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简单病史：男，64岁。憋闷1周。 胸部CT：前中纵隔内巨大软组织肿块影，病灶居中略偏右侧生长，边缘清晰，增强扫描动脉期实性部分轻度不均匀强化，病灶内见点条状强化血管影，静脉期病灶进一步强化（图1-6）。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 诊断：胸腺类癌 诊断依据： 本例血管受侵、外移（绿箭），提示病变来源于纵隔，与邻近血管前脂肪间隙模糊消失，提示为恶性肿瘤。 患者为老年男性，生殖细胞肿瘤可除外。 本例病灶内见钙化（红箭），未经治疗的淋巴瘤钙化罕见；病灶内大片坏死，淋巴瘤少见； 恶性淋巴瘤中的弥漫性大B细胞淋巴瘤及T细胞淋巴瘤也可以有液化、坏死、囊变区，发病年龄多为年轻人，病灶居中向两侧生长，多呈多结节融合表现，纵隔、腋窝、颈部可见肿大淋巴结，增强扫描为轻中度强化，可见环形强化影； 本例坏死区边界不清，而淋巴瘤坏死区边界多清楚； 以上几点可除外淋巴瘤诊断。 病变居中偏右，需考虑胸腺来源肿瘤，体积较大的胸腺软组织肿块胸腺瘤少见；瘤内的大片坏死亦少见于胸腺瘤，胸腺瘤内低密度改变多呈小片状或裂隙样，常见胸膜或心包结节或肿块样增厚，部分胸腺瘤可出现重症肌无力。本例为大片状低密度坏死区，不支持胸腺瘤诊断。 胸腺癌的体积大于胸腺瘤，一般呈均匀的软组织密度，较胸腺瘤更常见低密度坏死区，与肿块大小不成比例，纵隔内血管侵犯常见，簇状及点状密集钙化为胸腺癌所特有，一般无血管样强化，本例不能完全除外该诊断。 本例增强后强化明显且呈渐进性强化，其内片状低密度坏死区，坏死区边缘模糊，坏死区范围与肿块大小成正比；肿块内见管状或线状血管样强化（蓝箭），为胸腺类癌特点，胸腺癌和胸腺瘤几乎不会出现；结合胸腺类癌30%可见钙化，故首先考虑该诊断。 患者术后病理：镜下见肿瘤细胞圆/卵圆形，中等大小，部分偏大，染色质细，多数见核仁，胞浆丰富，核分裂易见，细胞呈巢状或分叶状排列。免疫组化：CKpan+，Syn+，CgA+，CK5-，p40-，CD5-，TTF-1-，CK7-， ki-67+约20-30%。符合胸腺不典型类癌诊断（图7）。 图7 山下兰芽短浸溪，松间沙路净无泥。潇潇暮雨子规啼。 谁道人生无再少？门前流水尚能西！休将白发唱黄鸡。 ——苏轼
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