病例 患者，男，16岁。平时身体健康，精神良好，8 d前因琐事跟同学打架，吃了亏又被老师、家长训斥加处罚，连续数天饮食不规律，量小。2 d前出现发作性言语兴奋，内容多为生活琐事，时而边哭边诉说，伴有焦虑抑郁情绪。就诊前3 h外出后找不到家，在街上漫游，家人找到后送我院就诊，既往史和家族史无特殊，体格检查无阳性特征。 理化检查：心电图正常，脑电地形图为边缘性异常。精神检查，神志清楚，定向力正常，接触良好。言语增多，思维连贯性差，言语内容多为现实琐事。偶尔不能切题回答，反复诉说琐碎之事。情绪焦虑抑郁，无幻觉妄想。以“精神障碍待查”观察治疗。 口服劳拉西伴4 mg，2次/d，同时配合心理支持疗法，住院后连续2 d在3：00左右出现眩晕、胸闷气短、呼吸困难、四肢无力、说话发不出声音，持续2 h左右可自行缓解，据发作时有肌力和肌张力下降的特点，疑为缺钾性低钾血症，检验血清钾为3.1 mmol/L。给予钾治疗，口服10％氯化钾30 ml/d，3次/d，饮食调理。治疗后第2天上述症状消失，精神症状也随之缓解。6 d后出院，出院时血钾为5.0 mmol/L。出院后病情无反复。 各种原因引起的水电解质紊乱在综合医院临床各科经常会遇到。躯体中水分约占60%，脑内水分含量可达75%～80%，水代谢与钠代谢有密切关系，水分不足可引起脱水症，而水分过多则可招致水中毒。电解质高或低，都会出现躯体及精神障碍。常见的有以下几种情况。
常见原因 ①水摄入不足 ②水排除过多 ③摄入高浓度糖、盐、蛋白质引起水分缺乏。 临床表现 高钠血症是失水的常见表现。血钠升高可产生应激机能亢进，临床表现为兴奋状态、幻觉等，严重时可出现意识障碍。引起高渗综合征的还有非酮症性高渗性糖尿病和高甘露醇血症。其临床表现主要为兴奋状态、幻觉或意识障碍，甚至昏迷，躯体症状有口渴、口干、尿少，但在老年人或意识障碍时，以上症状的主动陈述少，应特别注意。 治疗 应补充不引起血糖增高或血钠增加的液体，如0.45%盐水或适量的胰岛素，维持血液循环及肾功能也甚重要。
指作为溶质的血清钠在体液中较水的缺乏更严重，故又称低血钠症（血钠低于120 mmol/L） 常见原因 ①血管升压素分泌过多：多见于术后、脑垂体前叶功能减退、肾上腺功能减退等。 ②钠离子减少：常见于慢性肾炎患者长期使用利尿剂，糖尿病时酸中毒，严重的呕吐、腹泻等。 临床表现 ①精神障碍常为急性起病，轻者出现精神活动减退等抑制状态，也有报道说有幻觉妄想，重者可出现意识障碍。 ②神经系统症状大部分是由于脑水肿或颅压高或脑病等引起，如头痛、恶心、呕吐、视力模糊、肌张力减退、腱反射减退、病理反射征阳性等，严重者可出现痉挛发作、瘫痪等症状。 治疗 要根据临床症状以及产生低血钠的原因来提高细胞外的渗透压，精神症状可不特殊处理。
正常血清钾浓度为3.5〜5.0 mmol/L，血钾浓度超过5 mmol/L时称高血钾症。 常见原因 ①肾功能衰竭引起少尿或无尿时。 ②输入过多或过快含钾溶液、外伤、运动过量、消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退等。 ③心力衰竭、心肌病会糖尿病酸中毒引起钾中毒。 临床表现 ①躯体症状：脉搏缓慢，早期血压轻度升高，后期血压降低，呼吸、心律紊乱等。 ②神经肌肉症状，早期表现肌肉疼痛、无力，四肢末端有异样麻感及湿冷感等自主神经症状，有腓肠肌压痛、腱反射减弱或消失，严重时可出现呼吸肌麻痹。 ③精神症状，早期表现为表情淡漠、反应迟钝、或兴奋状态、躁动不安等，严重时出现意识障碍。 治疗 治疗原则除针对病因外，要对抗钾中毒，促使钾离子的排泄，保护心肌功能。
常见原因 ①钾摄入不足，禁食、厌食、以及意识障碍患者大量补液后。 ②消化道疾病，肠梗阻、肝、胃、肾手术后消化液大量丧失。 ③肾功能衰竭，呼吸性或代谢性碱中毒，或者长期使用利尿剂和激素者。 ④抗精神病药物的影响。 ⑤有些病例找不到低血钾原因。 临床表现 不仅与血清钾的浓度有关，而且与形成低血钾的速度密切相关。 ①躯体症状食欲不振、腹胀、口渴、恶心、心慌、心肌受累严重时可导致心力衰竭。 ②神经肌肉症状为低血钾最突出症状，重要表现为四肢肌力减退，软弱无力，出现弛缓性瘫痪及周期性麻痹。 ③精神症状早期表现为抑郁状态。严重时可有意识障碍。 治疗 去除引起低血钾的原因，补钾过程中要防止高血钾症。一般随着补钾临床症状也随之恢复，如合并抽搐应注意是否有其他电解质改变，尤其是血钙的调节。慎用抗精神病药物以防发生意识障碍。
钙主要参与成骨作用以及调节神经肌肉的兴奋性，它可使神经兴奋阂上升及神经传导速度减慢。 临床表现 ①高血钙时的神经精神症状有：反应迟钝、情感淡漠和记忆障碍；也可有幻觉、妄想等症状；严重者可有意识障碍。 ②低血钙时常见的神经精神症状有：手足抽搐、癫痫样发作、感觉异常、肌张力增高、键反射亢进、肌肉压痛、意识障碍等。
镁离子是机体内主要元素之一，它与神经间隙及交感神经节等部位的乙酰胆碱分泌有关，对神经、肌肉有抑制、镇静作用，镁离子缺乏时出现神经肌肉兴奋性异常。 临床表现 低血镁症常伴有高血钙。临床可表现眩晕、肌肉无力、震颤、痉挛、昏迷等各种症状，也可见抑郁或兴奋、幻觉、定向力障碍、健忘-谵妄综合征。 高血镁的神经症状主要为抑制作用，是中枢或末梢神经受抑制，出现瘫痪及呼吸麻痹。四肢腱反射迟钝或消失常为早期高血镁症的重要指征。 参考文献 [1] 王伋等.精神病学[M].第三版. 天津：天津科学技术出版社: 478-481. [2] 郭田生,陈列.实用精神科医师处方手册[M].北京：科学技术文献出版社，2010:406-411. [3] 何艳琴,马雪红,沙昭. 精神障碍患者合并电解质紊乱的临床研究[J].临床精神医学杂志,2013,23(5):347. [4] 任高. 内科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社,2004: 787-814． [5] 高武林.低钾血症伴发精神障碍1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(27):6783. [6] 樊新咏,温燕芳,畅龙.低镁血症致精神障碍１例[J]中国冶金工业医学杂志,2013, 30(1):123-124. 作者：侣行家 |
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