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编者按 ► 钱家鸣教授 撰写 | 钱家鸣 杨红（中国医学科学院北京协和医院消化内科） 编辑 | 柳海霞 ● ● ● 最早认识肠道感染时，学者们期望所有肠道疾病都能用肠道感染来解释。然而在疾病认识的漫漫征途中，后来又认识了缺血性肠病、药物性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道淋巴瘤、自身免疫性肠病和其他系统疾病的肠道表现等。我们对疾病的认识在不断变化，从无知到有知，从了解到深入。当我们认识了越来越多的疾病后，反而难于鉴别诊断，如“肠结核和克罗恩病”“克罗恩病和肠淋巴瘤”“肠道感染和溃疡性结肠炎”“溃疡性结肠炎和缺血性肠病”“乳糜泻和自身免疫性肠病” “自身免疫性肠病和肠道淋巴瘤”等。这些肠道疾病临床症状相似、内镜和影像学表现相似，病理变化也缺乏特异性表现。临床医生在鉴别诊断中感到困惑、在误诊和漏诊中艰难前行。如何让临床医生从疾病的现象认识到疾病的本质，最精准的武器就是运用临床思维。我国消化界先辈张孝骞教授这样解读临床思维的概念：“临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断和推理等一系列的思维行动，以认识疾病本质。这既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。”其精髓在于：一是全面和辩证；二是发展和变化。用一个病例来解读这段话的内涵：患者，女，17岁，因“反复腹泻、腹痛和发热6个月入院。患者慢性病程，反复发作，血常规中白细胞和中性粒细胞增高，应用抗菌药不能很好地控制病情反复，血培养、便培养阴性，末段回肠、结肠多发溃疡和糜烂，诊断考虑不除外炎症性肠病，在全面和辩证的分析中，追问得知半年前曾有学校食堂集体食物中毒事件，确定组织内有革兰阳性杆菌生长，考虑利斯特菌可能性大。应用抗菌药后患者临床症状和结肠镜表现明显好转。在该病例的诊断过程中，充分体现了“全面和辩证”与“发展和变化”的临床思维精髓。从临床实践中，我们发现，要不断提出疑问才能避免走过多的弯路，要学会在病史、体格检查、实验室检查和辅助检查中求真，在文献中求真，在临床分析总结中求真，才能更准确地获取疾病本质。因此“质疑和求真”也是临床思维中不可缺少的精髓之一。总之，要遵循国内外规范的共识意见指导临床，如“炎症性肠病诊治共识”“炎症性肠病合并机会感染共识”等，要以严谨、踏实的态度对待临床工作，以求证、思辨、发展、完善的思维对待每一个病例，才会让临床工作越来越精彩。
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