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接下来，笔者就给大家划一划张杰教授在《急性心肌梗死合并消化道出血：如何选择止血方法？》一讲中的重点。 重点一：如何根据出血事件评估来调整抗栓治疗？ 做好急性心肌梗死的出血事件评估，综合调整抗栓治疗，即双联抗血小板治疗（DAPT）治疗及口服抗凝药（OAC）治疗中出血事件的处理。 1. 轻度出血 DAPT 管理：缩短 DAPT 时长或换用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷） OAC 管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合） 2. 中度出血 明显出血（HGB 下降大于 3 g/dL）或需要住院治疗的出血，但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。 （1）DAPT 管理：
（2）OAC 管理：
（3）一般建议：消化道出血者静脉应用 PPI。 3. 重度出血 严重出血（HGB 下降大于 5 g/dL），需要住院但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。 （1）DAPT 管理：
（2）OAC 管理：
（3）一般建议：
4. 危及生命的出血 任何引起血流动力学不稳定的出血。 （1）DAPT 管理：
（2）OAC 管理：停止 OAC （3）一般建议：
重点二：急性心梗合并消化道出血，如何止血？ 目前该合并症的处理方法有 4 种：药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、手术治疗，张杰教授重点介绍了药物治疗、内镜治疗两种方法的处理对策。 1. 药物治疗 （1）抑酸剂药物的选择 PPI 广泛应用于上消化道出血，研究表明消化溃疡患者采用 PPI 死亡率降低 47%，再出血率降低 54%，手术需求降低 41%。指南推荐 PPI 治疗贯穿 ANVUGIB 治疗始终，内镜低风险患者口服 PPI，高风险患者静脉 PPI。 PPI 维持胃内 PH 大于 6 从而降低胃蛋白酶活性降低血小板解聚。由于氯吡格雷由 CYP2C19 肝药酶代谢为活性代谢物，不推荐与 CYP2C19 抑制剂（奥美拉唑）联用，可选用抑制作用小的泮托拉唑替代。相比而言替格瑞洛无需肝脏代谢激活受 CYP2C19 抑制剂影响小。 （2）降低门脉压力药物的选择 垂体后叶素、血管加压素虽然总体止血率 50% 以上，但再出血发生率高，不能提高存活率，高血压及冠心病病人慎用。生长抑素和奥曲肽可有效降低门脉压力，但不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血常规用药。 对于病因尚未明确急性上消化道大出血病人，可以生长抑素和 PPI 经验性联合用药。 （3）止血药物的选择 全身止血药疗效尚未认证，使用期间会增加栓塞风险故不作为一线药物使用，无凝血功能障碍的患者应避免使用，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素 K1。 2. 内镜治疗 急性心梗合并消化道出血 24 h 内，内镜检查风险较 24 h 后内镜检查风险明显增加，因此选择内镜治疗时机和调整药物治疗极为关键。 有明显出血和其他强烈内镜指征的建议在心电、血压、血氧监护下行急诊内镜检查。生命体征不稳定者（低氧、低血压、恶性心律失常、心绞痛）行内镜检查并发症增加，建议在 ICU 治疗，待生命体征平稳后行内镜治疗。 （1） 内镜治疗前评估（Blatchford 评分） 对所有急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分预判是否需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，评分 ≥ 6 分为中高危患者。并及时处理休克、低氧血症、严重心律失常，当出血量大时为防止发生窒息可在全麻气管插管下进行内镜。 （2）内镜治疗中评估和药物调整（Forrester 分级） 溃疡出血 Forrester 分级（高危患者）完成内镜下止血治疗后应静脉给予 PPI（泮托拉唑首剂 80 mg 静脉注射，其后 8 mg/h 静脉注射维持 72 h）； 对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议静脉 PPI（泮托拉唑首剂 80 mg 静脉注射，其后 8 mg/h 静脉注射维持）联合胃粘膜保护剂治疗。 （3）术后预后评估（Rockall 评分） |
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