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带下病的病因主要与湿有关，并受任脉和带脉的影响。湿又分为内湿与外湿。内湿是由脏腑功能失调而产生，外湿多由湿邪入侵，流注下焦，任带失约而致。带下病的病机主要责之于脾、肾、肝，以及外湿、湿毒秽浊等。或因脾气受损，脾运失常，水谷精微及津液失于输布反聚为湿，湿浊下注，任、带失约而成；或肾阳不足，下元亏损，带脉失约，任脉不固，精液滑脱不能固摄而成；或肝气郁滞，肝气失于条达，阻碍脾运，湿浊下注而成；或久居阴湿之地，或湿毒秽浊内侵，损伤冲任之脉，而成带下病。然病因之关键乃水湿之邪，病机关键是最后必致冲任损伤，带脉失约。 一、辨治要点 柴浩然对带下病非常注重辨证论治与舌脉分析，整体调治冲、任、带脉。尤其强调从白带的质、量、色、状，以及气味进行分析，认为临床虚实相杂者多，全实者少，全虚者亦不多。治疗着眼于湿，调治注重以脾、肾、肝为主，必须兼顾冲、任、带脉。柴浩然临床常根据“辨证求因，审因论治”的原则，用经方治疗妇科疾病，疗效卓著。 二、病案举例 病例一脾肾阳虚，水气内停 裴某，女，45岁，1978年10月18日初诊。 平素带下量多，色白质稀如水，屡经治疗两年不愈。伴有晨起眼睑微肿，面色虚浮，两足不温微肿，腰酸胀坠，双下肢困软，大便溏薄，小便频数，怯寒神疲，舌质淡嫩，脉沉细迟。 此属脾肾阳虚，阴寒内盛不能化气行水，水湿下注为带。治当温肾扶阳，健脾利湿。方用真武汤加味。 处方：茯苓30g，炒白术24g，生姜15g，炒白芍10g，熟附子（开水先煎）12g，炒山药30g。5剂，每日1剂，水煎温服。 10月23日二诊：药后白带尽除，且浮肿消失，小便利，大便调，怯寒神疲诸症亦除。继用原方以干姜9g易生姜。5剂，隔日1剂，痊愈停药。 按：真武汤是治疗少阴病阳虚水停之方，然柴浩然认为：只要谨守病机，可广泛用于脾肾阳虚、水气内停的多种病证。本案虽为带下病，但乃一派脾肾阳虚、水气不化之象，水湿内停，下注为带，故取真武汤温肾扶阳，健脾利水。肾主水，脾主湿，水湿并治，俾肾阳恢复，水气得化，脾湿得除，水湿不复为带，则其效可期。 病例二肾气亏损，带脉失约 李某，女，42岁，1980年3月9日初诊。 患者带下病10年，久治不愈。白带如涕如丝，绵绵不止。妇科检查未见任何异常变化。大便溏薄，小便频而清长，夜间尤甚，小腹冷痛，腰酸痛而两膝无力，面色晦暗，舌淡、苔白，脉象濡细，尺部沉迟。 此为肾气亏损，督脉虚寒，带脉失约，遂成带下病。治宜温补肾阳，以治带下，方选《金匮要略》之肾气丸加味。 处方：熟附子6g，肉桂3g，熟地黄15g，山萸肉9g，炒山药15g，茯苓9g，牡丹皮3g，泽泻6g，菟丝子15g，益智仁9g，鹿角霜12g，狗脊骨9g。5剂，每日1剂，开水煎，空腹服。 3月16日二诊：服完上药，白带及诸症已愈大半。效不更方，再服原方5剂，带下病痊愈，嘱继服金匮肾气丸1月巩固疗效。随访2年未复发。 按：本案病程10余年，白带如涕如丝，绵绵不断，伴见便溏溲清、小腹冷痛、腰膝酸软、面色晦暗等症。辨证可知乃肾气虚损，督脉虚寒，而致带脉失约，成为带下病。故选《金匮要略》温补肾阳之主方肾气丸（改汤），俾肾气得充，督阳得复，带脉约束，10年痼疾，旬日而愈。 病例三脾虚湿盛，阳弱饮停 余某，女，43岁，1982年12月13日初诊。 白带如米泔状，且量多如崩，两年不愈。常觉中脘寒冷，肠鸣便溏，食少乏力，面色萎黄。且患有肺气肿10年，每届入冬或饮食生冷则加重，症见咳嗽，吐痰清稀，咳甚气喘，舌质淡、苔薄白，脉沉弦细弱。 此系脾虚湿盛，中阳不足，寒饮内停，下注为带。治宜健脾利水，温阳化饮，渗湿除带。方宗苓桂术甘汤。 处方：白茯苓30g，桂枝10g，炒白术24g，炙甘草6g，砂仁（后下）5g。3剂，每日1剂，水煎，温服。 12月16日二诊：服上方后，白带量减半，肠鸣消失，大便成形，脘寒稍减，咳嗽、清痰亦随之减轻。 继以上方加乌贼骨15g，白果10g。服4剂，白带愈，中脘渐觉温暖，咳、痰亦除。续服六君子丸1月，健脾化痰以图根治。随访1年未见复发。 按：患者白带如米泔，量多如崩，两年不愈，且伴中脘寒冷，肠鸣便溏，食少乏力，面色萎黄乃脾阳虚弱，不能温运，水湿下注而成带下病。又宿患肺气肿10年，每届入冬或饮食生冷则咳、痰、喘作，此乃脾阳不足、水湿内停而致痰饮。柴浩然认为：白带与痰饮之病名虽异，然同为脾阳虚弱所致，病机相同，故用《金匮要略》之苓桂术甘汤健脾温阳，使水湿得运，则带下、痰饮均愈。 病例四血虚肝郁，脾虚湿盛 吴某，女，32岁，1976年10月12日初诊。 白带量多半年，伴左侧少腹拘挛疼痛，每因情志不快加重，伴面色萎黄微肿，大便溏薄，小便短少，时有头晕，舌质偏淡、苔白，脉弦弱。 此乃血虚肝郁，脾弱湿盛。治宜养血和肝，运脾利湿。方用当归芍药散。 处方：当归15g，炒白芍20g，川芎10g，炒白术15g，茯苓30g，泽泻12g。5剂，每日1剂，水煎服。 10月18日二诊：药后白带量减，少腹拘挛疼痛消失，大便成形，小便增多，面肿消退，饮食增进。继服原方5剂，白带尽除，诸症悉愈。 按：患者白带量多，少腹挛痛，且随情志变化增减，并伴有头晕面肿，便溏尿少，苔白脉弦，病机显为血虚肝郁，气机不调，脾弱湿盛，健运失司，以致肝脾不和，而成带下病、腹痛。柴浩然抓住主证，谨守病机，用《金匮要略》治疗“妇人腹中诸疾痛”的当归芍药散养血和肝，健脾利湿，俾肝血得养，脾气健运，气血调和，湿浊自化则白带、腹痛等症自瘳。 病例五寒湿侵袭，带脉不固 杨某，女，36岁，1986年9月26日初诊。 白带量多1年余。因工作环境湿冷，带下清稀如水，腰部酸胀如坐水中，小便清长，大便鹜（稀）溏，阴道觉冷，小腹不温坠重，面微青白，舌淡、苔少而滑，脉细。 此为寒湿侵袭，阳气受伤，不能温煦，带脉不固。治宜温阳散寒，燠土胜水，除湿固带。方用甘姜苓术汤加味。 处方：炙甘草6g，干姜12g，炒白术30g，茯苓30g，熟附子9g。5剂，每日1剂，开水煎服。后仍以此方为主，随症略作加减，调治而愈。 10月2日二诊：服完上药，白带明显减少，小腹渐温，阴冷已除，大便成形，小便正常。再以上方去熟附子，续服8剂，白带及诸症尽除，告愈。 按：甘姜苓术汤乃仲景为寒湿着于肾脏区域及下焦腰部而设，症以身体重、腰冷如坐水中、腹重如带五千钱为主。本案带下清稀如水，腰部酸胀如坐水中，溲清便溏，阴部觉冷，病机亦为下焦寒湿肾着。柴浩然认为，肾着当属带脉为病，因带脉围身一周，络腰而过，犹如束带。《难经·二十九难》指出：“带之为病，腹满，腰溶溶如坐水中。”故选用甘姜苓术汤温阳散寒，燠土胜水，俾阳复寒散，脾健湿运，带脉束固，白带自愈。 病例六素体阳虚，湿热内踞 周某，女，36岁，1990年6月12日初诊。 患者素体较差，面色萎黄，神疲畏寒。患白带1年多不愈，且日渐加重，初为带下黄白夹杂，进而如米泔状，直至带色黄绿如脓，其气腥臭，阴部瘙痒，尿少便溏，舌嫩红、苔薄黄而滑，脉滑略数。 此为素体阳虚，不能化湿，蕴而生热，延为湿毒。治宜清热解毒，利湿除带，佐以振奋阳气。方用薏苡附子败酱散。 处方：薏苡仁60g，熟附子6g，败酱草30g，蕺菜30g，红藤30g。7剂，每日1剂，开水煎服。 后仍以此方为主，随证略作调整加减，调治而愈。 按：患者素体正虚阳弱，湿蕴不化，继而湿郁化热，致热毒带下黄绿如脓。柴浩然不囿于病名，谨守病机，借用仲景治肠痈“脓已成”的薏苡附子败酱散。方中重用薏苡仁、败酱草清热解毒利湿，以除脓性带下，佐以少量辛温的附子振奋阳气。该方仲景在方后注有“顿服，小便当下。”小便利而气化行，则予湿毒以出路，方中加入蕺菜、红藤以增强清热解毒之力，以期收效更捷。 病例七宿有癥痼，瘀积带下 王某，女，36岁，1969年5月29日初诊。 患者带下量多夹有块状，赤白相杂已1年余，月经紊乱，每行超前，愆期不定，但经行不畅，经潮淋沥10余日不止，经量不多，腥臭难闻，其色暗红夹块，少腹拘急疼痛。妇科检查：宫体旁有鸡蛋大一包块，质硬，推之固定不移，诊为子宫肌瘤。舌质红，边尖有瘀点，苔薄白，脉象弦涩。 此由癥结为患，胞脉瘀积，瘀积日久，湿郁成带。治宜化癥散结，通利胞脉，祛瘀化湿。方用桂枝茯苓丸（改汤）加味。 处方：桂枝10g，白茯苓60g，桃仁10g，炒赤芍10g，牡丹皮10g，三棱10g，莪术10g，土茯苓30g。10剂。水煎，饭后温服，早、晚各1次。 6月10日二诊：服10剂药后，带下诸症明显减轻。 再以上方去土茯苓，白茯苓量减为30g，三棱、莪术量增为15g，再处45剂。服50剂后，白带尽除，肌瘤尽消。 按：本案由癥痼（子宫肌瘤）为患，癥病导致胞脉瘀积，瘀积日久，阻遏气血的流畅，瘀血阻塞胞脉，又致津液不能输布，反而下陷为湿，瘀积与湿邪互结而成带下病。柴浩然将此类证型称为瘀积带下，故用《金匮要略》之桂枝茯苓丸（改汤）加三棱、莪术，化瘀消癥、活血止痛以治病本；重用茯苓利水渗湿，以除带下；再加土茯苓清热解毒除湿，以祛带之腥臭。服10剂即带下诸症明显减轻。前后共服50剂，带下尽愈，癥块消失，获得佳效。 病例八肾阳虚弱，水湿不运 贾某，女，50岁，1973年11月10日初诊。 绝经两年，患带下6年，白带量多，质稀如水，淋沥不绝，无特殊气味，腰痛酸如折，腰背怕风，小腹冰冷，时有隐痛，小便频数清长，夜间尤甚，手足稍冷，面色白，乏力气短，舌质淡白，脉象细迟。 此为肾阳虚弱，不能温煦，寒湿内盛，水湿不化而成带下。治宜温肾扶阳，蒸化寒湿，固涩止带。方用《伤寒论》之附子汤加味。 处方：白附子10g，茯苓10g，炒白术15g，人参10g，炒白芍10g，鹿角霜15g，桑螵蛸15g，乌贼骨15g，白果10g。5剂。开水煎，早、晚温服。 11月16日二诊：药后上症悉减，药中病机。守上方继服10剂。药尽，诸症消失，带下痊愈。 按：本案患者正值天癸竭、肾气衰弱年龄。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”今肾阳虚弱，不能温煦蒸化，寒湿内生，水湿不运，乃阳虚不能密固，故成带下病。遂用《伤寒论》之附子汤加鹿角霜、桑螵蛸、乌贼骨、白果温肾扶阳，蒸化寒湿，运化水湿，固涩止带，使肾阳得复，蒸化司职，水湿得运，阳气密固则带下半月获愈。 病例九脾虚寒湿，冲任不固 蔡某，女，44岁，1965年4月9日初诊。 患者平素白带多，身体较弱，纳食偏少。从去年入冬以来，白带量增多，日渐加重。近月余，带下赤白相间，略有异味，少腹不适，致体力更弱，纳食更少，大便微溏，小便微黄，舌红偏淡，苔白，六脉沉细迟弱。 此属脾虚寒湿，冲任不固。治当健脾除湿，温摄固脱。方用清带汤加味。 处方：鹿角霜10g，炒山药30g，乌贼骨15g，茜草炭10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，白茯苓15g，椿根白皮10g，炙甘草6g。5剂。每日1剂，水煎，温服。 5月14日二诊：药后赤白带下明显减少，异味已除，少腹不适消失，纳食增多，体力恢复，大便成形，小便微黄，舌苔同前，脉沉细弱，继用上方去椿根白皮，加炒白术15g，党参15g，干姜6g。10剂，水煎服。药尽，诸症悉愈，赤白带下皆除，停药。 按：清带汤是张锡纯《医学衷中参西录》治疗赤白带下之方。柴浩然常将此方广泛运用于脾气虚弱、脾虚生湿、冲任滑脱、带脉不能约束之带下。本案素有乏力，纳少，便溏，白带，说明脾虚日久。脾虚生湿，继而白带量不断增多，说明脾虚、脾湿不但寒化，而且导致冲任滑脱，带脉不约。近月余，带下又赤、白相杂，伴有轻微异味，说明下焦之湿郁久，有化热之势；小腹不适，说明非单纯脾虚脾湿，冲任滑脱，带脉失约，并兼瘀滞，故方用清带汤加味。方中山药、白术、党参、茯苓健脾益气除湿；干姜温运脾阳；龙骨、牡蛎、鹿角霜温摄固脱；茜草兼去瘀滞；椿根白皮去下焦湿热以除带。由于脾气已复，湿不再生，冲任固摄，带脉约 束，带下自愈。 病例十脾气虚弱，生湿带下 杨某，女，30岁，1965年8月15日初诊。患者素体较差，白带两年不愈，带下色白，气味不臭，质如清涕，连绵不断，面色白，纳少疲乏，大便稀溏，两足跗肿，舌质淡红、苔白，脉象弱缓。 此乃脾气虚弱，脾虚生湿，形成带下，治宜健脾益气，利湿除带。方用加味异功散（柴浩然自拟方）。 处方：炒白术15g，潞党参15g，云茯苓15g，炙甘草6g，广陈皮10g，炒山药30g，炒薏米30g，炒芡实15g，白扁豆15g，车前子（纱布包）15g，乌贼骨（捣）15g，白果10g。5剂。每日1剂，水煎，温服8月21日二诊：药后白带明显减少，纳食增多，大便成形，体力渐复，两足跗肿明显减轻，舌脉同前，继以上方10剂，服法同前。 9月2日三诊：白带尽除，面色红活，纳食、大便、精神正常，继用参苓白术散，早、晚饭前各服9g，连服1个月，以善其后。 按：患者后天失于调养，体质较差，脾胃虚弱不能运化水谷精微，水湿之气下陷为带，遂致白带两年不愈。柴浩然用自拟加味异功散治之。方中山药、白术、党参、茯苓、薏米、扁豆、芡实、炙甘草健脾益气，和中化湿，补脾止泻，利水渗湿；车前子利水消肿，佐以陈皮一味，使健脾补气之剂补而不壅，更有利于脾胃之运化；乌贼、白果系柴浩然自拟的乌果散，用以固精收涩，以止带浊。全方健脾益气，和胃化湿，渗湿利水，以止带浊。终使脾气健运，胃和湿化，水湿不生，白带自除，疾病自愈。 病例十一湿热下注，湿毒带下 潘某，女，36岁，1976年4月28日初诊。 患者居所潮湿，久居其地，且喜食辛辣，以致带下两个月质如米泔，甚则黄绿如脓，气味腥臭，外阴瘙痒，偶有溃烂，小便短赤，舌红苔黄，脉象滑数，时常口苦咽干。 此系湿热下注前阴，湿毒壅盛成带。治以解毒清热，燥湿除带。方用加味二妙散。 处方：苍术10g，黄柏10g，地肤子30g，白芷10g，生薏米30g，土茯苓30g，金银花30g，樗根白皮15g，乌贼骨15g，白果6g，生甘草6g。5剂。每日1剂，水煎，温服。 5月3日二诊：药后带下量少，色呈黄色，腥臭味锐减，外阴瘙痒消失，溃烂面减小，小便色转淡黄，黄苔已退，脉象滑细数，但尚有口苦咽干，方更如下。 处方：白扁豆15g，乌贼骨12g，白果6枚，焦黄柏10g，龙胆草10g，云茯苓12g，鱼腥草30g，车前子12g，生薏米30g，败酱草15g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早、晚分两次服。 药后带下及诸症悉愈，嘱其停药。 按：患者因长年久居湿地，而且喜嗜辛辣，已具湿热壅盛之体，终因湿热下注外阴而发为带下病。柴浩然初诊施以加味二妙散，二妙（黄柏、苍术）、金银花、土茯苓、生薏米、樗根白皮解毒清热，燥湿除带；地肤子清湿热，利小便以止痒；白芷消肿敛疮止痛；乌贼骨、白果固精收涩，以止带浊。二诊带下量少，湿热壅盛之象大减，诸症好转，方更柴浩然自拟方，乃用扁豆、茯苓、薏米健脾清热，除湿止带；焦黄柏、鱼腥草、败酱草清热解毒，消痈排脓；车前子利水湿，分清浊；乌贼骨、白果固精收涩，化浊止带。诸药合用，共使热毒清，湿热化，脾湿除，带下除，诸症痊愈。 病例十二湿困脾土，痰浊郁滞 景某，女，34岁，1980年6月15日初诊。患者素体肥胖，经常头重眩晕，身体困重，胸脘满闷，纳呆腹胀，口黏多痰，厌油易呕，精神疲倦，5年来白带逐渐量多，质稠且黏，形如痰状，近两月来明显加重，舌淡苔黏腻，脉象弦滑。 证属痰湿困脾带下，湿困脾土，痰浊郁滞胞宫。治以健脾燥湿，化痰泻浊，除湿止带。方用《万氏女科》之苍附导痰丸改汤化裁。 处方：泔苍术12g，炒香附（捣）10g，广陈皮10g，白茯苓15g，法半夏12g，白术20g，川厚朴15g，鲜生姜10g，建泽泻15g，炒薏米30g，炒神曲15g。5剂。每日1剂，水煎温服。 6月21日二诊：药后白带明显减少，纳食增进，腹胀减轻，痰少呕止，余症如故。原方再进10剂。 7月3日三诊：白带尽除，诸症消失，舌淡苔白，脉象弦弱。继用六君子丸，每次6g，1天3次，连服2月，以健脾化痰除湿，培补后天，杜绝生痰之源，以期白带根治而收全功。 按：患者素体丰腴，为脾虚痰湿之体，以致湿困脾土，痰浊郁滞下焦胞宫，带脉不约，冲任不固，而成带下病。故柴浩然先用苍附导痰汤化裁，苍术燥湿化痰；用香附是因为痰湿阻滞，必用其祛痰解郁；茯苓、半夏、陈皮燥湿化痰，理气和中；泽泻、白术、炒薏米健脾祛湿，化痰泻浊；川厚朴化湿导滞，散满除胀；神曲、生姜消食和胃，温中止呕。白带减少后，用六君子丸健脾益气，化痰除湿，培补后天，使痰湿不生，白带多自愈。柴浩然 |
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