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随着TAVI技术研究的迅速发展，2017年欧美指南主动脉瓣狭窄部分的改动中，主要是对TAVI治疗策略进行了大篇幅增补内容。 1. 症状性重度主动脉瓣狭窄、高跨瓣压差，或低压差但是心脏储备功能良好者为更高等级的IB或IC类手术推荐。 症状性患者若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数正常或下降，尤其是CT钙化评分为重度狭窄时，尽管可能存在心脏收缩储备功能不足（多巴酚丁胺负荷试验），应考虑进行干预。推荐级别由 IIb C 升级为 IIa C 。 由于这类患者心衰甚至猝死率较高，且机械性主动脉瓣狭窄药物治疗效果极差，因此欧洲指南明确提高了其推荐等级。 2. 对于手术类型的选择，低风险（STS或EuroScore II＜4%，或Logis EuroScore ＜10%）时指南推荐外科常规手术治疗（IB）。 外科手术中危的患者（STS或EuroScore II＞4%，或Logis EuroScore ＞10%），需要内外科医师联合会诊，根据患者具体情况选择治疗策略，其中老年患者符合股动脉途径TAVI技术时更佳（IB）。 外科手术高危或不适合外科手术者推荐TAVI治疗（IB）。2017美国指南也把TAVI建议指证由IIa提高到IA，表示近几年来TAVI技术得到广泛认可。 3. 2017年美国AHA/ACC瓣膜性心脏病指南也明确指出，几项大型RCT证实，对于存在外科手术禁忌症，或外科手术高危患者推荐TAVI治疗（IA）。而且对于中危患者，TAVI是非劣效技术（IIa/B-R）。 欧美两部指南都对于中危患者提示使用TAVI技术是合理的，预示着临床实际操作中越来越多的TAVI技术应用于中危，甚至低危狭窄患者即将成为普遍现象。 4. 单纯球囊扩张的作用 对于症状性重度主动脉瓣狭窄患者，在血流动力学不稳定或紧急非心脏外科手术时可以使用球囊扩张作为过渡性治疗措施（IIb/C）。欧美国指南在这一点上是一致的。早年间单纯球囊扩张基本不被推荐，随着TAVI技术的逐渐普及，球囊扩张的短期效果被逐渐认识，可以作为TAVI或外科瓣膜置换手术的有效过渡措施。 5. 外科手术风险增加的患者，应由内外科团队协商，共同制定治疗策略。 具体总结如下表： 总体而言，由于无症状重度主动脉瓣狭窄患者外科手术风险低，欧洲指南并没有提及使用TAVI技术。2017年欧美指南里面的外科手术时机有所提前，对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者手术指证包括以下内容。 1. 无症状重度主动脉瓣狭窄，如果LVEF＜50%，或者运动试验后产生症状，建议行外科手术治疗（IC）。如果运动试验后血压降低，也推荐行外科手术（IIa/C）。 2. 重度主动脉瓣狭窄患者，如果心脏功能良好，外科手术风险低，合并下列情形时也建议行外科手术（IIa/C）： ①最大流速＞5.5 m/s； ②重度钙化，且最大流速发展较快，＞0.3 m/s/年； ③血清BNP水平明显升高3倍以上时，由 IIb/C 类推荐升级为 IIa/C 类推荐； ④肺动脉峰压＞60 mmHg； 运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚两项指征（IIb/C）则被剔除。 3. 2017年美国指南对于无症状重度主动脉瓣狭窄的手术指征和欧洲指南类似，具体包括： ①C2期，LVEF＜50%（I/B）； ②主动脉瓣流速≥5.0 m/s，低手术风险（IIa/B）； ③C1期，运动耐力降低或运动时血压降低（IIa/B）； ④C1期，进展很快，而且手术风险低（IIb/C）。 1. 重度主动脉瓣关闭不全的外科手术指征包括： ①有症状的患者推荐外科手术治疗（I/B）； ②无症状的患者，若静息LVEF≤50%，推荐外科手术治疗（I/B）； ③静息时EF>50% 的症状性患者合并左室扩张（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA），应考虑外科手术治疗（IIa/C）； ④接受CABG的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术，推荐外科手术治疗（I/C）。 2017年美国指南中重度主动脉瓣关闭不全的手术指征与欧洲指南非常类似，具体包括： ①有症状（D期），无论LVEF如何都建议手术（I/B）； ②无症状（C2期），但是心脏功能下降，LVEF＜50%（I/B）； 或心功能正常（C1期）但左心室扩张明显，LVESD＞50 mm（IIa/B）； 或心功能正常（C1期）但LVEDD＞65 mm，手术风险较低（IIb/C）； ③同期心脏其它手术，中度主动脉瓣反流进行瓣膜置换也是合理的（IIa/C）； 2. 主动脉根部疾病（无论主动脉瓣反流的严重程度如何） 对可行主动脉瓣修复手术的患者，推荐应用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复（I/C）； 对于主动脉根部疾病、升主动脉最大内径≥50 mm、马凡氏综合征患者，推荐外科手术治疗（I C）； 主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下情况的患者，也应当考虑外科手术（IIa C）： ①≥45 mm，马凡氏综合征和其他危险因素，或TGFBR1或TGFBR2基因突变的患者； ②≥50 mm，二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者； ③＞55 mm的其他患者； ④当手术主要针对主动脉瓣，特别是患者存在二叶式主动脉瓣，主动脉直径≥45 mm时建议行主动脉根部或管状升主动脉修复术（IIa/C）。 3. 2017年美国指南并未对2014年指南中主动脉瓣关闭不全部分进行修订，二叶畸形患者建议进行外科手术的指征，几乎和欧洲指南都相同： ①升主动脉或者窦部大于55 mm（I/B）； ②升主动脉或者窦部大于50 mm，但合并夹层动脉瘤风险，如家族史、血管每年增加5 mm（IIa/C）； ③升主动脉或窦部大于45 mm，而且主动脉瓣重度狭窄或关闭不全需要手术治疗（IIa/C）。 孟旭，首都医科大学附属北京安贞医院心外科副主任，主任医师。从事心血管外科工作20余年，独立手术近万例，每年都在800例以上，成立北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心，技术特长为瓣膜成形技术尤其是风湿性瓣膜成形技术、重症瓣膜疾病治疗、外科房颤治疗、心脏移植、ECMO辅助以及终末期心力衰竭治疗等。 发表SCI及国内核心期刊论文百余篇，2013年发明国内第一个带有知识产权的实用新型专利国产三维二尖瓣成形环，获得国家知识产权局认证的新型实用专利证书。作为第一负责人承担省部级以上课题十余项，同时承担多项国家自然科学基金课题及国家十二五课题。主要著作包括《心脏外科围手术期处理手册》、《现代成人心脏外科二尖瓣修复基础与理念》《心脏外科速查手册》。 中国医师协会心血管外科分会常委兼副总干事，心脏移植学术委员会主任委员，中华医学会胸心血管外科学会全国常委、中华医学会北京胸心外科学会常委，中华医学会北京器官移植学会委员，北京吴英恺医学发展基金会理事长，美国心胸外科协会AATS会员，亚洲心脏瓣膜病学会中国分会主委。 张海波教授，主任医师，博士生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院心外科九病区副主任，中华医学会胸心血管外科学分会青年委员兼副秘书长、中国医师协会瓣膜病/心脏移植学术委员会秘书长、首都医科大学心外科学系委员、亚洲胸心外科医师协会委员；北京市优秀青年知识分子、北京市卫生局学科骨干、北京市委组织部优秀人才，获中国医师协会心血管外科好医师奖。 |
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