【心进展】高血压临床研究新进展：2017

来源：365心血管网

高血压是一个主要的全球健康问题，但患病率在不同地区差异很大[1]。目前大约三分之一的美国成年人患有高血压，我国高血压患者高达3亿，纳入社区管理的高血压患者已达8 600万，血压控制率在27％。世界范围内，高血压是引发心脏病和中风的主要原因。但高血压确切的发病机制、特别是某种类型高血压发病机制尚不清楚，此外，是什么原因导致全球高血压患病率发生地区的差异。高血压药物治疗有哪些变化，特别是老年高血压和难治性高血压治疗已引起各国学者的关注，本文回顾近年发表的相关的临床研究，可能会对高血压临床诊断和治疗有个新的认识。 365医学网 转载请注明
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1 病因和发病机制 365医学网 转载请注明
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　　以往认为白大衣高血压（WCE）与心血管病危险增加相关，但新的研究则显示WCE与老龄化相关，与心血管病风险无关。心房纤颤（AF）重要的合并症是缺血性脑卒中，早期预测AF的发生对预防卒中有着重要的价值。研究显示，收缩压（SBP）在120~139 mmHg，以及超重与AF事件的发生密切相关。血管周巨噬细胞在高血压的情形下可发生造成氧化胁迫的炎症反应，引起脑部神经血管调节机制和大脑认知功能。新的临床研究证据提示如下因素可能与高血压发病相关：骨骼肌脂肪含量变化[2]、牙周病（尤其是重度牙周炎）、腰围的增加、城市污染[3]、疟疾、OSA患者白天被动睡眠和新发现的31个新型的基因位点。 365医学网 转载请注明
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　　此外，新的临床证据还提示酒精消耗量与非酒精性高血压患者的左室舒张功能障碍存在独立的相关性，并可能促进舒张性心脏衰竭的发展。高血压孕妇心血管风险较高，激活的髓过氧化物酶可能通过抑制一氧化氮的活性在内皮功能障碍中发挥作用[4]。在2型糖尿病合并高血压的患者中，体位性低血压可以作为预测死亡率和心脏衰竭事件增加的指标。赖诺普利治疗可显著降低传导系统疾病风险。几个患者因素被确认作为抗高血压类药物类别和治疗依从性的决定因素；因此，它们可以帮助确定有不依从性风险的患者，因此可以针对它们进行依从性改善干预[5]。 365医学网 转载请注明
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2 高血压药物治疗 365医学网 转载请注明
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　　对于40岁以上的成年人来说，舒张压（DBP）每上升10毫米汞柱（mmHg），因心脏病致死的风险就会加倍。然而，对于这样一个世界性的严重健康问题，在最近13年里，只有一款治疗高血压的新药在2007年问世。而已有药物的副作用和患者对药物的抗性也成为限制疗效的重要因素。因此，控制高血压仍然是临床上未被满足的医疗需求。 365医学网 转载请注明
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　　目前高血压发病率呈上升趋势，但住院率和死亡率则呈下降的趋势。高血压急诊住院多因卒中、肾功能衰竭和心力衰竭（HF）。无症状高血压急症患者住院治疗后的心血管预后并未明显优于门诊患者。采用心血管病风险代替或者补充血压水平启动高血压治疗已获得公认，但对于血压水平是多少仍存在争论[6]。过低血压水平在获得临床益处出的同时，也存在弊端[7]。控制血压还应考虑高血压药物治疗依从性，采用超高效液相色谱－串联质谱法的抗高血压药物尿液检测是一个准确、实用的直接监测服药依从性的工具[8]。 365医学网 转载请注明
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　　除了高血压的药物治疗外，高血压患者健康的饮食模式可能有利于高血压患者的肾病预防；饮食中提高钾的摄入量可以有效的降血压[9]，多酚类，如酪醇、烷基酚、木脂素类、芪类、其他多酚与高血压之间呈负性线性关系。补充叶酸可以降低高血压患者大量蛋白尿导致的死亡风险[10]；可降低糖尿病患者首次卒中的风险[11]。降压药在降压的同时还具有预防青光眼发生和发展的作用；降压药物低剂量联合使用具有较大的疗效和最小化的副作用[12]。最新的临床研究提示，与使用其它抗高血压药物治疗相比，噻嗪类利尿剂治疗可减少髋部和骨盆骨折的风险[13]。血管扩张剂β受体阻滞剂不影响肾小球滤过率或肌酐水平，但会减少蛋白质的排泄[14]；为了预防跌倒损伤最好使用一线降压药。长期的诊室血压变异性较高可能与55至64岁患者的认知损伤加快相关；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和髓袢利尿剂与痴呆风险的降低相关。 365医学网 转载请注明
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3 老年高血压 365医学网 转载请注明
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　　老年高血压的患病率达49％，显著高于中青年人群；高龄高血压患者的患病率更是超过90％。此外，老年高血压患者具有合并症多、控制率低、预后差等特点，其降压控制不容忽视。从病理生理学角度来说，老年高血压患者常伴有动脉硬化及弹性降低、左心室肥厚及舒张功能减退、压力感受器敏感性下降、肾功能下降/水盐代谢能力减弱、胰岛素抵抗/糖代谢异常以及内分泌功能减退。概述而言，老年高血压一方面常以SBP增高为主，常伴有脉压（PP）增大，靶器官损害严重、心血管风险较高、合并症较多；另一方面血压调节能力下降易发生组织器官低灌注，很多患者处于衰弱状态且并存其他疾病，面临多重用药风险且耐受性和依从性较差。因此，老年高血压患者的降压治疗应平衡获益与风险，确保降压治疗能为患者带来减少心血管事件、卒中发生风险并延长寿命等方面的获益。 365医学网 转载请注明
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　　新的研究证据显示，步速较快的年龄>80岁老年患者，血压>140/80mmHg可使死亡危险显著增加[15]；老年人PP增宽特别是接受降压治疗的患者，心血管死亡危险升高。但也有研究提示，年龄≥80岁且无合并症的高血压患者，SBP<135 mm="">365医学网 转载请注明
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4 难治性高血压 365医学网 转载请注明
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　　难治性高血压（或顽固性高血压，TRH）是指应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标时，一般高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而其中15％～20％高血压病患者为TRH患者。欧洲指南推测，在使用2种降压药的人群中，有15％~30％的患者血压可以达到<140 0="">365医学网 转载请注明
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　　采用诊室袖带测量血压人群TRH发病率为6~12％、接受降压药治疗人群总共TRH发病率为8~28％[23]。但是通过动态血压监测（ABPM）测定30~35％TRH患者可被排除。根据以上研究结果，ABPM对TRH发病率的评估非常主要。新的证据提示，在高血压人群中，TRH发病率较高。但是，不同的测量血压方法和血压达标值的不一，TRH发病率也不同。ABPM对TRH诊断非常重要，ABPM可以识别假性TRH并可以指导TRH治疗、评价TRH患者的预后。TRH的危险因素较多，但肥胖、肾病是最常见的危险因素[24]。新的研究探讨了TRH新的发病机制，提示血浆醛固酮在TRH发病机制中发挥重要的作用[25]，新研究还发现肥胖患者发生TRH的机制，特别是TRH发病后，机体代谢产物水平发生变化，这些新的发现有助于深化TRH诊断和治疗[26]。TRH管理专家共识制定TRH诊断标准和鉴别诊断的方法；其他研究结果显示，慢性肾病（CKD）、原发性醛固酮增多症（PA）是TRH常见病因，而TRH增加CKD和PA患者病死率。 365医学网 转载请注明
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　　TRH是一个严重的临床问题，目前研究提示TRH约占高血压患者人群的9~18％。由于TRH有较高的心血管风险，需特殊的诊断和治疗。应慎重评估TRH患者发病机制、危险因素和并发症，应除外由于WCH、药物依从性差、PA或合并CKD引起TRH[27]。诊断TRH时应采用ABMP测定血压，以排除WCH。可采用单片复方制剂的降压药物纠正TRH患者对降压药的不依从性。目前用于TRH治疗的药物包括噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂。特别是近年治疗TRH临床证据较多的螺内酯的使用。肾交感神经去除术降低了受试者的SBP，但效果并不明显，其原因是80％受试者依从性较差或不完全依从治疗[28]。 365医学网 转载请注明
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5 小结 365医学网 转载请注明
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　　新的有关高血压发病机制证据表明，骨骼肌脂肪含量变化可以预测后续高血压的发生发展。高血压孕妇心血管风险较高，激活的髓过氧化物酶可能通过抑制一氧化氮的活性在内皮功能障碍中发挥作用。对全基因表达进行了全面分析确定了8个与血压显著相关的新转录组分，提供了基因表达和血压之间的联系。新的临床研究证据提示如下因素可能与高血压发病相关：腰围的增加、城市污染和吸食大麻。老年高血压研究证据显示，年龄≥80岁且无合并症的高血压患者，SBP<135 mm="">

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