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系统化疗有待突破 晚期食管癌的药物治疗主要包括化疗和靶向治疗两个方面。化疗领域的突破性进展包括：第一、一线化疗领域。近几年在化疗领域进展令人瞩目，以往认为化疗无效，但经过多年国内外同道的共同探索发现，食管癌的一线化疗大约有50%左右的患者能够达到临床评估的部分缓解(PR)，少部分患者可以达到完全缓解(CR)，虽然目前没有大型化疗相关的随机对比研究数据的报道，但是该研究前瞻性Ⅱ期临床研究数据与晚期非小细胞肺癌化疗的前瞻性Ⅱ期临床研究结果相似。目前对于非小细胞肺癌，除了EFGR突变、ALK变异患者不首选化疗外，其它患者均采用首选标准常规化疗。同样地，食管癌也应在化疗领域进行探索性研究。第二、二线或三线化疗领域。二线或三线化疗的随机对比研究数据屈指可数，去年ESMO年会上，中国医学科学院肿瘤医院作为全国牵头单位开展的全国多中心、随机对比研究报告数据显示，单药替吉奥（S-1）组患者的有效率达12%，伊立替康 替吉奥联合化疗的有效率达28%，结果非常令人鼓舞，证实食管癌的二线治疗领域也值得进一步实施。 临床实践中发现，在近期有效人群的基础上针对患者采取局部治疗部分患者可以达到长期生存获益，甚至取得治愈效果。如果我们在临床实践中发现能够使部分患者长期生存获益甚至治愈的治疗方案，即可以通过临床研究进一步验证后把该治疗方案转变成标准的治疗模式，从而使更多患者获益。同样地，在食管癌领域若能够在治疗患者过程中发现对患者有益的治疗方案后再通过临床研究证实，该治疗方案如经得起大数据考验则可以成为食管癌患者的治疗标准治疗方案。
靶向治疗前景可观 靶向治疗领域的进步也不容小觑。近几年，靶向治疗方面的进展主要分为三大类： 第一、EGFR通路。靶向EGFR通路的药物可以分为两类：大分子单抗和小分子TKI，其中大分子化合物单抗的代表包括西妥昔单抗、尼妥珠单抗。之前针对远处转移的患者采用西妥昔单抗联合化疗治疗的前瞻性Ⅱ期随机对比单纯化疗的研究中以生存获益作为研究终点，研究结果显示患者没有达到显著生存获益，但增加西妥昔单抗后患者有效率和PFS有所提高，目前相关Ⅲ期研究也正在进行中。针对非选择人群采用EGFR通路靶向药物能否在晚期有远处转移的食管癌患者中获益还没有明确定论。关于尼妥珠单抗联合化疗对比单纯化疗的研究也有小样本的报道，国内也开展了尼妥珠单抗联合化疗或同步放化疗的相关研究，目前发表的数据显示，尼妥珠单抗联合化疗非随机对比结果令人鼓舞，当然还需开展大样本随机试验进行验证。我们中心发起的全国共6家中心对EGFR-TKI埃克替尼治疗EGFR蛋白高表达或基因扩增的晚期食管鳞癌的化疗失败后的前瞻性Ⅱ期研究报告的有效率16.7%，高于吉非替尼治疗非筛选的化疗失败后的晚期食管鳞癌疗效。 第二、VEGF通路。今年ESMO年会上发表了两项关于阿帕替尼应用于食管癌领域的报道。其中一项是河南省肿瘤医院团队开展的关于阿帕替尼的回顾性研究。该研究入组26例患者，有效率为12%，PFS和OS受益情况令人鼓舞，提示可以进一步深入研究针对晚期食管癌患者采用阿帕替尼进行单药治疗。另一项关于阿帕替尼在不同剂量组间（500mg和750mg）的随机对比研究入选人群为常规放疗或化疗失败的患者，未设立安慰剂组以及其它对照组，研究数据表明患者PFS较为可观，部分患者获得PFS延长，提示针对VEGF通路为代表的阿帕替尼药物值得进一步研究。国内还有其它VEGF通路靶向药物正在进行研究，例如由中国医学科学院肿瘤医院牵头的安罗替尼与安慰剂随机（2:1随机）双盲对照研究正在进行中，入组人群为常规化疗失败的患者，目前入组已完成2/3，相信不久就可以完成入组，最终完成研究并向公众公布结果，目前阶段研究结果显示约10%患者可以达到部分缓解，有患者无进展生存期达半年甚至1年及以上，50%患者长期处于稳定状态。安罗替尼是包括VEGF靶点在内的多靶点药物。在未来食管癌靶向治疗领域，患者可能会有更多选择。 第三、免疫检查点抑制剂药物PD-1抗体。国外有两项PD-1抗体相关研究数据已得到报道：一、去年ASCO GI会议发布了针对PD-L1表达阳性患者相关研究数据，该研究入组了23位患者，其中食管鳞癌患者占17例，报告数据显示PD-L1抗体对食管鳞癌患者有效率达29%，虽然数量相对较少，但存在一定受益人群，值得进一步开展研究。二、今年Lancet oncology杂志上发表了美国nivolumab单抗治疗食管癌的研究，该研究入组65例患者，针对非选择人群独立研究评估有效率达18%。这些研究数据均显示，PD-1抗体对部分患者有效，且疗效也较持久，与其它实体瘤疗效保持一致性。国产恒瑞PD-1抗体SHR-1210的研究也正在进行中，中国医学科学院肿瘤医院率先在世界食管疾病大会OESO上报告了30例患者采用SHR-1210治疗的研究数据，数据表明10例患者达到部分缓解。国产恒瑞PD-1抗体SHR-1210对比化疗治疗晚期食管癌的二线研究正在进行中。目前国产恒瑞PD-1抗体SHR-1210治疗晚期食管癌的疗效并不差于与国外类似产品，未来的研究可能证明国内、国外PD-1单抗疗效旗鼓相当，希望国内厂家能够研发出更多国产新药物，助力国内肿瘤临床事业发展，为患者提供更多选择。
目前，关于局部晚期胃食管结合部腺癌大型循证医学证据主要有四个，其中三个涉及围手术期化疗。尤其新辅助化疗后手术对比单纯手术治疗研究最为热门，针对可手术切除局部晚期胃食管结合部腺癌患者采用新辅助化疗联合手术对比单纯手术研究数据显示,新辅助化疗联合手术患者生存获益优于单纯手术治疗。针对局部晚期胃食管结合部腺癌患者采用同步放化疗的关键研究以CROSS研究为代表，入组患者中包括食管鳞癌患者和食管胃结合部腺癌患者，但食管胃结合部腺癌入组病例数相对较少，总体研究结果显示：食管鳞癌和腺癌同步放化疗后手术治疗优于单纯手术治疗。未来研究方向主要包括以下几个方面：一、精准受益人群的进一步探索。二、患者对术前或术后化疗耐受性存在一定差异性，针对食管结合部腺癌患者可以展开术前化疗与术后化疗疗效的对比研究、术前同步放化疗对比术前化疗的研究等。目前，食管胃结合部腺癌患者术前同步放化疗疗效有CROSS研究的循证医学证据支持，但是术后同步放化疗的受益人群还缺乏相关高级别循证医学证据证实，还有待展开进一步研究。
 黄镜教授 中国医学科学院肿瘤医院内科副主任，主任医师，教授，博士生导师，美国NCI（美国国立癌症中心）博士后, 中央保健会诊专家, 中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会副主任委员, 海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胃癌学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会常委，中国抗癌协会食管癌专业委员会常委，CSCO食管癌专家委员会副主任委员兼秘书长，北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事会 ，《中华结直肠疾病电子杂志》编委， 《癌症进展》编委，《中国生化药物杂志》副主编 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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