早期周围型非小细胞肺癌 SBRT 治疗，采用 IMRT or 3D CRT ?

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早期肺癌的立体定向放射治疗（Stereotactic Body Radiotherapy，SBRT）是近年来的研究热点，Louie 等报道对不可手术的早期 NSCLC 患者，SBRT 的病灶控制效果和生存期与手术治疗相近，且生存质量稍优于手术。早期周围型肺癌 SBRT 治疗采用 3D CRT、IMRT、VMAT 技术并无定论，郑州大学第一附属院放射治疗部进行了一些探索和总结，汇报如下： 

2014 年 12 月至 2015 年 6 月，本课题组以 SBRT 方式治疗了 5 例周围型早期 NSCLC 病人，其中男性 2 例，女性 3 例；病人年龄 45 岁至 76 岁，病灶体积大小 25.68 ～ 103.63 cm3 平均 65.61 cm3，肿瘤直径＜5 cm。所用设备： Siemens 公司的 Somatom Definition AS 大孔径定位 CT，配备 Varian 公司呼吸门控系统，可以进行 4D CT 定位；医科达公司 Axesse 直线加速器，配备 160 片 Agility MLC；Monaco （Version 5.0）治疗计划系统。

所有患者仰卧位，热塑膜固定，在膜胸部留置空洞放置 Varian 公司的呼吸监测标记点，行 4D CT 定位。扫描层厚 3 mm，扫描范围包括病灶和 OAR，从环状软骨水平至肝脏下缘；共扫描 10 个呼吸时相的 CT 图像，重建出最大密度投影（Maximum Intensity Projection，Max IP）和平均密度投影（MeanIntensity Projection ，Mean IP）图像。将病人的 CT 图像传至 Monaco 治疗计划系统， 由放疗医师进行靶区和 OAR 的勾画。靶区包括 GTV，ITV 和 PTV。GTV 在 10 个时相的肺窗 CT 图像上勾画，ITV 在 Max IP 图像勾画，PTV ＝ ITV ＋ 5 mm。 OAR 主要包括心脏、肺、食管、脊髓等。

计划设计在 Mean IP 图像上进行，对每一个病人分别设计 3D CRT、SW - IMRT、VMAT 三种计划。OAR 的剂量限值采用生物目标函数设置，并型器官以 paralle 函数进行体积剂量限制，串型器官以 Serial 函数进行剂量限制。3D CRT 计划设计 11 野，射野分布在患侧肺，PTV 外扩范围为 0.2 cm，在三维方向上 MLC 形状与 PTV 适形；SW - IMRT 计划设计为 9 野，射野分布同 3D CRT；VMAT 计划设计为 180 度弧，在患肺侧围绕 PTV 旋转从 180 至 360 度。三种计划处方剂量和 OAR 剂量限值保持一致：处方剂量为 5000 cGy / 4 次，要求 95% 的 PTV 达到处方剂量，PTV 外接受 105% 处方剂量的正常组织体积 ＜ PTV 15% 。OAR 剂量限值：脊髓：Dmax ＜ 26 Gy；食管：Dmax ＜ 30 Gy；双侧肺：V5 ＜ 30%，V10 ＜ 17%，V20 ＜ 12%，V30 ＜ 7%，全肺 Dmean ＜ 6 Gy；健侧肺 Dmean ＜ 3.6 Gy；心脏：Dmax ＜ 45 Gy，V30 ＜ 30 Gy。

治疗计划评价参数

• 靶区剂量比较：评估 PTV D2%，D5%，D98%，D95%，D50%，其含义分别为 2%、5%、98%、95%、50% PTV 体积的受照剂量，CI、HI。

• OAR 受照剂量比较：全肺 Vmean、 V5、V10、 V20、 V30、 V40、 V50；食管 Dmean 、V30、 V40 ；心脏 V35， D1/3；脊髓 Dmean 、 Dmax。

• 统计学方法　所有结果均以 mean SD 表示，对结果采用 SPSS 19.0  统计软件进行 T 检验,进行组间两两比较， P ＜ 0.05 为差别有统计学意义。

结果分析

• 三种计划 PTV 各参数比较：PTV 比较的参数有 D2%，D5%，D98%，D95%，D50%，D2 cm 及 HI、CI、MU，其中 HI：SW - IMRT 计划与 3D CRT 计划有明显差别，SW - IMRT 计划剂量分布均匀性较 3D CRT 好； 3D CRT 计划 MU 均数较 VMAT 少 24.5%，二者差别明显；其它各参数三种计划结果比较没有明显差别。

• 三种计划 OAR 剂量学参数比较：总肺 V30：3D CRT 计划较 SW - IMRT、 VMAT 分别小 29.4% 和 28.4%，总肺 V40：3D CRT 计划较 SW - IMRT、VMAT 分别小 56.7% 和 59.7%，3D CRT 计划较 SW - IMRT、VMAT 差别明显，但总肺 V5、V10、V20、V50、Vmean 三种计划间没有明显差别；健侧肺各项参数、食管、心脏、脊髓等三种计划均没有明显差别。

• 三种计划的剂量分布：PTV 的剂量覆盖都可以达到处方要求，3D CRT 剂量跌落更陡峭，正常组织的受量更小。

总结讨论

早期 NSCLC SBRT 治疗手段可采 3D CRT、SW - IMRT 和 VMAT，这三种计划设计均可以满足靶区剂量要求，本组研究显示 3D CRT 计划的 MU 均数较 VMAT 少 24.5%，两者间有明显差别，且在三种计划中是最少的，3DCRT 计划 MU 均数较少，意味着病人的治疗时间比较短，短治疗时间带来的好处是减少了病人治疗过程中位置的移动从而提高了剂量传递的准确性。

早期 NSCLC SBRT 治疗手段是采用 3D CRT、SW - IMRT 或者 VMAT 并无定论，从本组的研究结果可以看出，三种计划中，3D CRT 计划靶区HI相较 SW - IMRT 有明显区别，但 3D CRT 计划设计简单，靶区剂量分布高度不均匀，靶区周边剂量分布非常陡峭，这种剂量分布有利于对正常组织的保护。对于不可忽视的运动肿瘤的治疗，3D CRT 计划利用静态适形野有利于消除运动器官与运动 MLC 之间的相互影响，对于 SBRT 这种只有几次的治疗来说，这种影响会造成传递给靶区的剂量较计划计算剂量降低。

本组的研究结果显示早期 NSCLC SBRT 三种计划，虽然全肺 V5、V10、V20、V50、Vmean 三种计划间没有明显差别，但全肺 V30，V40 体积，3D CRT 计划较 SW - IMRT、VMAT 小近 60%，具有明显差别，原因是 VMAT 治疗时机架旋转过程中射线穿过的正常组织体积较大，从而造成低剂量照射体积较大；SW - IMRT 实质是多野固定角度的动态调强，与固定角度 IMRT 相似。

从本组的研究结果可以看出，对于早期 NSCLC 的 SBRT 治疗，3D CRT 计划全肺 V30，V40 所受照射体积最小，除了靶区的均匀性较 SW - IMRT 有明显的差异外，靶区和 OAR 的其它参数间无明显差异，是较为适合的一种技术，但本组的病例较少，还有待于进行更多病例的总结。

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