仍难以降至≤7%的长病程患者，包括基础餐时胰岛素治疗A1c≤6.5%作为
部分2型糖尿病患者的降糖目标，可降低高血糖引起的肾病及视网膜病变风险，但需平衡低血糖风险大多数1型和2型糖尿病患者CanJDi
abetes37(2013)A3–A132013年AACE（美国临床内分泌医师学会）糖尿病全面管理指南：降糖目标应该个体化A
1c≤6.5%无伴发疾病及低血糖风险的相对健康人群A1c＞6.5%存在伴发疾病及低血糖风险患者降糖目标应个体化Endocr
Pract.2013;19(2):327-36.2013ESC/EASD联合指南推荐根据患者自身条件确定不同的降糖目标降糖
目标HbA1C≤7.0%。最理想的是，无合并症的年轻患者，早期应鼓励严格控制血糖。病程短、寿命长并无明显CVD患者，如能达到无
低血糖或其他不良反应情况下，应考虑更严格的目标HbA1C6.0-6.5%EuropeanHeartJournalAdvan
ceAccesspublishedAugust30,20132012《心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理中国专家共识》提
出心血管疾病患者个体化血糖管理原则：早期筛查、早期干预糖代谢异常是改善糖尿病患者心血管疾病预后的重要前提心血管疾病患者降糖治疗需避
免低血糖的发生合并的心血管疾病严重程度不同，血糖管理目标和措施亦不相同心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2
012年7月第51卷第7期不同的用药方案带来不同的获益结局药物研究TZD类罗格列酮增加心血管事件风险1（DREAM）吡格列酮增加严
重心衰风险2（PROactive）磺脲类荟萃分析显示磺脲类药物显著增加患者全因死亡风险3二甲双胍显著降低MI和死亡风险4（UKPD
S）阿卡波糖显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡5（STOP-NIDDM）阿卡波糖显著改善T2DM患者心血管预后6（MeRIA
7）DPP-4抑制剂沙格列汀、阿格列汀既没增加，也没减少心血管风险7,8（SAVOR-TIMI53）（EXAMINE）1.Lan
cet,2006,368:1096-11052.Lancet2005;366:1279–893.DiabetesOb
esMetab.2013Apr174.NEnglJMed.2008;359:1577-15895.JAMA.20
03Jul23;290(4):486-946.EurHeartJ.2004Jan;25(1)10-67.NEngl
JMed2013年9月2日在线版8.NEnglJMed2013年9月2日在线版目录CVD患者血糖管理个体化策略1
：降糖目标个体化CVD患者血糖管理个体化策略2：血糖筛查个体化CVD患者血糖管理个体化策略3：血糖干预个体化2013ESC/EAS
D联合指南推荐采用HbA1c与空腹血糖联合诊断糖尿病，当两者无法确诊时可加用OGTT试验对糖代谢异常的诊断不同血液标本诊断DM或糖
代谢异常的切点新指南根据2006年WHO标准和2012年ADA标准综合评估，采用HbA1c与空腹血糖联合诊断糖尿病。新指南认为基于
较难实现的原因，仅当HbA1c与FPG无法确诊时，再加用OGTT试验。然而新指南推荐OGTT应用于糖代谢异常的分类，并对不同血液样
本的诊断切点做了详细描述。EurHeartJ.2013Aug30EurHeartJ.2013;34:3035-30
87.2012年英国ACS患者糖耐量异常筛查共识个体化的糖代谢异常筛查手段和切点切点推荐HbA1c≥6.5%有症状者，可诊断为糖尿
病；无症状或不明确者：出院后4~8周内复查HbA1c（条件允许也可在2~4周内复查）重复测定后HbA1c仍≥6.5%，可诊断为2型
糖尿病；HbA1c6.0~6.4%HbA1c在6.0~6.4%，不排除2型糖尿病可能，仍应行OGTT检查；HbA1c<6.0%无
需OGTT检查，但应每年监测HbA1cDiabet.Med.29,838–843(2012)2011年中国心血管内科糖代谢
异常早期筛查及管理专家共识个体化的糖代谢异常筛查切点筛查手段糖代谢异常筛查切点FPG以FPG≥5.6mmol/L作为心内科患
者行OGTT检查的切点随机血糖以随机血糖≥7.8mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点HbA1c以HbA1C≥5.7
%作为心内科患者行OGTT检查的切点心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期2011年中
国心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识个体化的糖尿病诊断切点筛查手段糖尿病诊断切点FPGFPG≥7.0mmol/L可诊断糖
尿病随机血糖随机血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病HbA1c不推荐用于糖尿病诊断OGTT无糖尿病症状OGTT2h血糖≥1
1.1mmol/L，需另日重复检查明确诊断伴糖尿病症状OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，可诊断为糖尿病心血管内科糖代
谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期中国成人2型糖尿病预防的专家共识糖尿病高危人群的筛查标准 无糖
尿病病史的患者，首先根据高危因素（同上）进行初筛，对于具有一项危险因素的患者进一步进行FPG、随机血糖（RPG）筛查。由于FPG<
5.6mmol/L或RPG<7.8mmol/L的人群特别是老年人群不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他高危患者（确诊冠心病或合并
较多危险因素）也建议行OGTT明确血糖代谢的情况。FPG：建议以FPG≥5.6mmol/L作为患者行OGTT的切点RPG：
建议以RPG≥7.8mmol/L作为患者行OGTT的切点中国成人2型糖尿病预防的专家共识中国成人2型糖尿病预防的专家共识糖
尿病前期的诊断标准糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖5.6-6.9mmol/L）、IGT（餐后2小时血糖7.8-11mmo
l/L）或两者兼具（IFG+IGT）。糖尿病前期的诊断标准：诊断标准IFGFPG：5.6~6.9mmol/L或IGTOGTT
2hPG：7.8~11.0mmol/L或IFG+IGTFPG：5.6~6.9mmol/L且OGTT2hPG：7.8
~11.0mmol/L中国成人2型糖尿病预防的专家共识目录CVD患者血糖管理个体化策略1：降糖目标个体化CVD患者血糖管理个体化
策略2：血糖筛查个体化CVD患者血糖管理个体化策略3：血糖干预个体化合并糖代谢异常的心血管疾病患者，血糖干预需个体化PCI围术期心
力衰竭急性心肌梗死卒中冠心病高血压需根据心血管疾病的程度及合并临床情况决定血糖管理措施高血压、冠心病患者血糖干预个体化高血压、冠心
病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中2012年欧洲心血管病预防指南避免低血糖和体重增加推荐推荐级别证据水平糖尿病患者预防CV
D推荐HbA1c<7.0%IA必须避免低血糖与明显体重增加，对合并复杂疾病的患者需行个体化治疗(血糖目标与药物选择)IB若无禁忌
症或无法耐受，二甲双胍为一线药物IIaB将HbA1c降至<6.5%(在安全前提下尽可能地降低HbA1c)，对长病程患者可降低微血
管病变风险IIbBEuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17012011年AHA/ACCF
心血管疾病二级预防指南冠心病患者需放宽降糖目标，避免低血糖推荐推荐类别证据级别根据治疗期间患者的低血糖风险个体化调整降糖治疗IIa
CHbA1c≤7%为一般降糖目标IIbC在有严重低血糖、生存时间有限、存在严重微血管或大血管并发症、严重的合并症或尽管采取了强化干
预措施仍很难达到血糖目标的患者可放宽降糖目标IIbCJACC.2011;58(23):2432–46.伴有冠心病的糖尿病患者
降糖目标值HbA1c目标值：<7%（ADA/AHA/ACC2009三学会推荐）17.5%~8.0%（ADA/EASD2
012联合声明）2≤7.5%（中国糖尿病患者低血糖管理专家共识2012）31.DiabetesCare2009;32:
187–192.2.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.3.中华内分泌代谢杂志2
012年8月第28卷第8期2013AACE糖尿病综合管理路径：α-糖苷酶抑制剂是一线治疗药物并可贯穿治疗始终Endocr
Pract.2013;19:327-336.ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：应根据糖代谢特点选择降糖治
疗方案EurHeartJ.2007;28:88-136.阿卡波糖有效降低中国2型糖尿病患者餐后血糖历时13.9周，2550例
2型糖尿病患者和IGT患者，多数（77.0%）患者服用阿卡波糖（50mg，3次/天），亚组分析显示，在糖尿病患者中，HbA1c降低
1.4%，FBG降低2.34mmol/L，2hPP降低5.49mmol/L。空腹血糖餐后血糖HbA1c00-1.0-0.5-2.0
HbA1c变化值（%）2.34与基线相比，血糖水平改变（mmol/L）-3.0-4.0-1.0-5.0(n=2550)5.491.
4-1.5-6.0根据原文数据换算为mmol/L。PanCY,etal.ClinDrugInvestig.2007;2
7(6):397-405.阿卡波糖较那格列奈更有效改善患者内皮功能30例患者(平均年龄68岁)随机分入:阿卡波糖300
mg/天，那格列奈270mg/天或安慰剂组，分别在基线和治疗12周后测量负荷后血流介导的血管舒张（FMD）阿卡波糖组（n=10
)0对照组（n=10）那格列奈组（n=10）-2-4餐后FMD下降百分比（%）-6P<0.00001P<0.05P<0.05-8C
ardiovascDiabetol.2010Mar24;9:12.2012年ADA/EASD联合声明：冠心病患者尽量避免
选择增加低血糖风险的降糖药物由于低血糖可加重心肌缺血，并可能引起心律失常，冠心病患者应避免使用增加低血糖风险的降糖药物Diabet
esCare.2012Jun;35(6):1364-79.降糖药物的低血糖反应及对体重的影响不同EndocrPract.
2013;19:327-336.阿卡波糖单药低血糖风险低，联用可降低低血糖发生双盲、双模拟、安慰剂对照研究，84例2型糖尿病患者
随机分为4组，分别接受阿卡波糖+格列本脲联合治疗、阿卡波糖单药治疗、格列本脲单药治疗及安慰剂。低血糖发生率阿卡波糖+格列本脲组格
列本脲组阿卡波糖组RosakC,etal.DiabetesNutrMetab,2002,15(3):143-151
.与二甲双胍联用时，不同药物组合，低血糖风险不同通过MEDLINE和CochraneCENTRAL检索1950年1月至201
0年1月相关研究的参考文献检索，共纳入27项RCT(n=11,198)与二甲双胍联用：磺脲类与格列奈类显著增加低血糖发生率
(RR,4.57-7.50)，而其他降糖药物与二甲双胍联用时低血糖风险并未显著变化降低HbA1c低血糖磺脲类和格列奈类联合二甲双
胍时显著增加低血糖风险；α-糖苷酶抑制剂与之联用则会降低低血糖风险。实验组vs对照组试验数（n）试验数（n）总体磺脲类格列奈类噻唑
烷二酮类α-葡糖苷酶抑制剂DPP-4阻滞剂GLP-1激动剂PhungOJ,etal.JAMA.2010;303(14)
:1410-8.阿卡波糖有效控制2型糖尿病患者体重，优于那格列奈随机、双盲、双模拟、平行组、多中心临床研究。237例单纯饮食治疗
血糖控制不佳（HbA1c6.5％-11.0％）的T2DM患者，随机给予那格列奈（120mg，3次/d，119例）或阿卡波糖（1
00mg，3次/d，118例）治疗12周69.5kg71.2kg基线体重与基线比较，体重改变kg）P=0.000-2.06
±2.00中华内科杂志2009,48(4):304.2011年中国心血管病预防指南糖尿病药物治疗的个体化选择糖尿病的药物治疗原
则2011年中国心血管疾病预防指南2011年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识根据患者特点和血糖特点选择适合药物糖尿病的药
物治疗原则心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期心肌梗死急性期患者血糖干预个体化高血压
、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中急性心肌梗死患者血糖水平与死亡呈J型相关40家医院16,871例生物标记法诊断的A
MI住院患者，评估住院期间平均血糖与死亡率的关系20非糖尿病全体患者糖尿病15死亡率比值比（OddsRatio）10510≥30
0＜7070-8080-9090-100100-110110-120120-130130-140140-150150-160160
-170170-180180-190190-200200-210210-220220-230230-240240-250250-2
60260-270270-280280-290290-300住院期间平均血糖（mg/dL）平均血糖100-110mg/dL
为参考Circulation.2010;122:2736-2744.2012年ESCST段抬高急性心肌梗死患者治疗指南急
性心肌梗死患者的血糖管理急性心肌梗死患者入院测量血糖血糖>11.0mmol/L(200mg/dL)启动降糖治疗（静脉胰岛素输
注是最有效的血糖控制措施）血糖控制目标≤11.0mmol/L(200mg/dL)，避免血糖<5mmol/L(<90mg
/dL)无糖尿病史患者已知糖尿病患者出院前应检测空腹血糖和HbA1c，一些患者出院后行OGTT出院前制定理想的血糖控制方案Euro
peanHeartJournal(2012)33,2569–2619Circulation.2008;117:1
610-1619.阿卡波糖有效稳定ACS患者颈动脉斑块44例伴有颈动脉斑块的2型糖尿病患者，在ACS事件发生后5天随机分入阿卡波糖
组(150或300mg/d,n=22)或对照组(n=22)，分别于治疗前、治疗2周、1月和6月后超声评估颈动脉斑块的
IBS（超声背向散射积分）。IBS可反映斑块组成成分，纤维组织和钙化成分的IBS值高，脂质成分IBS值低。-13稳定性冠心病阿卡波
糖-14对照组-15?P=0.02-16内中膜校正的IBS（dB）-17?-18????-19P<0.01vs.基线?
P<0.01vs.稳定冠心病患者-20治疗前6个月1个月2周CirculationJournal.2012;76:14
52-60.PCI围手术期患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中2013年ADA糖尿病治疗指南择
期PCI围术期降糖治疗需注意避免低血糖谨慎使用二甲双胍对可常规进食的稳定住院患者（行择期PCI冠心病患者在此范围内）可继续以前的降
糖治疗应避免低血糖（<100mg/dL(5.6mmol/L)）当血糖<70mg/dL(3.9mmol/L)时应调整
治疗需特别注意此类患者二甲双胍的使用：因为行PCI治疗的患者需要使用造影剂，并可能出现肾功能不全、血流动力学不稳定等情况住院患者D
iabetesCare.2013;36(Suppl1):S11-S66.2012年中国PCI指南血运重建后亦应强调糖尿病
患者的血糖管理血运重建后长期生活方式和危险因素的控制对糖尿病患者要着重强调：通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbA1c<6.5%
~7.0%的标准。严格控制其他危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.2012年中华医
学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（精简本）心衰患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中2
012ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭患者中多数降糖药物的应用需谨慎糖尿病患者血糖管理的注意事项糖代谢异常和糖尿病
在心力衰竭患者中非常普遍，糖尿病与心力衰竭患者的低功能状态和不良预后相关噻唑烷二酮类（格列酮）降糖药可致心力衰竭恶化、增加心力衰竭
患者住院风险，不应使用二甲双胍不推荐应用于严重肾功能不全或肝功能不全患者新型降糖药物在心力衰竭患者中的安全性尚不明确Europea
nHeartJournal(2012)33,1787–1847TZDs药物会增加充血性心衰的风险纳入7项随机研究20,1
91例糖尿病前期或2型糖尿病患者的荟萃分析，评估噻唑烷二酮类药物与充血性心力衰竭之间的关系RR（95%CI）罗格列酮比例RR(95
%CI)罗格列酮vs对照组23.7%1.49（0.62-3.53）罗格列酮vs安慰剂12.2%1.81（0.55-6.0
2）罗格列酮vs安慰剂8%7.00（1.59-30.76）罗格列酮vs安慰剂1.7%2.88（0.12-69.94）罗格列
酮vs二甲双胍+磺脲类54.4%2.24（1.27-3.96）总体100%2.18（1.44-3.32）吡格列酮吡格列酮vs
格列美脲0.6%2.97（0.12-72.63）吡格列酮vs安慰剂99.4%1.31（1.03-1.67）总体1.32（1.
04-1.68）DecreasedriskIncreasedrisk0.10.20.512510降低风险增加风险Lancet.
2007;370:1129–36.卒中患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中卒中患者血糖管
理更应重视低血糖的发生指南推荐推荐类别证据级别2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南急性缺血性卒中患者若出现低血糖（血
糖<60mg/dL）应予纠正，目标为获得正常血糖IC证据显示，卒中后24小时院内持续高血糖与不良预后相关，使高血糖降至140-
180mg/dL是合理的。应密切监测急性缺血性卒中患者血糖，预防低血糖的发生IIaC2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南
血糖控制不良与脑卒中复发有关IA糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c<6.5％，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病
死率）IAStroke.2013;44:870-947.中华神经科杂志.2010;43:154-160.2010缺血
性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识血糖管理流程图卒中急性期入院测随机血糖≤10mmol/L>10mmol/L胰岛素治疗定期监
测血糖<8.3mmol/L卒中急性期无糖尿病病史有糖尿病病史测FPG<7mmol/L≥7mmol/LOGTT糖尿病IGTI
FG血糖正常生活方式干预+药物治疗生活方式干预必要时药物治疗生活方式干预无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断中华内科杂志,
2010,49(4):361-365.小结：心血管疾病患者血糖管理需个体化血糖管理有很大的可调整性，它应是一个“地图”样的指导
而非仅提供“一条路”——Fonseca,ADAPresidentofMedicalScienceshttp://www
.theheart.org/article/1387705.do总结：CVD伴糖代谢异常人群的个体化血糖管理筛查个体化早期筛查、早
期干预糖代谢异常是改善糖尿病患者心血管疾病预后的重要前提不同血糖筛查手段的糖代谢异常切点不同治疗个体化心血管疾病严重程度不同，血糖
管理目标不相同，降糖药物的选择应个体化一线起始，全程推荐阿卡波糖适用于CVD伴糖代谢异常人群谢谢！各位同道，大家好，今天我们一起来
探讨一下CVD伴糖代谢异常人群的个体化血糖管理。对于强化降糖的了解及实践已经不是一个新话题了，大家对ACCORD及ADVANCE研
究亦有所了解。这两项研究的结果都说明了一个问题，CVD患者强化降糖不会带来更多心血管获益。既然降糖目标不是越低越好，那么如何制定更
合理的目标值就成为了不得不面对的问题。近年来，降糖目标的个体化呼声很高，我们现在就详细的了解一下。从2010年的中国2型糖尿病防治
指南到13年AACE糖尿病管理路径，各国权威指南均推荐糖尿病患者的个体化血糖管理。那么什么是个体化血糖管理？如何进行个体化血糖管理
？接下来我们将从三个方面来回答。前面我们提到了强化降糖和血糖控制目标，实际上，后者正是个体化血糖管理的重要环节之一。2010年中国
2型糖尿病防治指南指出：一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化；且儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期
寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者亦放宽目标。2012ADA/EASD联合声明对2型糖尿病患者的个体化治疗提出
了7点建议，其中第1条就指出：必须根据患者具体特点制定个体化的血糖控制目标和降糖方案该声明亦对不同的患者进行了分组，按照患者的风险
不同，降糖目标亦分为HbA1c＜6.5-7.0%和7.0-8.0%不等。2013加拿大糖尿病防治指南亦将不同风险的患者血糖达标值
分为两组，以糖化7%为临界点，6.0%和8.5%为极值。简单明了的2013年AACE（美国临床内分泌医师学会）糖尿病全面管理指南建
议无伴发疾病及低血糖风险的相对健康人群血糖目标值为A1c≤6.5%，存在伴发疾病及低血糖风险患者降糖目标应个体化（A1c＞
6.5%）2013年ESC/EASD联合指南推荐：无合并症的年轻患者血糖目标值应为HbA1c≤7.0%；病程短、寿命长并无明显C
VD患者，如能达到无低血糖或其他不良反应情况下，应考虑更严格的目标HbA1C6.0-6.5%中国学者在2012《心血管内科糖代谢
异常早期筛查及管理中国专家共识》中提出了明确的心血管疾病患者个体化血糖管理原则。降糖目标的个体化已经达成了共识，大型临床研究的结果
也显示出，不同的用药方案带来不同的获益结局。目前来说，仅有二甲双胍和阿卡波糖具有明确的心血管获益。刚才提到了治疗，要想治疗首先需要
早发现。下面是个体化血糖管理的第二个内容：血糖筛查个体化。2013ESC/EASD联合指南推荐采用HbA1c与空腹血糖联合诊断糖尿
病，当两者无法确诊时可加用OGTT试验2012年英国ACS患者糖耐量异常筛查共识对不同糖化水平的患者做了详细的推荐。2011年中国
心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识对FPG、随机血糖和糖化的筛查切点分别作了推荐。2011年中国心血管内科糖代谢异常早期筛
查及管理专家共识对FPG、随机血糖、糖化及OGTT的诊断切点亦分别作了推荐。最新发表的《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》对糖尿病
高危人群的筛查标准做了推荐。最新发表的《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》对糖尿病前期的诊断标准做了推荐。接下来是个体化血糖管理的
第三个内容，也是最重要的内容——血糖干预个体化。无论是目标还是筛查，其目的都在于更好的干预获益。合并糖代谢异常的心血管疾病患者，需
根据心血管疾病的程度及合并临床情况决定血糖管理措施首先我们来看高血压、冠心病患者2012年欧洲心血管病预防指南特别强调避免低血糖和
体重增加。2011年AHA/ACCF心血管疾病二级预防指南指出，冠心病患者需放宽降糖目标，避免低血糖各国学会对伴有冠心病的糖尿病患
者降糖目标值均不同意，2012年中国糖尿病患者低血糖管理专家共识推荐：糖化≤7.5%2013AACE糖尿病综合管理路径推荐，α-
糖苷酶抑制剂是一线治疗药物并可贯穿治疗始终ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐，根据糖代谢特点选择降糖治疗方案。
对于餐后高血糖和胰岛素抵抗的患者来说，α糖苷酶抑制剂是优选阿卡波糖降低餐后血糖的卓越疗效久经考验。除此之外，有研究显示阿卡波糖较那
格列奈更有效改善患者内皮功能前面提到，欧洲和美国的指南均强调冠心病患者降糖中的低血糖风险，前者更对体重提出了要求，2012年ADA
/EASD联合声明明确指出；冠心病患者尽量避免选择增加低血糖风险的降糖药物2013AACE指南指出，α糖苷酶抑制剂对低血糖及体重
风险影响小，安全性好有研究显示，阿卡波糖不仅单药低血糖风险低，联合其他药物更可降低低血糖发生与二甲双胍不同，磺脲类和格列奈类联合二甲双胍时显著增加低血糖风险，而α-糖苷酶抑制剂与之联用则会降低低血糖风险阿卡波糖不仅低血糖风险低，更可有效控制T2DM患者体重2011年中国心血管病预防指南明确指出，餐后高血糖患者选用或加用α糖苷酶抑制剂2011年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识亦做出了同样推荐接下来我们了解一下心肌梗死急性期患者血糖干预个体化研究显示，急性心肌梗死患者血糖水平与死亡呈J型相关阿卡波糖可有效稳定ACS患者颈动脉斑块下面是PCI围手术期患者血糖干预个体化2013年ADA糖尿病治疗指南指出，择期PCI围术期降糖治疗需注意避免低血糖，并谨慎使用二甲双胍2012年中国PCI指南强调，血运重建后亦应强调糖尿病患者的血糖管理下一个内容，心衰患者血糖干预个体化2012ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南指出，心力衰竭患者中多数降糖药物的应用需谨慎。如噻唑烷二酮类（格列酮）降糖药可致心力衰竭恶化、增加心力衰竭患者住院风险，不应使用；二甲双胍不推荐应用于严重肾功能不全或肝功能不全患者；新型降糖药物在心力衰竭患者中的安全性尚不明确最后一部分，是卒中患者血糖干预个体化权威指南推荐，卒中患者血糖管理更应重视低血糖的发生对各类心血管疾病患者血糖管理个体化的内容的了解，为临床工作者们的实践提出了挑战。正如Fonseca说的那样，血糖管理有很大的可调整性，它应是一个“地图”样的指导而非仅提供“一条路”。个体化管理真正体现了医学的精髓：医学不仅是一门科学，也是一门艺术。接下来对今天的内容做一个总结。CVD伴糖代谢异常人群的血糖管理应个体化，我们应该从早筛查、早干预做起，针对不同患者采用不同的降糖方案。阿卡波糖低血糖风险小，亦可改善心血管危险因素，适用于适用于CVD伴糖代谢异常人群。 |
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