第四十六周 冠状动脉扩张一定是冠状动脉瘘吗?

胎儿冠状动脉扩张并不多见，发生这种情况时会有很多困惑，大多数人脑海里第一个想法是：冠状动脉瘘？！But，冠状动脉扩张了就一定是冠状动脉瘘吗？

病例一

这是刚刚就诊的一个病例，孕33周2天胎儿，孕妇自述胎动少2天到石家庄某省级医院就诊，孕妇有贫血病史，检查提示脐带过度螺旋，胎儿宫内窘迫入院观察，行常规检查时发现冠状动脉增宽，为进一步明确心脏情况来诊。

刚开始检查时，发现患儿心率很慢，约64次/分，脐动脉内血流信号很弱，考虑患儿处于较危重状态，建议孕妇到产科处理，孕妇及家属迫切想了解胎儿心脏结构有无异常，简短休息后继续检查，胎儿心率恢复正常水平，脐带内血流明显增多，遂继续行胎儿超声心动图检查。

刚开始检查时胎儿脐血流不明显。

孕妇休息后胎儿心率恢复至正常范围，约130次/分，脐动脉血流频谱异常，舒张期可见缺失。

静脉导管频谱明显异常。

大脑中动脉阻力指数减低。

房室瓣频谱异常，E峰＞A峰。

动态扫查可见心胸比增大，左右冠状动脉扩张，可见冠状动脉内血流信号穿行，多切面扫查未见冠状动脉与心腔、肺动脉以及冠状静脉窦交通。 

主动脉弓内可见逆向血流。

探及少量心包积液。

我们依照（CVPS）评分标准对胎儿心功能进行评价：胎儿心包积液评分1分，心胸比增大（约0.4）评分1分，MV-TV频谱E＞A评分1分，脐动脉（UA）频谱舒张期部分缺失评分1分，静脉导管（DV）频谱反向评分1分，综合评分5分。胎儿处于重度心衰，与孕妇自身贫血及脐带过度螺旋导致的胎儿循环系统血流不通畅有关。

综合该病人情况以及其历史检查，考虑其冠状动脉扩张是宫内窘迫、缺氧、心衰的代偿性表现，并非冠状动脉瘘。

病例二

孕29周胎儿，当地行常规超声检查，发现右心大，右室壁稍厚，可疑室间隔缺损，前来我中心行胎儿超声心动图检查。

四腔心切面，可见右心比例增大，CDFI显示右室侧壁近三尖瓣前叶瓣根处可见异常彩色血流束，分流入右心室腔。多切面扫查，可见右冠状动脉扩张，动态追踪可见右冠状动脉与右心室之间可见瘘口，CDFI可见右冠状动脉-右心室瘘的血流信号，PW测量分流束呈双期高速分流。

产后超声心动图复查可见右冠状动脉-右心室瘘，右冠状动脉迂曲扩张。

该病例产前产后相互得到了印证，存在右冠状动脉-右心室瘘，冠状动脉扩张以及右心增大是由于冠状动脉瘘分流所致。因瘘口较大，心脏外科建议其择期手术。

胎儿期冠状动脉扩张的鉴别

由上面两个病例的对比，我们可以得到一些启发：胎儿期冠状动脉的扩张除了要考虑冠状动脉瘘外，胎儿自身有无缺氧、心功能受损等因素导致其冠状动脉代偿增宽也是一个重要的因素。

根据我们的经验，总结二者鉴别如下:

1.冠状动脉瘘多发生于单侧，瘘口可单一或多发，两侧冠状动脉同时发生瘘的可能性很小，所以多表现为单侧冠状动脉扩张；心功能不全因素导致的冠状动脉扩张多是双侧冠脉均发生。

2.胎儿若发生双侧冠状动脉及其分支均扩张时应首先考虑胎儿心功能不全的代偿所致；若为单侧冠状动脉扩张，首先考虑冠状动脉瘘可能。

3.冠状动脉瘘有最终的交通口，和某一心腔或肺动脉相通，冠状动脉与瘘口处存在压差，因此瘘口处分流会产生较明显的加速。