关于预后

关于预后

2010-11-6（标签：预后）

预后，就是根据目前疾病的表现，预测病人将来可能发生的变化，如可能痊愈、病重或死亡以及疾病进一步传变的可能途径和部位等。依时预后，可推测疾病的传变或病人的痊愈或病重或死亡的时期。推测预后亦属于诊法运用的一个方面。

由于各脏腑经脉在不同的季节、日和时辰中，有各自不同的气血盛衰的节律性变化规律，因此根据脏腑经脉与时日季节的对应关系，临床上就可以推测某脏或某经疾病可能出现变化的时间。如：

肝系统疾病——

《素问·脏气法时论》曰：“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春，禁当风。肝病者，愈在丙丁；丙丁不愈，加于庚辛；庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”肝属木，肝木之气得肾水相资而初生于冬季，自得其位而生长于春季，必隆盛于夏季始可生心火（即火当令，火克金，金不制木），克脾土耗气而始衰于长夏，得肺金相克而衰败于秋季。正气盛则邪气衰，正气衰则邪气盛，故肝之病，愈于夏季，正盛而邪衰；甚于秋季，正衰而邪盛；持于冬季，正气始生，邪气始衰；起于春季，正气当长而不长，正气不足，邪气客之。丙丁之日，火气当令，木气隆盛，故愈于丙丁之日；庚辛之日，金气当令，木气衰败，故甚于庚辛之日；壬癸之日，水气当令，木气始生，故持于壬癸之日；甲乙之日，木气当令，当生不生，邪气客之，故起于甲乙之日。寅时（3点至5点）谓之平旦，寅时木气当令，肝病起于寅时；申时（15点至17点）谓之下晡（申酉时之末），申时金气当令，肝病甚于申时；子时（23点至01点）谓之夜半，子时水气当令，肝病缓解于子时。肝属木，以升散为其功用，辛味药可以助升散，故曰肝欲散，急食辛以散之。肝的功用不足谓之虚证，补肝用辛味药，辛乃肝之用味，故曰用辛补之（辛味散发，合于木性，助其发生之气，故为补）；肝的质体不足而邪气客之谓之实证，用酸味药补肝之质体而泻邪气（酸可泻肝邪），酸乃肝之体味（木性升散，酸味收敛，逆于散发，故以酸泻木气之味），故曰酸泻之。

 “肝主春，足厥阴、少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。”（《素问·脏气法时论》）肝与胆相表里，足厥阴肝经、足少阳胆经可以治疗肝脏疾患。肝属木，与春气相通，于甲日、乙日当令。肝所以产生苦急，是因为风邪太过内淫于肝，或阴伤致阳急而苦急，或阳急则自伤致阴累证急而苦急。因肝性疏达而不能屈抑，故淫邪稍胜便常过中而苦急，且以刚乘刚呈象（其发暴怒）。然不耐郁而欲散，即苦急欲散者，肝之性情也。味甘入肝能补能缓，故“肝苦急，急食甘以缓之”（甘缓）。又见肝之病，知肝传脾，当先实脾，亦即甘味补脾以缓肝急。

心系统疾病——

《素问·脏气法时论》曰：“病在心，愈在长夏；长夏不愈，甚于冬；冬不死，持于春，起于夏，禁温食热衣。心病者，愈在戊己；戊己不愈，加于壬癸；壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之。”心属火，心火之气得肝木相资而初生于春季，自得其位而生长于夏季，必隆盛于长夏而始可生脾土（土克水，则水无力制火），克肺金耗气而始衰于秋季，得肾水相克而衰败于冬季。正气盛则邪气衰，正气衰则邪气盛，故心之病，愈于长夏，正盛而邪衰；甚于冬季，正衰而邪盛；持于春季，正气始生而邪气始衰；起于夏季，正气当长而不长，正气不足，邪气客之。戊己之日，土气当令，火气隆盛，故愈于戊己之日；壬癸之日，水气当令，火气衰败，故甚于壬癸之日；甲乙之日，木气当令，火气始生，故持于甲乙之日；丙丁之日，火气当令，当生不生，邪气客之，故起于丙丁之日。午时（11点至13点）谓之日中，午时火气当令，火气当隆不隆，邪气客之，心病起于日中；子时（23点至01点）谓之夜半，子时水气当令，水旺火败，心病甚于子时；寅时（3点至5点）谓之平旦，寅时木气当令，木旺生火，心病缓解于寅时。心属火，心于象为离，离之明在外，当柔顺而养之于中，故欲软（耎）以柔顺为其功用，咸味药软坚而助柔顺，故曰心欲软急食咸以软之。心之功用不足谓之虚证，补心用咸味药，咸味乃心之用味，故曰用咸补之（咸可软坚，从心所欲，故以咸为补）；心之质体不足，邪气客之谓之实证，用甘味药补心之质体而泻邪气（甘可泻邪火），甘味乃心之体味（火性急速猛烈，甘味则反其性而缓其急，故以甘为泻），故曰甘泻之。

“心主夏，手少阴、太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。”（《素问·脏气法时论》）心与小肠相表里，手少阴心经、手太阳小肠经可以治疗心脏疾患。心属火，与夏气相通，于丙日、丁日当令。当火热淫于内致心气太过而扰神耗气伤津时，心阴不足心阳失依，即心液消亡则心气缺失，终致心火失调，神不守舍并心气涣散不收，从而使心之功用（其用则明，其官则思）每苦离照之不充（心气不足），是以病常苦缓。酸味能使心气安于内而不外驰，故“心苦缓，急食酸以收之”（酸收）。且见心之病，知心传肺，当先实肺，酸可敛肺（补肺用）收心。

脾系统疾病——

《素问·脏气法时论》曰：“病在脾，愈在秋；秋不愈，甚于春；春不死，持于夏，起于长夏，禁温食饱食、湿地濡衣。脾病者，愈在庚辛；庚辛不愈，加于甲乙；甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”脾属土，脾土之气得心火相资而初生于夏季，自得其位而生长于长夏，必隆盛于秋季而始可生肺金，克伐肾水耗气而始衰于冬季，得肝木相克而衰败于春季。正气盛则邪气衰，正气衰则邪气盛，故脾之病，愈于秋季，正气盛而邪气衰；甚于春季，正气衰而邪气盛；持于夏季，正气始生而邪气始衰；起于长夏，正气当长而不长，正气不足，邪气客之。庚辛之日，金气当令，土气隆盛，故愈于庚辛之日；甲乙之日，木气当令，土气衰败，故甚于甲乙之日；丙丁之日，火气当令，土气始生，故持于丙丁之日；戊己之日，土气当令，当长不长，邪气客之，故起于戊己之日。未时（13点至15点）谓之日昳，土气当隆不隆，邪气客之，故脾病发于未时；卯时（5点至7点）谓之日出，木气当令，土气衰败，故脾病甚于卯时；申时（15至17点）谓之下晡，金气当令，金旺由土生（土隆盛于金旺之时），故脾病缓解于申时。脾属土，以运化为其功用，甘味药为脾脏所合之味，故可以助运化，又甘能缓脾之急，故曰脾欲缓，急食甘以缓之（甘缓为五脏之用）。脾的功用不足谓之虚证，补脾用甘味药（土性缓和，甘为缓和之味，则顺其气而缓之，故以甘为补），甘味乃脾之用味；湿为土气，燥能胜之，苦从火化，火能助燥。以苦味药燥脾湿生脾土补其质体不足并泻脾邪（苦可泻土邪），苦味亦为脾的体味（土本性湿，苦性燥则反土性之湿，故以苦泻土之味），故曰用苦泻之。

“脾主长夏，足太阴、阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。”（《素问·脏气法时论》）脾与胃相表里，足太阴脾经、足阳明胃经可以治疗脾脏疾患。脾属土，与长夏之气相通，于戊日、己日当令。湿为阴邪伤阳滞气，致火（肾阳衰微）不暖土，中寒脾湿。脾湿则阳陷中轴失运，使寒（水）泛气（气机）滞。苦能燥湿下寒，补水暖土，即苦能下滞，滞去则湿去也，故“脾苦湿，急食苦以燥之”（苦坚）。见脾之病，知脾传肾，当先实肾，即苦可燥湿坚肾（补水）。

肺系统疾病——

《素问·脏气法时论》曰：“病在肺，愈在冬；冬不愈，甚于夏；夏不死，持于长夏，起于秋，禁寒饮食寒衣。肺病者，愈在壬癸；壬癸不愈，加于丙丁；丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”肺属金，肺金之气得脾土相资而始生于长夏，自得其位而生长于秋季，必隆盛于冬季方可始生肾水（水克火则火无力胜金），因克伐肝木耗气而始衰于春季，受心火之克而衰败于夏季。肺之病愈于冬季属正气盛而邪气衰，甚于夏季属正气衰而邪气盛，持于长夏属正气始生而邪气始衰，起于秋季属正气当长而不长，正气不足，邪气客之。壬癸之日，水气当令，金气隆盛，故愈于壬癸之日；丙丁之日，火气当令，金气衰败，故甚于丙丁之日；戊己之日，土气当令，金气始生，故持于戊己之日；庚辛之日，金气当令，当长不长，邪气客之，故起于庚辛之日。申时（15至17点）谓之下晡，金气当令，金气当隆不隆，邪气客之，故肺病发于申时；午时（11点至13点）谓之日中，火气当令，金气衰败，故肺病甚于午时；子时（23点至01点）谓之夜半，水气当令，水旺由金生（金隆盛于水当令之时），故肺病缓解于子时。肺属金，以清宣肃降收敛为其功用，酸味药可以助收敛，故曰肺欲收，急食酸以收之。肺的功用不足谓之虚证，补肺用酸味药，酸味乃肺之用味（金欲收，酸则顺其气，故以之为补）；肺的质体不足而邪气客之谓之实证，用辛味药补肺的质体不足而泻邪气，辛味乃肺的体味（金性收敛，辛性散发，则反于金性，故以之为泻），故曰用辛泻之。

“肺主秋，手太阴、阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。”（《素问·脏气法时论》）肺与大肠相表里，手太阴肺经、手阳明大肠经可以治疗肺脏疾患。肺属金，与秋气相通，于庚日、辛日当令。肺为娇脏，喜润而恶燥。燥邪（性干涩）犯肺，耗伤肺津，使宣发肃降失职，甚则伤及肺络。也就是说，金主肺，肺主治节，得职则其气下行，失职则其气上行，而燥邪金逆（顺则敛），吸少呼多（肾少纳气），肺气不降，气机上逆则为肺失职之象。因燥邪（阳）内淫肺阴致肺为热蒸而气机上逆，故肺苦于气上逆为火，亦为肺气上不足。苦为沉降之味，即性清寒而能下，用苦则可泻其火，泻（泄）其上逆而下之，以制外来之侮，故“肺苦气上逆，急食苦以泄之”（苦寒下）。见肺之病，知肺传肝，当先实肝，然苦可燥湿坚肾降金（泄上炎之心肺火），温水暖土降气自可肝木发荣。

肾系统疾病——

《素问·脏气法时论》曰：“病在肾，愈在春；春不愈，甚于长夏；长夏不死，持于秋，起于冬，禁犯焠 热食温灸衣。肾病者，愈在甲乙；甲乙不愈，甚于戊己；戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”肾属水，肾水之气得肺金相资而初生于秋季，自得其位而生长于冬季，必隆盛于春季始可生肝木（木克土则土无力克水），克心火耗气而始衰于夏季，受脾土之克而衰败于长夏。正气盛则邪气衰，正气衰则邪气盛，故肾之病，愈于春季，正盛而邪衰；甚于长夏，正衰而邪盛；持于秋季，正气始生，邪气始衰；起于冬季，正气当长而不长，正气不足，邪气客之。甲乙之日，木气当令，水气隆盛，故愈于甲乙之日；戊己之日，土气当令，水气衰败，故甚于戊己之日；庚辛之日，金气当令，水气始生，故持于庚辛之日；壬癸之日，水气当令，当生不生，邪气客之，故起于壬癸之日。子时（23点至01点）谓之夜半，子时水气当令，肾病起于子时；辰（7至9点）戌（19至21点）丑（1至3点）未（13至15点）四时谓之四季，四季时土当令，故肾病甚于四季；申时（15点至17点）谓之下晡（申酉时之末），申时金气当令，肾病缓解于申时。肾属水，肾于象为坎，坎之明在内，以刚健而行之于外，故欲坚，即以行水化气为其功用，苦从火化，因此苦味药可以助肾之行水化气。因寒水通于肾，肾不坚则寒易起，故曰肾欲坚，急食苦以坚之。肾的功用不足谓之虚证，补肾用苦味药，苦乃肾之用味，故曰用苦补之（肾欲坚而恶泻，苦则坚软而补水）；肾的质体不足而邪气客之谓之实证，用咸味药补肾之质体而泻邪气（咸可泻水邪），咸乃肾之体味（咸能软之泻之），故曰咸泻之。

“肾主冬，足少阴、太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”（《素问·脏气法时论》）肾与膀胱相表里，足少阴肾经、足太阳膀胱经可以治疗肾脏疾患。肾属水，与冬气相通，于壬日、癸日当令。肾主藏真水而行客水（寒邪），若燥热淫内耗津损液而伤肾阴，则致津液分泌减少而见干燥。燥则真水自病（肾阴亏虚，虚热内生），故肾苦燥。辛以润之者是辛为金味，金能生水兼溢并能活水而使肾得润。又辛气通达（疏滞散瘀），气行则水行，水行则润，故以辛润之（开腠理，致津液，通气也），亦即“肾苦燥，急食辛以润之”（辛散）。见肾之病，知肾传心，当先实心，因辛可润（生）肾水补肝木，所以有木可生火咸（水）可补心。

显然，预后不仅仅是预后，其意义还在于和疾病斗争时，让人更趋理性与明智。

如对病人用药火候的把握，这种法时施治可以让生命少受伤害并使疾病得到有效治疗。一般情况下，病“甚”指疾病偏重，邪气至极，若此时再行给药，则时必晚矣，但也只能在这个时候对邪气下重药。这就提示人们，如能在“甚”时到来之前给药，就能避免病势加重，实现有效调治。故在本脏当令或本脏受生之际，即在“持”、“起”或“晡”、“慧”前后以扶正祛邪、培补正气为主，是可以达到这一预期的。这叫与时俱进，事半功倍，也是治疗法时的首选。关于病“甚”治邪，必须以保证人体免受其它过分伤害为前提。譬如人们利用生物节律抗癌有两个认识过程，一开始时，对治癌的生物节律的认识仅局限于利用癌细胞的变化周期，即在某些癌分裂增殖最活跃时给予抗癌药进行有效的杀灭，却忽视了人体健康细胞和人自身的生物节律。有关研究结果提示，如果在健康细胞分裂最慢的时候给予另一些抗癌药，这样就只有极少量的健康细胞被杀死，而且病人能够耐受较大剂量的药物，从而能杀死更多的癌细胞。例如，研究人员发现骨髓前体母细胞在午夜与凌晨4点之间分裂繁殖的科学研究性最小，而在早上8点到下午16点之间活性最高，粒细胞（白细胞之一种）的节律与骨髓细胞差不多，只是推迟约4小时。根据这一规律，对宫颈癌、直肠癌患者，在午夜与凌晨之间给予三种细胞毒抗癌药，结果疗效是一般疗法的2~3倍，2/3的病人肿瘤比原来缩小了一半，而按常规方法给药只有1/4能获得同样的结果。若强调药的利用率，我们建议癌症等疑难病患者，在上午9时至10时，晚上22时左右用药，因为这两个时辰里生命吸收能力最强，药中的抗癌能量能被最大限度地吸收。

又如对病甚者死期的把握，这种法时推算能让生命得到充分理解和尊重。五行生克原理是预测死亡的重要原理。中医强调被克之时，往往是疾病加重或危重病人死亡的时刻，这在文中已作介绍，其总的趋势是“死于其所不胜”之时，如肝病多死于庚辛年、金秋季节（三个月）、庚辛日、申酉时（余脏均可以五行之理推知）。故《素问·脏气法时论》进一步明确道：“夫邪气之客于身也，以胜相加（相克），至其所生而愈（生子脏时），至其所不胜而甚（死于被克年月日时），至于所生而持（生己年月日时），自得其位而起（本脏当令之年月日时）。必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也。”《素问·平人气象论》也直接归纳道：“肝见庚辛死，心见壬癸死，脾见甲乙死，肺见丙丁死，肾见戊己死。”《黄帝内经》在相克原理的指导下，还总结了许多脉舌预测死期的经验，如《素问·玉机真藏论》指出：“脏逆四时，为不可治。……所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉。”阴阳盛衰推测法认为，一日之子午与一年之二至是阴阳气交之偏极，为一日和一年水火不济、气血失交的最关键时刻，疾病的阴阳属性受其影响，容易恶化，甚至死亡，可依此以推测死亡的时日。如阴病（阴气盛而阳气少）在冬至或夜半阴盛之时，阴邪得阴助，阳气更衰，可出现有阴无阳而死（如肾衰、心衰、心梗等）；同样，阳病在夏至或日中之时，阳邪得阳助，导致阳盛阴竭，阳无所依而脱散，故死亡也可能出现（诸如脑出血等一些出血性疾病）。又如心属火，病死多在“冬夜半，夏日中”，其理如张景岳所说：“冬月夜半，水旺之极也；夏月日中，火旺之极也。心火畏水，故冬则死于夜半；阳邪亢极，故夏则死于日中。盖衰极亦死，盛极亦死。有所偏盛，则有所偏绝也。”故《素问·三部九候论》说，阴病“主冬，故以夜半死”，阳病“主夏，故以日中死”。由于子午时是气机升降的偏极点，所以气盛极或气衰极的疾患也容易在这两个时刻死亡。等等。生命节律（生物钟）还告诉我们，凌晨4时血压更低，脑部供血量最少，全身器官工作节律缓慢，故病危者最容易在此时去世。

通过论述我们知道，时间对藏象的影响极大，《内经》藏气法时论篇便是五脏之气象法于四时的专论，对藏气生理法时及藏气病理法时的立论是绝无仅有的。关于疾病的愈、甚、持、起、死与时日季节的关系，是“合人形以法四时五行而治”（《素问·脏气法时论》）及判断病患者生死的依据。