伤寒杂病论义疏卷七下(辨太阳病脉证并治中)

johnney908 2017-09-26

展开全文

伤寒杂病论义疏卷七下

辨太阳病脉证并治中

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（后云：解外宜桂枝汤）。

桃核承气汤方

桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服。当微利。

上演病由体异之例，大抵多邪在气分，自此更续论自气及血之变。曰：太阳病不解者，明发热恶寒仍在。凡病机转坏之后，非平脉辨证，不足以见病知源；非求源定治，更无由扶危救逆。盖热结膀胱者，明病之因；其人如狂者，辨证之象。经云：血并于阴，气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为灵中。又曰：血并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。此所谓「热结膀胱，其人如狂」者，乃血气俱并于下，下亦阴也（阴者，指在内而言），气并则为灵中，血并则为惊狂。其人如狂者，神乱，语无伦次，而未至骂詈登高之甚。热结膀胱者，指邪结少腹之部。凡血结皆在于络（静脉为络，静脉网在少腹，故为血海），若瘀血由二便自下者（或由大便，或由小便），

此热由血泄，病当向愈，亦犹邪从衄解之例，故曰下者愈也。若下血而外证不解，仍发热恶寒者，尚未可攻，当先解其外，以免邪陷之变，宜用桂枝汤法加减（《金匮》亦有此条，文同，而于外解已句上，多宜桂枝汤四字）。俟外解已（外解则不更恶寒），但发热，少腹急结者．乃具热结膀胱证谛。急犹里急之急，急结，即结硬而拘急也。脉当弦大急，按之涩滞，宜桃核承气汤治之。桂枝、桃仁达荣郁以通血结，大黄、芒硝（大黄泻血分之热，芒硝泻气分之热）攻府而荡蓄热，佐甘草和诸药以缓中，此即调胃承气加桂枝、桃仁为剂。桂枝疏通经脉，其用可表可里，视制方佐使而异（桂枝佐当归，便入厥阴），故寒热剂中皆可参入，虽入里而仍兼和外之功，惟血枯化热者忌之（本证为热结而非血枯，故可入桂枝，佐大黄、芒硝，寒热并用）。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，

柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两龙骨黄芩生姜切人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘铅丹一两半。师自注云：即铅化为丹，可不用

上十二味（通行本作十一味），以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

此假传经误下，因示经热攻府、阳邪陷里之例。盖自阳入阴之机，亦由气及血之为变也。曰：伤寒八九日下之者（此指传经之期），明六日六经行尽，至七日再出太阳，八九日复历阳〔１〕明、少阳之界，虽阳盛多热（府阳不盛，必不再传），经气再传（再传经则邪已向衰，不更入府），乃邪已向衰，法当禁下。若庸工不辨经府之治（在经有热，但宜清解，入府始可议下，而六经各有入府之证，又为治不同），遽尔攻其胃实（凡曰下之者，皆指攻肠胃之热），诛罚过当，经邪内陷（寒邪在经，则内陷为寒；热邪在经，则内陷为热），当八九日再传阳明、少阳时，必证具胁下痞硬、心烦、不大便、寒热、汗出不解诸候，下后则痞硬虽去而胸满不除，心烦如故而惊惕加甚，转增谵语、身重不能转侧，成本条病机之变。夫胸满烦惊，小便不利者，少阳之经气内陷而逆犯厥阴也；谵语，一身尽重，不可转侧者，阳明之经气内陷而热伤太阴也。此与胆胃阳盛，肝脾阴虚者，误下之变正同（此亦病由体变之义，若素秉胆胃阳盛，肝脾阴虚者，随证误下，皆有烦惊谵语之虑，固不必伤寒传经误下，始成此坏病也）。盖胸满者，肺津枯而上焦闭塞；烦惊者，肝血燥而相火虚浮（肝络血燥，则肾水上行，而相火随以俱越）；小便不利者，三焦气陷令决渎不行，亦肝气失其疏泄也（此非水停溺闭，下焦不通之证）；谵语者，法当属胃，胃实者宜一身轻利，今下后一身尽重，此胃热内陷于脾，脾伤于热，则气痹不行，亦令四肢不举（经曰：脾病者身重。又曰：脾太过，令四肢不举。是或虚或实，皆有身重之证）。论以一身不能转侧属之少阳者，以胆阳内陷，必逆而上犯，不能下降宣化于肠，主疏泄谷精之用，因令中焦闭塞，太阴之气失开，遂致一身尽重，不能转侧。经所谓脾太过，令人四肢不举者，以求源在胆阳不降，土失木制故也。本条大旨，由胆胃阳盛，肝脾阴虚，误下邪陷，成热气伤脾、相火移胆之证，病属阳盛阴衰，脉当弦大而急（此邪迫血分而热气散漫之候），治宜柴胡加龙骨牡蛎汤主之（即小柴胡去甘草，加茯苓、桂枝、大黄、龙骨、牡蛎为剂）。小柴胡和少阳而除烦满（升胆气之陷），加龙牡安神定惊、内秘相火，参桂枝达肝郁以行四肢，佐大黄泻胃热而止谵语，以茯苓利水，导心气下行。虽邪陷转坏，仍为有余之变，故当泻热，且兼收敛之品。备泻实补虚于一方之内，化裁之妙，义可三思。若失治迁延，阴枯阳亢，必致脉变动数微弱，转内陷少阴之证，邪气入藏，则难可制，久淹致变，因循冀差，轻者困笃，重者死矣。一法加铅丹，盖除痰定惊之剂，痰热内结而心气实者宜之（凡痰热内结，心气浮乱，成惊狂癫痫诸证，皆可用本方进退治之）。〔 1 〕「历阳」原作「阳历」，据文义互乙。

伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，关上脉弦者（通行本阙），此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

脉法举纵横逆顺之诊，兹因示肝邪乘脾之例。盖伤寒杂病每多错杂之候，夫肝者木也，脾者上也，木行乘土，克其所胜，名之曰纵，病此者，必其人宿秉藏气不平，肝强脾弱，遇客邪则外内相时引，标本之证兼见。今冠以伤寒者，明因起外感，法当发热恶寒，外具太阳之表，不合内见腹满谵语诸证。腹满既当系太阴，谵语复证象阳明，乃初病即具此阴经阳经混糅之证，既不符传经之条，复不合两感之例，又不类温热之邪，乃切其脉则寸口浮紧（此指寸部），关上独弦（或浮紧而中按脉弦，亦可同断），前如外者，太阳之伤寒也。关上弦者，木邪之乘土也。平脉辨证，于是知伤寒者，卒病之因；乘脾者，藏气之变。盖肝气克脾，则气痹而腹满；肝热犯心，则血浊而神乱，故腹满而证异藏寒，谵语而因非胃实，成虚实交错之象。假以汤剂施治，则苦寒泻热有虚虚之虞，甘温补中有实实之咎，治脾则与肝相违，治肝复与脾有损，是以取针治之用，刺期门以泻肝实，则但泄经热，不损胃阳，此又针法之妙，为汤液所不及也。若一时无晓针法者，用汤液亦可期效，但稍缓于针，此证尚不似尸厥之非刺莫起，方宜白芍、白朮、茯苓、半夏、黄芩、炙草、生姜、大枣为剂（方用白芍、白朮各四两，茯苓三两，半夏半升，炙草一两，黄芩一两，大枣五枚，生姜二两切，今可以两为钱，用为合剂），审肝脾虚实之度而进退，亦料度府藏法也。本条与上条，虽病涉肝脾而不得曰病入阴经，以不具阴经提纲之证故也。是知分经之后，必再加以料度府藏，始能方法轻重，悉合权衡，非泛谈六经定法者，所可与论平辨也。

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，寸口脉浮而涩，关上弦急者（二句通行本阙），此肝乘肺也，名曰横，刺期门（师自注曰：若小便利，其病欲解）。

此亦病同上例。伤寒者，卒病之因，乘肺者，藏气之变，发热，啬啬恶寒者，太阳伤寒之外证也。加大渴欲饮水，似已转属阳明，但转阳明则胃阳自盛，法当消水，今饮水而腹满者，乃胃弱水停，中见太阴之证；且转阳明，当太阳已罢，今发热恶寒，表证仍在，益知非阳明也。伤寒恶寒，外当无汗，今乃自汗出，汗出者表寒当解，今复外恶寒；又胃热者，必小便黄赤，今反自清利，综上诸证，既非传经之邪，亦异合并之例。更参脉象，寸口之浮而涩者，表有风而里有湿；关上弦急者，肝邪之效象也，平脉辨证，当为肝邪乘肺之候。肝热灼肺，故肺燥而大渴；渴暴多饮，因水停而腹满，此示肝气实而肺脾两虚之候，所以独谓之乘肺者，以脾病（腹满）由于多饮，多饮由于肺燥，肺燥由于肝乘故也。用针法则但泻经热，不伤中府，假令汤液施治，宜补脾肺以泻肝实，方用人参、黄耆、白朮、黄芩、百合、白芍、半夏、牡蛎为剂（人参、黄耆、牡蛎各二两，百合、白朮、半夏各三两，白芍四两，黄芩一两）。有兼太阴之自利者（脾气虚也），亦有数后而少者（肝气郁也）。庸工见大渴索水，最易误攻其热，使胃气伤而脾精不能上奉，则肺家之虚燥转甚，非生津以升肺气之陷，即恣用清凉，亦渴终不止，但增太阴之腹满吐利而已。本证得自汗小便利者，水气不至内蓄，其病欲解。若腠理外闭，溲不下通，上焦津涸而中下水停，则病机更为难治，或发汗先解其表，或渗泄以清其里，当以脉象表里轻重为衡。本论示纵横之变，惟举肝邪两例者，以肝邪者风邪也，邪乘起于外因，一时变化，病形较急。伤寒二字，义赅中风外邪之感，以肝强属宿有之因，外邪为引发之缘，或流传，或积聚，或变化，惟肝家内风之邪易与外因相召。其余藏相乘，则多非外感所致，乃藏气之自为传行，病由渐至，半属虚损劳伤之证。故兹举肝乘二例，其脉变亦纵横逆顺之诊不同（释见脉法），学者宜比类而熟玩之。

太阳病，二日反躁，反熨其背而大汗出，火（通行本误作大）热入胃（一作二日内烧瓦熨背，汗出，火气入胃），胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

自此以下，备言用火之逆，浅则伤津，重则伤血，或干于上，或移于下。盖用火亦古法习用之术，或以药熨，或以艾灸，或用烧针，皆火劫之类也。本条为火劫伤津之变。曰：太阳病，二日反躁者，二日为阳明传经之期，假令已转阳明，法当恶寒自罢，发热汗出，今二日不见阳明外证，太阳证在，而反见躁扰者，此其人上焦燥热（心肺主上焦），病由体异，脉象当浮而急，宜桂枝汤加栝蒌根治之。医不解平脉辨证，以躁扰为郁烦作汗之象，各奏家技，用熨背取汗之法（《灵枢．寿夭篇》：刺大人者，以药熨之。盖古法以药炒热，磨熨患处，有酒熨、钱熨、葱熨、土熨诸法。更有熨引之名，见《素问．血气形志篇》，盖熨帖而按之，或摇动其筋节以为导引也），以火气迫开腠理，遂大汗出而津液外越。火热入胃，既躁且烦，胃中之水，以汗多而内竭，胃津竭则荣阴枯燥，浊气熏心，必发谵语（若上焦心肺之气不燥，虽亡津亦不转谵语也）。此时脉当短而急，盖以火熨取汗，内外相搏，胃中津枯而生大热，治宜白虎法，清肌热以生胃津，躁烦谵语自解。若不知治，乃迁延十余日，以体秉非府阳过盛，但以火熨之逆，迫劫胃津，则十余日来，胃中得水饮之滋（胃燥必渴，渴故饮水），有阴气内复而自解者，其候当忽然振栗，已而下利。振栗下利，本为里虚化寒之象，以先病阳盛阴虚，证见亢热，今无端转里寒之象，此非客寒外加（客寒外加，当更发热），乃阴精内复，其证为欲解也。脉当转寸坠，关上虚滑，尺濡而滞，津液复则短象自解（兹所举脉变，乃演阴精内复，真气下行之象，不可泥也）。阴复下利，当一二行自止，不可便进温中止涩之品，转阻府气之通。凡病机以阴阳平秘为和，故温疟、杂证但热不寒之候，忽转寒热往来，或怯寒欲近衣被，皆为阴复欲愈之象。下更补述未解前证候，及所以得阴复之，故曰：故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便硬者（至此为一段，述熨背取汗后未解之证），此言熨背取汗之时，汗虽大出，只限于身半以上，乃从腰以下未得汗也。所以然者，以火气迫汗，令阳气上而不下（人身身半以上为阳，身半以下为阴，以带脉束腰为界），阳气逆上，则津液不得下通，盖以气涵于津，津育于气，津降则气降，气升则津升。欲小便不利者，津亡于上，气不下输，令膀胱无气以化。反呕，欲失溲者，胃气逆上为呕，气上逆则下焦不摄而膀胱失约，故因呕动气而小便欲遗，亦犹咳而失溲之例。阳不下降，故足下恶风；津不下濡，故肠结便硬，此阴未复时之病象也，脉象当短而按急。假令胃气有权，得饮食之滋养，阴精内复，自然胃浊降而呕止，大便硬而仍通。以大便硬者（未利以前，大便当硬），小便当数，今反不频数及不多者，此津液还入胃中，肠得濡润，则糟粕下行。大便已，头卓然而痛者，以府气得通，传导司职，谷气下流而上下复升降之用，故上则卓然头痛，下则足心发热，足心热知恶风亦止。卓者，高也，卓然者，义即浊气上冲，痛在高巅，非连项之强痛也。宜桂枝汤加黄柏皮、栀子、茯苓治之。本证初由火逆，因汗出身半而止成上焦化燥之因（若周身得汗，必转胃实之证），复赖腰下无汗（腰以下无汗，则在下之津液未劫）为阴精内复之助。凡阳盛化热之证，大抵以阴气内复者为愈机，阴精未枯者为易治（阴枯则阳亦浮越），当大便未通时，宜调胃承气少少与之，亦所以助谷气之下流也。

太阳病，中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治，宜人参干地黄龙骨牡蛎汤主之（方治通行本阙）。

人参干地黄龙骨牡蛎汤方

人参三两干地黄半斤龙骨三两牡蛎四两茯苓四两

上五味，以水一斗，煮取三升，分温三服。

兹承上进演火劫伤液，邪入血分之变，亦病由体异之例。由其人荣阴素弱故也（上条

举火劫伤津之例，受病在气，病势暴而易复；本条举火劫伤液之例，受病在血，病势缓而难医）。曰太阳病中风者，明初病当发热自汗。中风为卫开荣郁，加火劫发汗，邪循脉袭，以中风之邪风，被火劫之火热，遂致血气流溢，失其常度。盖伤气者，或邪未陷血；伤血者，未有不先及气分者也。血气流溢失常，脉象当滑而按疾。于时宜白虎汤加地黄法，以解气血两燔之邪。若迁延失治，则火劫之热与本体之阳两相熏灼，风火相搏，二者皆为阳邪，故曰两阳；其身则发黄者，乃热瘀肌里，汗畜玄府之湿与荣热杂合，湿热交蒸，血液变色，遂成发黄之候，当黄明如橘子色，此阳黄也。证变至此，脉当转滑为涩，其疾如故。下更详述病由体变之例，曰「阳盛则欲衄，阴虚小便难」者，举火劫之变，虽如上述，但于化热之中，论体秉必仍有偏阳偏阴之异。若其人阳气偏盛者，则不但发黄，且至欲衄。阳盛则气偏盛，故迫血而上溢，脉象当涩而疾，上而不下，宜黄连、丹皮、栀子、连翘、芍药、枳实、茯苓、甘草之属治之。若其人阴气偏虚者，则不但发黄，且小便难。阴虚则血虚，故水涸而金燥（肾阴下虚，则肺津上竭，令气不下降以行水），脉当涩而疾，尺中虚大，宜百合、地黄、黄连、阿胶、猪苓、滑石、泽泻之属治之。此阴阳偏胜之变也。更有阴阳俱虚，精气两竭者，则阳不布津，阴不化液，两皆枯竭，令津枯于外为身体枯燥，液竭于里见腹满微喘，气失津涵，阻碍其运化，外不能嘘吸于皮毛，内不能升降于府藏，阴虚阳越，风鼓津消，上为头汗，剂颈而止（少阳经证及阳微结、瘀血证，皆有头汗）。盖腹满者，胃津枯而不化；微喘者，肺液竭而气浮（此与中焦气结之腹满、肺气闭塞之喘证不同，必满而不胀，喘而不觉胸中阻滞，但又不得以津液枯竭，混释腹满微喘之证）。口干咽烂者，气血燔灼于上；或不大便者，津液枯竭于下。久则谵语者，热陷血分（荣气化浊）以渐而干心也；甚则至哕者，病深声哕，胃气之告匮也。加手足躁扰，捻衣摸床，精气俱消，神乱无主，以初由中风被火，劫伤津液，误治迁延，变生诸证，愈转愈剧，至此已成半死半生之候。若小便利者，膀胱尚能化气，知肾水之未涸，虽危犹有生机，故曰可治（若他证又不得以小便利否，决其死生）。病至阴阳两竭，脉当转微而涩，必久按不变，神气未散者，乃有苏枯之望；若脉至如蛇，有出无入，或乍缓乍息，强弱疏数不匀，皆为绝证，宜人参干地黄龙骨牡蛎汤救之。人参、地黄，滋津液之枯竭，龙骨、牡蛎，敛神气之虚浮，佐茯苓导心气下行而利水，虽曰可治，亦未能十全也。

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加（通行本有蜀漆）牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘牡蛎五两，熬龙骨四两。通行本有蜀漆三两，洗去腥

上六味（通行本作七味），以水一斗二升（通行本多「先煮蜀漆，减二升，内诸药」十字），煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加（通行本多蜀漆二字）牡蛎、龙骨。

上举二例，虽有津液气血之分，皆由形质受病，以渐及于神藏，本条所举，乃直伤荣气，迫乱心神之候，亦其人心气素虚故也。曰「伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安」者，明伤寒为寒邪在表，荣郁卫闭，法当脉象浮紧者为常，今脉浮不言紧，知卫虽外浮，荣已内弱，加火热迫劫，乘虚陷脉，必致心气流溢，失其常度。但病机转坏，证由体异，若荣阴偏虚者，当烦惊呓语，昼缓夜加（热陷入阴，故夜则病剧）；若心阳偏虚者，得火劫迫心气浮越，则转令亡阳，成本条惊狂、卧起不安之变。盖阳亡而神乱无主。与胃实谵狂之证相隔霄壤，必舌润口和，脉浮而散，按之涩，或大而空，久按时涩时急。宜桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤主之。本证因热由外入，致令神气虚浮，故去芍药敛荣之品；以桂甘和其血脉，散内陷之火热；以龙牡敛其神气，定亡阳之惊狂；佐姜、枣和胃气，兼助解外之用（虽不能尽解，亦不至再陷）。若庸工误进凉心之品，必令邪陷而心气更抑，再逆而惊狂愈甚（惟火热外追，却动心气者，此法为宜。假令因内服燥热过剂而证转惊狂者，又未可比类施治）。一法加蜀漆三两，功在除痰，治寒热结于经脉，痰饮内结而心气实者，可用。形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之当汗出愈。

此示血虚中风，形作伤寒之候。盖伤寒当发热无汗，中风必发热自汗，若形作伤寒之发热无汗，其脉不弦紧而弱者，平脉与见证不合，于是知邪不空见，中必有奸，脉为气血先见，法当平脉辨证，不可据证舍脉。按弱有象弱、势弱之异，伤寒发热无汗者，荣卫两郁，脉当浮紧，左右弹手而类弦，今外具表实之证，乃脉气不能郁鼓者，此为荣阴内衰，卫阳外弱。汗之与血，异名同类，血虚不能化汗，故中风反见伤寒之表（中风血虚，则液不化汗而形作伤寒；伤寒血虚，则荣气不秘而证似中风。但伤寒虽自汗，必恶寒而脉象浮虚，按之紧弱；中风则脉弱全无紧象，思之自辨）。虽证似伤寒，而实非伤寒，故曰形作伤寒也。脉象弱则血虚，荣阴衰而燥化，化燥则津液枯竭，渴欲饮水自救，故弱者必渴，但血虚化燥之候，虽渴亦不能多饮；血虚者忌火，故被火则热陷于荣，循脉干心，必发谵语（此为血虚心气热之谵语，非胃实之谵语也）。弱者发热，谓血虚自化热也；脉浮，解之当汗出愈者，明血虚发热之证不一，大抵以阴阳自和，不从汗解者为常；若弱从浮见，气机在表，则又当从汗解。论云解之当汗出愈，而不曰当发其汗者，知养荣始能化汗，非辛温劫津发阳之谓。宜桂枝法加当归治之，俾荣气和则汗出邪解。当察脉诊象势之偏，以定气血轻重之治，象偏弱则养荣为君，势偏弱宜益气为佐（以本属血虚之证，故当以血为主）。阴阳偏胜之度，惟平脉以权衡之（本证若用麻黄法发汗，必躁烦不解，汗仍不出，临诊宜加留意）。

太阳病，以火熏之不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名曰火邪。

此承上更示血虚火劫之变。凡辛温强责汗出之例，义可类推。曰大阳病而不冠中风伤寒者，明体秉血虚，则中风可形作伤寒，伤寒亦证象中风，总之皆客邪为病，当相体定治，以展太阳外开之用。若外加火熏，内灼荣液，必致循脉干心，躁扰不解（火熏当亦古习用之法，家技相承，用以取汗，惟表里寒湿之体，证得风痹之类，法可取效，若施之太阳表病，复值血虚之体，或大汗出以致亡津之变，或竟液虚不能得汗，则热气循脉内犯，变生种种，如上惊狂谵语诸证皆是也）。本证为血虚在里，故火熏仍不得汗（若在表血虚，必荣气不固而大汗出），其人反加躁扰。到经者，值各经王时之谓，如太阳到经，每日从巳至未上是也。到经不解，知病已屡发，日数久淹，邪气留连，自经入府（太阳之府，即膀胱也），火热由气陷血，迫血妄行，因成清血之变，其病名曰火邪。清血者，小便下血是也。此火邪下行之证，脉当未火熏时，其象浮弱；得火则转涩而数，下尺中。宜桂枝汤加黄柏、丹皮、泽泻、阿胶之属治之，解外达荣，以清下焦血分之热。又火劫之一变也。

脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。

此示血虚误灸，火邪上干之变，盖承上诸条而备论之。今但曰脉浮热甚，既不冠伤寒中风，复不列六经系属者，明证多共因，脉乃独见（经曰：俱视独见）。凡脉浮发热剧甚，无论六淫杂病，总为气机外并，卫强荣弱，即辨属外因，治当发汗，亦宜和荣解外，滋津液化汗之源，不可妄加火攻，致血气流溢之变。若粗工凶凶，但知浮为在表，而反灸之，此为实实。所谓实者，灸法本以温经，火热必致增气，今脉浮热甚，当为外实，更加灸疗，增其气强，以气实血虚之诊，施卫弱荣寒之治，实者愈实，虚者愈虚，法证相违，故曰实以虚治（灸法惟气虚化寒之候为宜，非血虚化热者所当与也）。因火致变，血灼气奔，阴弱阳强，流溢妄动，脉浮本荣弱卫强，得火而血为气迫，血气流溢而上越，故见咽燥（肾阴虚而肺津上灼，则咽燥）、吐血之变。以变动起于灸灼，故曰因火而动。此又火邪之一例也。未施灸时，脉当浮盛，得灸当转寸口急大而涩，其势促上击手，宜黄连、黄芩、丹皮、半夏、干地黄之属治之。

微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之，脉浮，故知汗出解。

此示承上详演火邪之变。本条义分三节，首明火邪内陷之变（由首句微数之脉，至血难

复也，为第一节），由其人气血两虚，血弱尤甚。曰微数之脉者，谓象微而至数也。气衰

则脉微，血虚则脉数（血虚脉数之义，因血不足以营养四体，则心气疾而脉数，犹人之强力以趋，

使血得灌输于百脉也），气衰血弱，虽得外证，法当益气养荣，慎不可妄施灸疗。盖灸以温

经，亦能燥血，假令血虚误灸，因火为邪，迫卫劫荣，必为烦逆。烦者虚烦，阳邪之内

陷也；逆者厥冷，阴气之外浮也。阳陷阴浮，内烦外厥，气迫血散，逐实追虚，火邪内

攻，阴精外灼，伤筋焦骨，变证蜂起。追虚者，追灼血分之虚；逐实者，逐加气分之实。

气以热而贲张，血因火而流散（气热则强，气寒则弱，血温则散，血寒则凝，此其常也。至若壮火

食气，热亢血枯，痹着不行，更进一义），一灸之火气虽微，内攻之为患有力。所谓血散脉中

者（血散则脉转微而涩），示在经而非在藏，脉气流经，范以隧道，血气散漫（此指血性散漫，

失其渗荣之用，非血液四散也），乏渗阳灌精之用，则影响外合，失其煦濡，阴精损而骨焦，

阳气伤而筋痿（阳气者，精则养神，柔则养筋），髓竭血枯（髓属于骨，血藏于肝，血不养筋，而

曰阳宜伤者，明阴以养阳，阳气和而后阴精自化，故肾主阴精，尤赖真阳为本），肾肝受病，血流

有质，形损将成，其复甚难，皆由火逆，此一例也（凡气盛血虚，阴弱阳强之候，误进补气燥

血之品，其逆正同。但气血强弱，以类对待言之，不必真为强盛。凡失平衡，即为偏胜也）。次明火

邪上逆之交（自脉浮宜以汗解，至名火逆也，为第二节），由其人上盛下虚，气强血弱（上例为

气血俱衰，血分尤弱；此则真为气强，故当有别）。脉浮者气机外迸，假令病邪在表，宜以汗

解；但浮不言紧，则血衰气盛，反用火灸温经，必使热乘虚陷，邪无从出，血灼气增，

因火而盛，以脉浮本气出而升，加火力逐其气实，外散无从，逆而上越，阳气逆上，则

下焦无以动，故病从腰以下必重而痹。带横于腰，所以判上下阴阳之界，身半以下必重

而痹者，以气降则津降，神行气行，气不运血，则痹而不随，神不使气，斯重而难举（经

云：骨节者，神气之所游行。神气即知觉运动之主）。病本下虚亡阴，反令筋脉失阳和之养（阳

气者，柔则养筋）。此证虽气上不下，而津血未枯，与肺热叶焦成痿之理相似，而非焦骨

伤筋之候，尤与风寒湿三气杂合之痹不同，故师特条记，名曰火逆。脉当灸后，由浮转

沉大而涩、头大本小。此又一例也。次明血气俱盛，亦有火灸仍得汗解之证（由欲自解者，

至脉浮宜以汗解，为第三节）。盖血气盛则津液内充，虽加灼疗，不至有阴津枯竭，阳气奔

逆之变（血气盛则阴阳相维，不至偏竭），但火灸非取汗正法，必病机已将外达，加热气助

郁蒸之化，乃得汗解，故曰：欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。所以先烦后解者，

以火气内迫故烦（阳烦则热由外发，阴躁则热自内陷），虽烦而脉浮不变，热由外发，故知烦

为将解之兆。以气蒸津泄，法当得汗，病机变化，无不先见于脉，故平灸后仍浮之象，

知烦已必汗出解也（凡服发汗汤药而烦，亦作汗之兆）。以上义凡三变，示病随体异之例。焦

骨伤筋之变，宜养荣和痹，用当归、丹皮、红花、阿胶之属，参入相体引经之剂（气微，

血虚尤甚，禁用参、耆补气，必血虚愈甚，阴不维阳，脉转毛浮虚散。释详脉法）；火逆为痹，宜

百合地黄汤加半夏进退，滋肺胃津液，导阳明下润宗经之用，津液充而气亦随降，亦下

病上取法也；因灸得汗之后，治当和其津液，或脉浮盛，烦热不解，宜桂枝汤加黄芩、

丹皮与之。

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，

灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

桂枝加桂汤更加桂二两汤方

桂枝五两芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂

满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

此亦示用火之变。盖素秉阳盛，则火邪逐实于经；素秉阳衰，则热气追虚于络。故

寒中之体，每加火攻（赅烧针、灸、熨之类），必致邪循络陷，又病由体异之一例也（凡血

寒皆指络血，若经血寒，则厥逆肤冷外见）。烧针与温针相似（先针入而后以火烧其柄，使热循针

入者为烧针，先烧针使温，而后刺之者，为温针），二者皆可温荣发汗（烧针热入以渐，温针针入

即热，故力骤致变亦急），惟冬时用之为宜，针后宜禁风寒，严冬尤当加意。若汗已腠疏，

将息失慎，针处被寒（针处，即针孔也）邪邪乘入，针穴当在于合，寒入与肉相搏，则血流

循经暴起如核，其色赤者，阳气外溢于孙络也（血得气养则赤，气少则青，血死则黑，气谓阳

气也）。所以然者，以经之与络，一气顺接，络寒知经气自衰，经衰则荣弱不固，故烧针

之热，循络追虚，自络归经，坏流入脉，脉气得温，经阳外泄，荣弱不固，汗出表虚，

客寒再加，而经气乏胜拒之力，仅血凑小络，外溢针口，迫肉暴起，其形如核。乃寒已

内薄，邪循络陷，烧针之余热未消，气交之客寒再被，下寒上热，络郁经冲，自少腹上

犯于心，成奔豚发作还止之变，客气之上逆也。脉当浮甚按之弦急，乍紧乍空，其象不

定。病机虽起于烧针，转坏实由复感，故仍当先灸核上，以散外入之寒，更与桂枝加桂

汤温达络血之郁，络气温升，则心火下接，经络顺接而冲气自和，曰：更加桂二两者，

即桂枝法增桂至五两，非别加肉桂也。本证核起而赤，见经气未至纯寒，故致下寒上热，

相引而成奔豚之证，若核起青紫，则经络皆寒，其变当为腹痛拘急、厥冷阴缩之类，又

宜以四逆辈、吴萸汤救其逆矣（由此知奔豚非纯寒之证，犹寒热相引乃生风，所以用桂枝加桂而不

用凉剂者，以寒热错杂，指藏气之各有偏胜，有温此经之寒，则彼经之热遂流通而宜散者，所谓引火归源、火温土敛之义，大抵皆同。若真热邪有余，则治当泻热而已，断无或温或补，可以退热之理，学者

思之）。

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草人参（通行本阙）龙骨牡蛎汤主之。

桂枝甘草人参龙骨牡蛎汤方

桂枝一两，去皮甘草二两，炙龙骨二两牡蛎二两，熬人参三两

上五（通行本作四）味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

此示火逆误下，复加烧针，因转阴陷阳浮之例。盖一逆再逆，而病变益曲折难知，

故师特条记之。夫先火为逆，致阳邪上盛，阴气下虚，或烦热便难，或下体重痹，医不

辨致病之因，以为阳明胃实，复加误下，必致心阳内陷，振寒清厥；或又不解邪陷，更

用烧针救阳，因使病人转烦躁者，此针热循经，内迫心气，血郁气散，阴陷阳浮。脉象

当浮大按之空虚，若元气伤者，脉象必时而动数，时而浮散。其病为进，宜桂甘龙牡法，

加人参以救精气之竭，不用姜枣者，恐生姜辛散、大枣甘满故也。病进者，阿胶、枸杞

之属皆可参入。桂枝达荣阴内陷之邪，龙牡敛心阳浮越之气，参以生津，草以缓急，心

肾交则阳升阴降，烦躁自除。庸工若再泻心火，必令脉转数动微弱，躁扰愈加，再进则

循衣摸床，惊狂谵语，阴阳虚竭，而病机不可为矣。

太阳伤寒者，加温针，必惊也。

太阳伤寒，为荣卫两实之证，温针灼荣血而动心气，故令热邪陷络，迫肝阳浮越而

发惊。惊者，气乱故也。脉当浮虚而时动数，久按去来不匀，宜仿火逆惊狂例治之。以

上数条，备演火邪为变，凡外实而误进清凉，使表热内陷者，可仿此例。若内服温燥过

剂之变，则热自内生，又非桂甘所宜用矣。

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医

吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，

欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。

自此以下数条，续演误吐之变。盖吐中有发散之意，有时可以解表，误吐引胃阳外

越，致令脾气内动，亦有随体转坏之例（动脾当脉数而小）。曰太阳病当恶寒发热者，此初

病寒邪在表之象，未经医发其汗，今忽转自汗出，反不恶寒发热，大似表邪已解，但表

解脉当自和，乃关上细而数者，以医吐之过也。何缘知其曾吐，必由问而得之。因吐而

外证得解，脉象细数未和，于是知不当吐而吐，成此坏病。盖外邪既以吐而解，胃气亦

因吐而伤，脾阴虚则脾阳浮动，胃气乱而心气迫促，细者阴虚，数者阳迫。津泄于表，

故外证自汗；荣陷于里，故脉象细束。此由胃气不能流经，内充脉道，因令脉气细数，

非阴竭血枯之变。是知平辨之义，所重在推求效象之源，不得执一以类百也。以下分一

二日、三四日误吐病变不同者，盖与传经有关。一二日吐之，邪在太阳、阳明，误吐则

胃阳外越而脾阴内动，故腹中知饥而口不能食，此脾病善饥之证。善饥即知饥复不能食，

胃中血少故也（西学所谓胃中血少，则不足供燃烧作用而饥欲得食是也）。三四日吐之者，邪在

少阳、太阴，误吐则胆阳上逆而脾阴内灼，故不喜糜粥，欲食冷食，盖虽欲冷食，亦不

能多纳。此格阳于上，而腹中实冷，故令朝食暮吐，胃虽能纳，脾伤不磨故也。皆以医

吐之所致也。盖吐法亦具发散之用，惟中府气虚者，误吐令胃阳外越，其人自汗而不恶

寒，颇象阳明外证，但脉不洪大，知胃虚而非胃实，曰此为小逆者，言误吐之变，尚轻

于其他误治之逆，故曰小逆。若病久胃反之证，不可同年语矣。

太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦

也。

此示因吐致烦之变，盖承上所以吐后不恶寒之义而推论之。曰太阳病吐之者，明未

吐前证象在表。但太阳病本当恶寒，今吐后反不恶寒，不欲近衣者，以吐令胃气浮越，

既可乍通腠理，发散表邪，复足外亡胃阳，内竭津液。胃阳外越，故反不恶寒；谷津内

竭，故变生烦热。不欲近衣，知当有身热不去，以虚烦由津液内亡，故曰此为吐之内烦

也。内烦则脉数而细，腹中饥，口不能食，又可知矣，

病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈

气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。

上推论误吐致烦之因，此更广因汗致吐之义。虽或吐或汗之为逆不同，致阳迫气血

之为变则一，皆病由体异之治例也（前一条总演误吐之变，上条论因吐致烦，即推论一二日吐令

腹中饥口不能食之义；本条客热脉数，即推论三四日吐令不喜糜粥欲食冷食之义。虽因汗致吐，因吐脉

数不去，与上但以吐而致变者，来因不同，而转坏之果则同，盖本论每先假传经示病由体变之例，以下

更分条推演，恐学者胶柱鼓瑟，认一二日、三四日之义，悉成死法，则论旨不能通矣。）曰病人脉数，

数当为热，热为阳盛，胃阳盛当消化谷食而健纳，今引食而反吐者，引食即知饥与食相

引之谓。以阳受气于胸中，发汗令津液越出，阳气随津泄而外微，津泄则液不涵气，阳

微复气不布津。所谓膈气虚者，膈即胸中与心下之膈膜（盖胸部皆有膈，非但指横膈膜也），

膈中之气即肺藏余气之所布散，膈中之津即肺布胃津之所涵濡，膈中有络而无经脉，膈

可刺而肺不可刺；发汗亡肌腠之津，即伤上焦之阳，上焦阳微则膈气虚，膈气虚则肺气

不宣，郁而内迫，故令心气行疾而脉数。斯时胃阳外越，中气虚冷，外越之阳，是为客

热，虽能迫心气以奔驰，不足助胃阳之运化，是以谷入不消，食已反出，故曰数为客热，

不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。脉为血府，实以气行，气微则荣运亦衰，法当至数而

象细。但此亦寒中之变，若素秉热中者，过汗即表虚而里实矣。客热在膈而胃寒，则不

喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐之证，可以类推，法当温敛胃阳（上温则火敛），甚则兼清

胆气，或反佐泻心之品。失治久淹，必成胃反，乃格阳反喜冷食，热伏偏饮暖水之变，

临病尤当精辨（有客热上灼，令病有喜冷食冷饮，如前条所举是也；有湿伏其热，反渴欲热饮，及进

清凉之剂，病退则渐不喜热，湿温中多见此候）。脉数之因不一（有表有里，有寒有热），在察象

势以为权衡，即就气虚脉数言之，亦有轻重府藏之异。此言膈气虚者，病因在府，以胃

阳外越，今客热迫促心气，脉当浮细而数，其证不喘（脉数与呼吸无关），病机较轻。若属

肺气虚者，病因在藏，脉当浮虚而数（其势下坠），其证必兼微喘，且咳喘动气，则脉息

随变，病机为重。若真气大虚者，则脉数必兼散漫，或出多入少，或乍鼓乍衰，咳即应

指随变，此属肺肾不交，法在难治。盖肺藏真气，肾藏真精，精虚则气浮，阴亡而阳动。

凡脉诊象势俱变者，气血乱而失守，证为内损。其他数脉之变甚多，如动脾之数，象小

而柔；亡阳之数，形大且硬。数细而弦劲者血枯，数涩而虚大者阴弱。血痹虚劳，痈疽

胎妊，无不皆见数脉，要当察微甚兼独之诊，求效象形容之故，能见气血变化之源，则

万殊悉归于一贯矣。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，

郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，

胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。

上既示膈虚胃冷，客气上逆之诊（客气上逆故吐），兹更演膈实胃热，府阳内郁之例（府

阳内郁，故胸痛便溏，与上条成一虚一实对举之例）。曰「太阳病，过经十余日」者，过经即已

过太阳经界，知外证恶寒已罢，脉诊浮象应解；虽已过太阳，复未转属他经（无身热汗出、

不恶寒反恶热之病情，知非转属阳明；无口苦、咽干、目眩、往来寒热之证象，知非转属少阳；复无三

阴经之病纲，知未内陷阴经），即病机以迁延变化，见心下温温欲吐，胸中痛，大便反塘，

腹微满，郁郁微烦诸证，大似寒热错杂，虚实混糅，此非数经合并之诊，实为藏气偏胜

之变。故知分经定治之后，必加以料度府藏，始得权衡轻重，洞察呿吟，且以见伤寒之

中，无处不兼赅杂病，非可如泾渭之截然分流（人身为一生机全体，痛痒息息相通，毋论伤寒

杂病不能分途，即内、外科亦必求会通，乃得诊断确切），师所谓相体以诊者此也（由此知本条病

机之变，但可曰太阳过经，而不得谓转系他经，论旨一字之微，皆有深义）。本条证象杂糅，料度

易误，故不惮反复而论辨之。因心下温温欲吐，似少阴肾寒干胃之证（少阴有心中温温欲吐

之证，乃肾寒干胃，令心火不能下交，与此病因不同，且心下与心中亦有辨）；胸中痛，似上焦寒

凝胸痹之证；大便溏而腹微满，又似脾寒肠滑之证；加郁郁微烦，复似少阳阳明胆胃两

实之证（大柴胡汤主治之证），学者欲审析疑似，全在绎先此时自极吐下之病情，而后诸证

始得迎刃以解。所谓先时者，谓太阳病未过经时如此，今仍复如此也。极吐下者，谓病

人自欲极极得吐或下，乃快然也。既审病情之极欲得快吐利，则知中有腐秽当去之机。

心下温温欲吐者（心下即胃之部，与胃外膈膜之处），胃阳内郁而不能上达也；胸中痛者，膈

中聚气而不能外宣也；大便虽溏，而腹仍微满，知太阴虽开而阳明仍阖（肠热肠寒，皆足失

纳吸谷精之用）；加郁郁微烦，知病机悉热化，总由府阳内郁（此指胃府）中焦不治。胃气

逆冲而膈间壅塞，故欲吐而胸中痛烦；胃气下泄而传导阻滞，故便溏而腹中仍满。此膈

气实而胃热内结（初因膈气内实而胃阳不宣，后因胃热上壅而膈气益实），虽便溏必粪少不畅，

类肠垢滞下之候（其上必舌苔黄厚、口苦燥渴可知）。凡热泄之证，悉由荣气热浊，令脉络失

渗纳精微之用，尤以府阳郁结（此指胃府，但六府皆有阳，故只称府阳，如胆阳、心阳、肝阳之郁，

皆可成热利病因，连、芩，白头翁、秦皮之属，皆可治利）为其主病之因。本证脉当大而鼓滞。

以太阳已罢，复无他经外证，既异太阴之藏寒自利，复非阳明之胃实便难，故仍系太阳

坏病。治用调胃通府之法，俾胃气下承而升降内复（承气者，使胃气下承也），腐秽去，膈

气宣，而中府和矣。经所谓通因通用者此也。下曰「若不尔者，不可与」，不尔，谓病

人不自极吐下；不可与，谓不可与调胃承气汤也。何以故，以无快欲吐下之病情，则温

温欲吐、胸痛、便溏腹满之证，当为脾肾两寒，法当温里，岂可误攻其胃。下更辨其与

柴胡证相似而实不同，曰「但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证」，明欲呕与少阳

之呕而发热不同，胸中痛与胸胁满痛不同（《内经》以胸中痛属心，盖心肺同主上焦之气），

微溏更与胆胃两实大柴胡汤证之便秘不同。假令属脾寒气陷，与小柴胡且有下重之虞；

若使为胃热气结，即大柴胡亦有升浊之误。故欲呕、胸中痛、便溏之候，无论或虚或实，

总非大、小柴胡主治之证（大柴胡汤主治为外有往来寒热，内则呕不止，心下急而郁烦，乃表里两

解之法，其证当大便秘而不溏，脉当弦急而大；今此证虚宜理中，实宜调胃，皆非柴胡汤可治）。下

更补论所以知自极吐下之故，曰：以呕故知极吐下也。呕者声多而物少，气逆有声而胃

中宿物不能尽去，虽呕已而仍欲得吐为快，虽便溏而仍苦腹满不除，故知病人之自极吐

下，欲令腐秽去而谷气空虚明矣。病机宜下行为顺，故又因势利导，以调胃承气与之，

若呕多则又不可攻矣（阳明病有呕多不可下之禁）。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在

下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热

在里故也，抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫三十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖大黄三两，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

上举火逆诸证，虽病及血分，但伤荣气流行之用，未至络血有形之结（论所谓加烧针

则血流不行者，盖伤荣气流行之用，血行虽涩而未至于瘀结有形；本条所举，则为血结少腹，已成有形

之聚。凡血结皆在于络，经气通流，不能结也），自此更续演瘀热在里，血结少腹之变。曰「太

阳病，六七日，表证仍在」者，示已历六经遍传之期，乃发热恶寒，证象不减。今不曰

不解，而曰仍在，以论病象似尚在表，论病因则已非表证。故脉微而沉，反不结胸，其

人复发狂者，平脉则与证相违，辨证又与脉不应，谓沉为在里，则表证依然，审微属气

衰，乃狂为阳盛；求之上既反不结胸，察其下复小便自利，惟少腹硬满一证，为下焦有

形之结，认为水蓄，则决渎仍通，断为血结，而外证不具（指大小便不下血也）。更反复以

求脉诊效象之源，应指既微而又沉，于法属阳衰气陷，但久切推寻，象势不变，于体微

沉按之中，见隔塞不通之象，于是精求经旨，审核病机，既有壮火食气之文，宜推血结

气陷之例，知血结令气不通，亦大实反见虚候，此乃热在下焦，血结少腹。所以然者，

以太阳随经，瘀热在里，因其人少腹素有蓄热故也。少腹为络脉之汇、血海之所，卫气

起于下焦，少腹硬满而血瘀，则卫气不得外行，故令表里气机不能相应，此时血并于阴，

气并于阳，卫不能内交于荣，荣不能外和于卫，以致发狂而表证不解。此较桃核承气主

治之证见血自下者，尤为难辨，若误引发表攻里治有先后之义而先解其外，必致外不解

而荣阴内竭，脉由微沉转而数散，证由发狂转而躁扰，捻衣摸床，心气散而死矣。所谓

邪不空见者，示学者当求效象形容之故，非可舍脉从证，亦非舍证从脉，盖平脉本不可

尽以大小迟数决其虚实。有如此者，此证必下其瘀血，而后表里气通，濈然汗解，故曰

下血乃愈。抵当汤乃攻瘀血之峻剂，犹恐大黄、桃仁，泻热通血之力不足，更加水蛭、

虻虫之善于吮血者，以专破瘀消结之功。虻虫善飞，味苦微寒，功专破浮结之血；水蛭

善潜，味咸苦微寒，功专破沉积之血；飞动之性，自较草木功峻而速，但证谛不审，未

可妄用。若无表证而发狂者，又为转属阳明之证，宜从桃核承气治之。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之（用前方）。

此承上更明瘀血之外证与脉象，以示后学平辨之法。盖血结少腹瘀热在里之候，虽外见太阳之表证仍在，其身色必黄，与伤寒大异。发黄之因不一，有血虚而黄者，则色黄而兼微青，有脾虚而黄者，则色黄而兼淡白；有燥胜而黄者，则色黄似熏黑；有湿热而黄者，则黄明如橘子（血虚黄，脉弦而涩；脾虚黄，脉濡而滞；燥黄，脉短而数；湿黄，脉滑而滞；若兼他因，脉至便兼他象，且湿盛之黄，必溺色亦黄）；若瘀血发黄，则当黄晕如油，其色微熏而溺色不变，其脉当见沉结。沉结者，沉按结塞不通，应指紧实之意，非迟而一止之谓。合上条论之，则当脉微而按之沉结，微见于轻举，结见于沉按（本论言脉，每分条辨析，应合而求之，乃得其全。如脉法举阳结之脉，先言浮而数者，名曰阳结，举分部察息之二，次乃补述辨象曰蔼蔼如车盖者，名曰阳结，必合浮而数与车盖二条，始识阳结之脉，兹论血证，亦同此例。上言微而沉，不言沉按之象云何，读本条之结，则血证之脉，昭然于心矣。论例之难明，有如此者）。下更辨少腹硬之证亦有水停、血瘀之异，曰「小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也」。谛者审谛之义，精审其为何证而毫无疑似者，谓之证谛。论以身黄、小便自利、少腹硬、发狂、脉微而沉结，为血证审谛之象，故曰血证谛也。既审谛无疑，则有故无殒，且可用攻，非抵当之峻剂，无以破瘀热之内结；若庸工畏葸，病急药缓，迁延贻误以致死者，其为杀人一也。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

抵当丸方

水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖

上三味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者更服。

此承上更明少腹血结，复有轻重缓急之辨。曰「伤寒有热，少腹满」者，热而未至于狂，满而未至硬，则证象较轻，病机自缓。有热即唇枯口燥，手掌烦热之类（唇口干燥，手掌烦热，脉不见内实而多热者，大抵瘀血之证）。至于水血之辨，仍不外以小便自利与否决之。其脉当沉而微结，又可知也。热结血瘀，法当直下其血，曰「不可余药，宜抵当丸」者，明证殊缓急，当药分轻重，但剂可小而法不可乱，若此证泛用攻下之品，必重伤胃气，不达病所，故曰不可余药；变汤为丸者，此峻剂缓投法也〔按《伤寒论》抵当丸为四味，即抵当汤为丸。此书既变作三味，又复变汤为丸，系擅改。〕（凡血瘀之证，当身黄屎黑，黑即血死之色，瘀血杂粪而下故黑，学者不可不知）。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

上既以小便利否，审水滀血结之分（此言先审其具少腹硬满，发狂血证之谛，然后再以小便利否

决其水血之辨，非泛论小便自利便为血证，小便不利便为水停，凡辨证之法，准此推之），兹更示邪

同行异（邪同而所行之道路不同，则治法亦异，释详《温病篇》），析病舍三焦之辨（脉法所谓「审

察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看」者是也）。今推演水滀之变，冠以太阳病者，明恶寒

表不解为气郁化水之因，发热、小便少为水气停滀之本。盖谷入胃，脉道乃行，水入于

经，其血乃成，得中府谷消水化之后，必待手太阳司其济别（小肠主纳吸谷精之用，济者济

泌，别者别汁，即分析谷精，以灌溉各部也），而后五经并行，津液四布；其水精渗灌之余，

则化溺与汗，下输于膀胱，外泄于玄府（太阳之经气，外合皮毛，内根府本），若客邪外伤，

则溺色内变，一波之动，源流并及。故病在太阳而小便利者，知里无热而胃不燥，不当

渴暴多饮，乃其人饮水多者，必上焦有热（或心火迫金，或肝邪乘肺之类），发热而渴，可

知也。多饮而小便自利，斯水得分注，不至下停；饮多而胃不能消，知发热郁蒸，势必