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Fatig 2017年10月2日下午15:30，瑞典卡罗琳斯卡医学院在斯德哥尔摩宣布，将2017年诺贝尔生理学或医学奖授予美国遗传学家杰弗里·霍尔（Jeffrey C. Hall）, 迈克尔·罗斯巴什（Michael Rosbash）以及迈克尔·杨（Michael W. Young），以表彰他们发现控制昼夜节律的分子机制。控制昼夜节律分子机制，换而言之，即生物钟的分子机制。 【背景】 睡眠是许多生理功能中的一种，昼夜节律运行，由24小时周期的光暗变化触发。疲劳是由于睡眠时间不足或睡眠质量差而导致的困倦和精力减少的感觉。疲劳也可能是由于工作强度增加或工作时间延长所致。长期以来，人们一直认为睡眠剥夺会损害各种认知功能，包括情绪、动机、反应时间和主动性。睡眠的需求具有个体差异性。每24小时所需的绝对睡眠量一般认为需要至少5小时。大多数健康的成年人每晚需要7.5到8.5个小时的睡眠时间，在急性或慢性睡眠剥夺睡眠不足的情况下，他们的认知能力会出现损害。 至少有两个元素调节人类睡眠：睡眠的驱动力和昼夜节律。睡眠的生理驱动力随着时间的推移而增加，并在睡眠时减少。当连续清醒时间超过12 -16小时时，睡眠的驱动力变得越来越强。和睡眠一样，清醒也是一种生理节律: 它在傍晚的时候是最高的，在清晨的时候也是最低的。事实上，生理周期的强度使得研究人员认为，“人类在生理上是，白天活动，晚上睡觉。因此，在夜间工作必须被视为一种天生的非自然行为。” * 考虑到睡眠的重要性及其对认知能力的影响，睡眠和患者安全之间的联系已经引起了广泛关注。2006年，AHRQ资助了美国国家研究院（National Academy of Medicine），去整合研究住院医师工作时间与医疗保健安全性之间的关系证据，并提出推荐策略，目的是为了优化工作计划与患者安全。这份报告认为，在医疗保健行业，疲劳是潜在的危险和“不安全状态”，它增加了医疗差错率。在另一篇关于睡眠剥夺对决策影响的经典文献中，研究人员认为，在卫生保健环境中有效的绩效表现需要自然的决策和情景意识。这种类型的思考包括对快速变化的情况进行评估和计划，形成心理模型和未来的状态预测，评估风险，评估行动后果，并根据不断变化的信息迅速修改计划。这些认知活动会对前额叶皮层的功能产生重大影响，比如记忆和跟踪能力，这些功能对睡眠不足和相关的疲劳尤为敏感。急性和慢性睡眠不足会导致执行功能和情绪的累积性缺陷，同时导致易怒情绪，所有这些都会影响卫生保健团队的沟通和协调。慢性睡眠剥夺容易导致倦怠，越来越多的人认为这是对患者安全的威胁。 与精力充沛、自然状态的决策力相反，某些类型的认知表现对睡眠剥夺是不敏感的。以规则导向和兴趣为基础的复杂任务，或在逻辑上需要批判性推理的任务，与睡眠的相关性较小。因此，在急性睡眠剥夺的背景下，在执行复杂和有趣的任务时（如手术），个体可能会更好地弥补认知功能障碍。另一方面，当任务主要依靠死记硬背或主要依靠警惕性（如审查实验室结果或开具医嘱）时，他们可能会更容易受影响。这一差异也许可以解释为什么急性睡眠剥夺的证据(如晚上睡觉中接到电话)医生的表现好坏参半，尽管如此，有大量有力证据表明，睡眠剥夺和工作时间延长在其他行业和医疗保健等方面都有负面影响。 随着医疗保健越来越多地采用轮班工作时，睡眠剥夺的影响将变得越来越重要。多达75%的轮班人员在当班期间会有某种程度的疲劳和困倦。有很好的证据表明，当上班持续时间超过12小时、护士加班或护士没有得到足够的休息时，护理的失误将会增加。同样，在住院医生工作时间的经典研究中，Landrigan及其同事们发现，当住院医生的工作时间超过24小时时，诊疗错误更加常见。在《患者安全入门》中“医生工作时间与病人安全”一文中指出，通过综合干预措施，减少住院医生工作时间和改善医生睡眠，住院医生的错误将减少。
尽管目前关于医生的工作时间限制和睡眠剥夺对手术效果的影响存在争论，美国医院评审联合委员会（TJC）还是发布报告以提醒医务人员，睡眠不足会产生严重后果。在2011 警讯事件中，TJC呼吁医疗机构采取措施减轻因延长工作时间对临床医生的睡眠剥夺和疲劳的影响。这些措施包括进行风险评估、确保稳定的交接工作、让员工参与到工作计划的设计中；实施疲劳管理策略，包括使用咖啡因和午睡；个人睡眠卫生教育；保证睡眠休息的环境。然而，需要更多的证据来优化工作计划的安排、午睡计划以及其它的疲劳缓解策略。在临床医生中解决睡眠不足的一个挑战是，充足的睡眠时间需要结合有效的组织政策，包括工作时间、轮班和睡眠政策，以及对良好睡眠习惯的个人承诺。如果医生在夜间工作，他也应该限制白天的活动以获得充足的睡眠，否则单独的工作时间限制将是无效的。 【原文】 https://psnet./primers/primer/37/fatigue-sleep-deprivation-and-patient-safety * MonkTH. Shiftwork: basic principles. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds.Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;2005:673-679. 【备注】 |
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