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腹腔镜与开放手术治疗阑尾周围脓肿 临床对比研究
罗鹏飞1，林国乐2，李 军3 中国实用外科杂志2017,37(9):1035-1038
目的 比较腹腔镜与开放手术治疗阑尾周围脓肿的疗效差异。方法 回顾性分析2011年2月至2015年2月在张家界市中医医院行手术治疗的290例阑尾周围脓肿病人资料，比较手术时间及术后恢复情况的差异，探讨腹腔镜治疗阑尾周围脓肿中可能出现的问题。结果 腹腔镜与开放手术在手术时间上无明显差异，但术后肠道功能恢复时间早，很快能下床活动，并发症发生率低，术后住院天数少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜手术与开放手术相比更有优势，应在高年资医师指导下尽早实施。
作者单位：1张家界市中医医院普外科，湖南张家界427000；2中国医学科学院北京协和医院基本外科，北京100730；3中国中医研究院广安门医院普外科，北京100053 通信作者：李军，E-mail：jli.doctor1972@icloud.com
阑尾周围脓肿是阑尾炎未经及时治疗引起。通常采取抗炎、穿刺引流等保守治疗方法，必要时也可通过手术引流脓肿缩短病程。由于阑尾周围脓肿非手术疗法治愈后其复发率较高，通常建议在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，其效果较急诊手术更佳［1］。因此，笔者建议严格遵守手术适应证，谨慎选择手术时机。腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、康复快等优点，在阑尾炎的治疗中已经得到了广泛应用［2］。本文回顾性分析近4年来张家界市中医医院经手术治疗的290例阑尾周围脓肿病例资料，探讨腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿的临床应用价值。报告如下。
1.1 一般资料 2011年2月至2015年2月间，在张家界市中医医院行手术治疗的阑尾周围脓肿病人共290例，其中男172 例，女118 例。年龄13~89岁，平均（43.7±3.6）岁。发病至手术时间3~17 d，平均 （9.2±3.8） d。病人均有明确的转移性右下腹痛或右下腹痛，存在明显的右下腹肌紧张、压痛及反跳痛等腹膜刺激征，术前血常规白细胞计数 ＞10.0×109/L 及中性粒细胞百分比 ＞75%，术前经 B 超或 CT 诊断为阑尾周围脓肿。按手术方式不同分为两组，其中腹腔镜手术组（LA组）180 例，开放手术组（OA组）110 例，两组资料间性别、年龄、病程、术前白细胞计数、中性粒细胞百分比差异均无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 手术方法 两组均采用全身麻醉。（1）LA组：trocar 位置取三孔法，脐孔上缘或下缘为观察孔，耻骨联合上偏左放置5 mm穿刺器为副操作孔（注意避免损伤膀胱），反麦氏点处置入一10 mm穿刺器，作为主操作孔。主操作孔与副操作孔间距应在10 cm左右。病人取头低足高左倾斜15~30̊体位。常规探查腹腔，往往阑尾周围都有包裹，用吸引器杆配合肠钳分离包裹阑尾的大网膜及肠管，吸尽涌出的脓液，剥离出阑尾，部分脓肿与侧腹壁粘连较严重的病人，可用吸引器杆配合肠钳分离并打开侧腹膜，以利显露阑尾。有时需要在右下腹选择适当的位置追加一个5 mm的辅助操作孔。用双极电凝边凝边剪断阑尾系膜及阑尾血管。紧贴阑尾根部置2枚Hem-o-lok，距离其5 mm置1枚钛夹，在Hem-o-lok与钛夹之间剪断阑尾，把阑尾及粪石放入标本袋，阑尾残端黏膜用双极电凝烧灼。检查无活动性出血，用温盐水冲洗污染的下腹腔，酌情于阑尾创面放置26号橡胶引流管。（2）OA 组：取右下腹斜切口或者经右侧腹直肌切口，采用顺行或逆行阑尾切除术，常规放置盆腔引流管。 1.3 术后处理 两组术后均应用足量抗生素治疗，待临床症状消失、体温正常、白细胞计数正常且无肠漏及切口感染等并发症后停用抗生素。病人于肛门排气后进流质饮食；无明显引流液后予以拔除引流管。 1.4 观察指标 比较两组的手术时间、术后肠道恢复时间、并发症发生率、术后住院天数、下床活动时间、引流管留置时间的指标。 1.5 统计学处理 采用SPSS17.0做统计学分析。两组间数据对比采用卡方检验或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
两组手术均获成功。LA组中术后并发盆腔脓肿3例，其中2例在超声定位下穿刺置管引流痊愈，1例予以再次腔镜下引流后治愈，无一例术后发生肠瘘。OA组术后并发切口感染 8 例，腹腔残余脓肿5 例（其中2例在超声引导下置管冲洗引流后痊愈），麻痹性肠梗阻 4例。分别经切口换药、通畅引流、抗感染及胃肠减压等保守治疗后痊愈。 LA 组与 OA 组相比，手术时间长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后肠道功能恢复时间早，很快能下床活动，并发症发生率低，术后住院天数少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
传统观点认为，阑尾周围脓肿首先应采用非手术治疗 ［1］。有临床观察表明，经过抗炎等非手术治疗，有些阑尾周围脓肿虽可吸收，但其周围组织形成粘连，可致肠梗阻，部分病人发生化脓性门静脉炎、腰大肌脓肿、脓肿破溃引起腹腔严重感染等，甚至危及生命［3］。而且，延长了病人的住院时间，增加了住院费用和治疗风险，长期控制饮食，生活质量下降。谭庆丰等［4］认为及早手术能够及时消除感染来源，缩短住院时间，减少住院费用，避免多次复发和阑尾周围炎症肿块引起的并发症。一般行开放阑尾切除术加腹腔冲洗引流。虽然这是一种有效的治疗方法，但其并发症较多，特别是切口感染发生率可高达7%～30%，给病人带来痛苦［5］。王存川等［6］认为，经腹腔镜治疗阑尾周围脓肿技术可行，具有损伤小、恢复快、瘢痕小等优点。黄世旺等［7］进一步强调腹腔镜针对阑尾周围脓肿存在视野开阔，冲洗确切、彻底，不受病人体型及阑尾位置影响的优势。Towfigh等［8］则将腹腔镜手术推荐为首选手术方法并认为适用于任何类型阑尾炎。 本研究显示，腹腔镜手术与传统开放手术相比，具有如下优势：（1）可显著缩短阑尾周围脓肿的治疗时间，虽然本研究中平均手术时间LA组长于OA组，但二者差异无统计学意义（P＞0.05）。而且LA组术后肠道功能恢复时间早，很快能下床活动，术后住院天数少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明腹腔镜手术创伤小，并发症少，利于病人早期康复，缩短了术后住院时间，节省治疗费用。（2）开放手术受到视野的限制，暴露困难，很难彻底清除坏死组织和脓液，LA组则利用腹腔镜视野宽广的特性，可以彻底冲洗，吸尽脓液，最大限度地清除了感染灶，减少了残余脓肿的发生，利于术后快速康复。（3）腹腔镜手术降低了术后并发症发生率。切口感染是开腹阑尾手术最常见的并发症，尤其肥胖病人。OA组中8例病人术后发生切口感染，虽然通过切口换药、二期缝合治愈，但增加了住院时间和住院费用，加重了病人的负担。LA组切除的阑尾装入标本袋后从套管中取出，标本袋的应用可以避免转运中标本收到挤压出现感染扩散的情况发生，正确使用标本袋可减少坏死组织与切口的接触，本组未出现切口感染病例。本研究中OA组术后有4例发生肠梗阻，而LA组术后并未出现肠梗阻，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，估计是由于腹腔镜手术减少了对肠管的牵拉翻转，避免了纱布、棉垫对肠壁的反复摩擦，有助于降低术后肠粘连的发生［9］。本研究LA组180例术后腹腔脓肿发生率为1.7%，低于OA组，二者差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜手术的安全性得到肯定。（4）病人依从性好，腹腔镜技术能够极大地减轻病人的精神压力。与开放手术相比，病人术后接受心理疏导的疗效更加明显，乐于配合医护人员的下一步诊疗。 对于阑尾周围脓肿的治疗，笔者认为应尽早选择腹腔镜手术。虽然限期手术不一定影响术后切口感染、肠梗阻等并发症的发生率，但是相对增加腹腔镜手术的时间及难度［10］。对于腹腔炎症，形成包块且诊断不明确的病人，建议行腹腔镜探查。对于2周以内，存在早期炎症粘连的病人，可借鉴开放手术手指钝性分离方法应用分离钳进行操作［11］。笔者认为，术中细致操作，利用吸引棒沿间隙钝性分离，操作轻柔，避免使用暴力，可减少水肿肠管及血管的损伤；阑尾根部可用Hem-o-lock夹闭，可防止滑脱，减少肠漏的发生。对于阑尾粗大水肿，根部不易直接处理的情况，建议先采用缝合的方法处理缩小阑尾根部管径，继而阶梯性应用Hem-o-lock夹闭，最终双极电凝残端［12］；如果阑尾根部穿孔或断裂，无法用Hem-o-lock夹闭，可用3-0可吸收线或3-0 prolene线连续缝合阑尾根部的盲肠壁，并充分利用大网膜在腹腔内的抗感染、填充作用，覆盖阑尾残端，可促进局部修复［13］。术后鼓励病人尽早下床活动。 笔者回顾本实验数据发现，对于术后出现盆腔脓肿病人的处理方面，两组存在一定差异。本研究中术后盆腔脓肿多发生于急诊手术且病情较重的病人。术中可见阑尾周围粘连较甚，不易分离，须切除部分大网膜。腹腔镜组避免术后进一步粘连，将部分剩余大网膜缝盖阑尾残端；开腹手术组则仅将大网膜牵拉至阑尾残端附近。当出现盆腔脓肿时，缝盖部大网膜可能积存脓液不易排出，故选择二次手术而非穿刺排脓。建议术后预防粘连与并发感染须寻找平衡点，过分追求一方可增加其他并发症的发生率［14］。此外，尽管阑尾手术是临床常见手术，但遇到粘连较多、病情较重的阑尾周围脓肿病人，建议请富有经验的高年资医师进行指导与参与。 总之，随着大样本数据的不断完善、腹腔镜技术水平的日益提高及手术设备的普及，腹腔镜治疗阑尾周围脓肿会越来越被广大外科医师所接受。通过不断提高手术技巧，规范操作，腹腔镜技术具有住院时间短、恢复快、并发症少、体型因素影响少、安全可靠等优势将被更多的病人认可，必将迎来对阑尾周围脓肿治疗观念的变更。 （参考文献略） （2017-05-09收稿 2017-06-18修回）
阑尾炎作为普通外科最为常见的临床急腹症，是普通外科的入门手术，也是各基层医院的常见手术。多年来其治疗方式和方法在不断改进，提升了疗效和安全性。而阑尾周围脓肿一直是阑尾炎治疗最为困难的阶段，偶有合并其他疾病死亡的病例发生，探讨更为积极的治疗方式值得肯定。已有内镜支架治疗等多种新兴治疗方式应用于临床，腹腔镜作为一种更为直观和微创的方式有针对性地应用于周围脓肿的治疗值得肯定，尤其是直视下处理脓肿区域和阑尾血运及根部较开放手术具有一定优势。本文作为开放与腹腔镜手术的对比研究，仅能够得出腹腔镜治疗安全的结论，尚缺乏入选病例是否存在选择性偏倚、缺乏非手术对照以及阑尾根部处理等一些关键数据，整体行文尚有改进空间。 总之，本文对于广大基层医院和年轻医生处理周围脓肿提供了一种更为积极的治疗方式，但建议明确适应证人群并在腹腔镜经验丰富的外科医师指导下进行；另外，应该明确损伤控制原则，当局部病情复杂，腹腔镜处理困难的情况下应及时中转开放手术，切不可勉强进行，以免增加并发症发生率。 中国医科大学附属第四医院普通外科 王勇
急性阑尾炎是外科常见急腹症，一经确诊，手术是最佳治疗方法。目前观点普遍认为，腹腔镜手术疗效并不劣于开放手术。对于急性阑尾炎引起的阑尾周围脓肿，保守还是手术，开放还是腔镜，目前尚有争议。该文章通过回顾性对照研究，证实了腹腔镜手术在阑尾周围脓肿治疗上的确切疗效。 阑尾周围脓肿是急性阑尾炎未能及时治疗的结果。感染灶的积极引流是外科基本理念，阑尾周围脓肿与阑尾包块不同，在无明确手术禁忌情况下，应及时手术治疗。与传统麦氏切口的开放手术相比，腹腔镜手术视野广且清晰，对腹腔最低处积聚的脓液可有效冲洗和引流，尤其对Douglas窝、右结肠旁沟、右膈下等开放小切口视野难以到达的部位更具优势。既往开放小切口的阑尾周围脓肿手术，不主张对腹腔积聚的脓液进行冲洗，原因是视野不佳，冲洗后脓液很难吸尽，反而引起脓液扩散。腹腔镜恰能有效解决此问题，可彻底冲洗并吸尽脓液，最大限度地清除感染灶。 阑尾周围脓肿腹腔镜手术的难点在于阑尾根部的处理。阑尾周围脓肿多为急性化脓性、坏疽性阑尾炎或阑尾穿孔引起，根部往往较粗或组织质地较差。腹腔镜下阑尾根部的处理方法很多，Hem-o-lok夹闭只是其中一种。对于根部处理困难时可借鉴开放手术中结扎、缝合、包埋等方法，这些方法在腹腔镜下均可实施且难度不高。对于较为特殊的病例，亦可应用腔镜下直线切割闭合器进行处理，必要时可行阑尾根部附着的盲肠部分切除术。 腹腔镜手术还有一些其他优势。例如，切口感染是急性阑尾炎术后最常见的并发症，腹腔镜手术可显著降低该并发症发生率；对于女性病人，术中可有效探查双侧附件和子宫等。总之，腹腔镜技术在阑尾周围脓肿治疗中的应用，可有效冲洗引流，减少残余脓肿的发生，切口感染发生率低，具有恢复快和住院时间短等优势。但由于阑尾周围脓肿较一般急性阑尾炎的手术难度高，腹腔镜手术须注意腹腔探查、腹腔脓液的冲洗和吸清、致密粘连分离、阑尾根部处理、引流管放置等步骤的操作。 上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科 臧潞
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