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主讲人
曹田梅，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，广东省师带徒指导老师。广东省名中医。深圳市第二人民医院中医首席专家。国医大师传承人才。先后师承国医大师张琪、周仲瑛、朱良春、路志正、邓铁涛、颜德馨及夏洪生、刘宝厚、张发荣等名家，博采众长，独有心得。 擅长治疗慢性肾炎、尿路感染、难治性肾病综合征、IgA肾病、慢性前列腺炎、糖尿病肾病、紫癜肾炎、痛风、顽咳、眩晕、痛经、便秘等内科疑难病，并善于调理亚健康。
讲课实录 各位同道，尊敬的主持人，各位亲爱的朋友，晚上好！非常高兴能在深圳市中医经方协会微信群和大家一起学习《伤寒论》357条到371条。这里一共有四个方剂，第一个是麻黄升麻汤，第二个是干姜黄芩黄连汤，第三个是通脉四逆汤，第四个是白头翁汤。那这几个方呢，麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连汤以及通脉四逆汤，我都没有用过，也没有什么心得，白头翁汤也没有自己独家的见解，我的强项是临床。以往的讲课我多是分享病例和临床体会。但既然已领命，就和大家一起重温学习伤寒论条文吧。 ◎ 条文解析 第357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 这一条讲的是，伤寒六七天，风寒之邪化热了，但未成实，大下之后，阳热之邪又内郁。寸脉沉迟，这里的沉脉应该是阳气郁积之象，误用大下之后，阴气也受伤，上焦阳邪内郁，下部脉不至，我理解阴阳之气不相顺接导致手足逆冷，这逆冷的原因是下后伤了正，当然也有阳郁的问题。阳气郁于上就会咽喉不利，唾脓血，下焦又有寒，下利不止，阴阳上下受病，虚实寒热错综复杂，治疗起来是比较棘手的，治寒则碍热，治热则防寒，补虚则碍实，泻实则伤虚，所以仲景说：难治。出的方是麻黄升麻汤。
这一条历代争议还是比较多的。柯韵伯就认为，下部脉不至，是根本已绝。手足寒，五脏气厥于内者，利下不禁，咽喉不利，水谷之道也绝已。津液不化成，气血而成脓血，上竭下绝，这是阴阳离绝之候。像这种脉这种证，应用参附回阳，尚恐不救，用这个方完全是汗散，而非温补，是重汗散而畏温补的方，是粗工之计，他认为绝不是仲景之方。以治阳实之品治亡阳之证，指望发汗之后病愈，那只会绝汗而死，这个方一定不是伤寒所出的。持这种观点的人还比较多，很多日本经方学派的学者，干脆把这一条删掉了。
柯韵伯认为这个方是发汗之剂，我想说一下，其实汗解不一定是发汗之法。我比较崇尚近代的名家赵绍琴，他在治疗温病时，就特别讲究透邪，在透邪的过程中病人微汗出而病解，但这与伤寒的发汗法是不同的。
更多的医家认为这个方不太像仲景的方，因为药杂，量又特别轻。对于这个问题，我不认为是这样的，其实药杂的不只是这个方，仲景的鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、薯蓣丸，药味也是很多，另外，麻桂各半汤、桂枝二越婢一汤，剂量也不大呀。所以光从药太杂、量太轻，就认为这不是仲景的方，我认为证据不足。如果用量大的话，是不利于这个证的，我们看，有上吐脓血、咽候不利，如果干姜、桂枝量大，就会助热动血，下面又有下利，石膏、知母用量太大，会伤到胃阳。
这个方子用了麻黄、升麻，这是两个主药，量比较多，这也体现了仲景的一贯思想，他总是在方名里突出方里最主要的药，所以这个方叫麻黄升麻汤，用这两个药发越阳郁，黄芩石膏清肺胃之热，桂枝干姜温中通阳气，当归养血并且有温通的作用，知母玉竹天冬养肺胃之液，白术茯苓甘草健脾止下利，又补中焦。我觉得这个方的思路是非常清晰的。
刘渡舟老前辈他也认为这个方是不应该删掉的，千金葳蕤方就是在这个方的基础上脱胎的，应用也是非常的好，我现在也有在用。第二就是刘渡舟老前辈认为，仲景寒热错杂的方，条文本来不多，这一条不应随便删掉，他自己也应用过这个方治疗大叶性肺炎并且有下利，效果挺好，实践证明这个方还是挺好用的。郝万山老师也用过，扁桃体化脓，伴有下利，用这个方，效果也很好。
我自己对这个方，从来没有用过，没有体验，但是我觉得，寒热并用一直是仲景用药用方的一大特点。而且在学习伤寒的过程中，我一直有个体会，常有“今日方知昨日之非”的感觉，是因为学习不够，临床感悟不到，对仲景方的理解就不够深，等到过一段时间，常常又有新的感悟。所以我觉得这一条现在理解体会不深，临床经验不足，以后有机会可以再实应用体悟，也建议不应轻易删掉。 第358条：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。 这一条论述的是下利的前趋症状，腹中痛、转气下趋少腹，是因为寒气伤了中焦的阳气，和阳明病篇的胃家实不同，阳明胃家实转矢气的表现一定有痞满燥实等表现。这个下趋是向下的意思，我们常也有体会啊，在要拉肚子前，肠鸣下奔，马上要拉肚子。我想这一条给我们的提示是：要重视一些疾病或者是某些症候发作前的一些表现，这样我们的治疗就会有预见性，能够及时处理。 第359条：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。 这一条提示病从伤寒而来，这种下利是虚寒的下利，又因为医误，复吐下之，出现寒格，出现呕吐加重。 第360条：下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。 下利有微微发热，这种热不是大热也不是壮热，是微热。口渴是阳气来复的一个征兆。脉弱无力，是下利后正虚，邪气也不盛。所以，微热而渴和脉弱结合起来看，提示阳气来复，这是一个好的征兆。 第361条：下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。 这一条的脉数、微热汗出是一个好的现象。这里的汗出跟346条里的“伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不解者，死，有阴无阳故也”是不同的，346条是亡阳，所以汗出不止，是一个死证。在354条还有一个汗出不解的，“大汗，或下利者，手足厥冷，四逆汤主之”，这一条的大汗出、手足厥逆，是汗出阳虚，阴寒內盛，所以用四逆汤。跟我们361条也是不一样的，这是病情向愈的汗出。所以仲景对不同汗出的鉴别，特别值得我们仔细留意、学习。 第362条：下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。 这一条前面不难理解，就是下利后出现了手足厥冷，无脉，这是心肾阳虚的危象，所以要急灸之，温通阳气。如果灸后手足仍然不温，脉不缓，还出现了微喘，这种喘是阳气欲脱之象，一定是死证。
那后面说的“少阴负趺阳者，为顺也”是什么意思呢？这一条历代的解释是比较多的，但是有些注家是用阴阳五行学说来解说，我觉得在临床中是不相符的。我的理解是少阴就是肾阳，肾阳虚衰了，趺阳就是脾阳，胃气尚存，那就是说，胃气没有像少阴那么虚衰，胃气尚存就还有救，所以“为顺也”，这就是后世经常说的，“有胃气则生，无胃气则死”。 第363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 这一条是厥阴热利的脉证，浮数为阳盛，迟涩为阴虚，阳热过剩，下伤阴络，就会出现便血。这一条看上去是讲的脉象，其实叙述的是病机——阳热过剩，下伤阴络，跟我们学桂枝汤时说“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”的表述方法是类似的。 第364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。 我们看这一条时需要复习一下91条，“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”，说的就是这样的治疗原则，如果下利清谷不止，又有表证的时候，不可以攻表，要急当救里。如果不按这样的原则，不但表不解，下利清谷不除，还会出现腹部胀满这样的并发状况。这两条互参就比较清楚了。 第365条：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。 这一条讲下利的几种脉证及预后。在太阴病、厥阴病都有下利，这里的“下利，脉沉弦”有里急后重，是湿热下利的一个特点，脉沉弦，弦主肝，疏泄不利就会出现里急后重，这是气滞的表现，所以后世在芍药汤里都会加木香、槟榔，就是理气导滞的意思。这里有“脉大者为未止”，脉大属于邪盛，“大为病进”，邪热盛，所以病未止。与之相对，如果脉是微弱而数者，即使有发热，意味着阳气渐复，邪气的势已经弱了，所以病情可能会向愈。 第366条：下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。 这条讲的是下利，同时这个患者面稍微红，这个红不是面合色赤，红的不是很厉害，身有微热，这是阳气来复的一个表现。同时下利清谷，说明这个寒邪依然比较盛，所以虽然阳气来复，正邪还会相争，出现郁冒，就是头晕。然后汗出，阳气就会乘势外达，阳气恢复，疾病痊愈。
这个“郁冒汗出”，我们在93条接触过，“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之”，93条是因为汗出郁冒表里自和，而这一条指的是汗出阴阳调和，所以汗出而解。 第367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。 这条讲的是厥阴热利。我们前面已经讲过，脉数而渴是阳气来复的一个表现，是好的现象，会自愈。但是如果没有好呢，他后面可能会便脓血，这就是阳复太过，“以有热故也”，有热的表现，就是热利便脓血之证。 第368条：下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。 这条说的是下利后脉摸不到，脉绝了，阴阳俱虚，脉不能相续，这种情况，如果短时间，晬时就是一昼夜，二十四小时，脉又摸到了，手脚也温暖了，这个就有救。下利以后，突然出现的血容量不足，可能会出现摸不到脉的情况，短时间内还可能恢复。如果脉不还，又出现手足逆冷，这种情况可能就比较危险，持续腹泻导致血容量不足休克了，这是非常危重的一个症候。 第369条：伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。 这条伤寒的下利，按照条文的描述是非常厉害的，日十余行，泻的非常厉害，一天泻十余次，这样的脉应该是虚弱才是符合病情的。但是反见实脉，这和大则病进是一样的道理。这个在临床上也经常见，如果一个病情非常危重的病人突然见到实脉，一般都提示预后不良。 第370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 这里下利清谷，里寒外热，是阴盛格阳，用通脉四逆汤治疗。因为我们现在学习伤寒已经到了尾声，我相信在少阴篇里通脉四逆汤大家都已经学习过，也已经非常熟悉了。在317条，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。跟这一条的病机是基本一致的，就不再多讲。 第371条：热利，下重者，白头翁汤主之。 第373条：下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。 这两条讲的都是热利，出现渴欲饮水，里急后重，应该还会有便脓血，这样的热利就可以用白头翁汤。
白头翁汤由四味药组成，白头翁二两，黄连三两，秦皮三两，黄柏三两。白头翁是治热利的主药，再加上黄连、黄柏，这是一个治利的经典方。在厥阴热利的证治里面，加入秦皮，秦皮是入肝经的，可以清肝胆之热，并且有收敛之意。
大概三十年前，白头翁汤应用机会还挺多，我刚做医生时，在夏末秋初痢疾很多，用白头翁汤效果非常好。白头翁汤的辨证没有困难，它的指征也比较容易把握，效果非常好，只是这些年，很久没有用过这个方了。现在应用白头翁治疗的这种痢疾比较少，所以最近几年应用不多。这个方易于掌握，我也没有独家见解，所以不再深入讲下去了。
◎ 伤寒怎么学，如何提高临床疗效
下面我与大家讲一下我在学习中曾经遇到的困惑与我自己的一些思索。我们今天学习的厥阴病367—371条，如果单从条文来理解，可能大家从字面上也能搞清楚，但是如何通过学习《伤寒论》来提高我们的临床能力呢？这确实是一个问题。我的学生也说《伤寒论》看了几年，几乎每个条文及注解都看清楚了，但是在临床应用以及疗效提高上面仍有些困惑。我自己的体会就是把病机搞清楚，也要对整个厥阴病的成因，以及在六经里是一个什么样的状态，基本病机转归，甚至是对《伤寒论》整体六经的特点进行理解学习，才能真正掌握。
平时比较忙，前面大部分老师的课我都没有时间听，等以后有机会再学习。但是邓睿宁老师和彭志谋两位老师的课我还是听了一下，因为要准备后面的课，我觉得他们讲得非常好。特别是彭志谋老师讲解的厥阴病的状态以及总结非常好，当你要理解这些原文时，一定要把厥阴病的整体的基本病机搞清楚，比如如果你搞清楚了厥阴病是一个枝枯叶落这样一个状态，它在等待生机，等待阳气来复，那么前面我们几条的学习，你就会比较容易理解。
如果你理解整体的状况，在临床应用上才会得心应手。比如说，我经常听到有些学生说，为什么有些伤寒大家应用伤寒的方，经常信手拈来、得心应手，比如像刘渡舟老师曾经治的食物中毒，就是因为看到患者呕而发热，就想起伤寒条文，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，就用了。看到名家每一个方剂都可以应用非常广泛，但是我的学生讲他自己用却往往不得要领。我觉得还是一个整体理解的问题，在少阳病里有呕，在厥阴病里也有呕，你要把它们不同的病机特点、成因都搞清楚了，然后才有可能提到抓主证的问题，在大前提、大框架下抓主证，临床效果才好。
◎ 伤寒为何有那么多误治
今天晚上我们学了357—-371条，在这短短15条中，有3条都与误治相关。比如357条伤寒六七日大下后出现手足逆冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止这样的变证，以及359条因为伤寒本自寒下，医复吐下之，出现寒格；364条下利清谷，因为攻表出现这个汗出胀满。那你会不会有这样的感觉，《伤寒论》里的误治怎么这么多？的确，《伤寒论》的条文大概有1/3都是在讲变证，所谓的变证就是由于不当的汗法、吐法、下法以及火疗、水疗误治形成的。
伤寒为何有那么多误治？有人就说张仲景在写书时是为了说理方便要举例，所以举了正反两方面的例子。那对于临床为什么会有那么多误诊呢？刘渡舟老在《伤寒论讲稿》一书里说，《伤寒论》里有那么多误治，说明汉代医生水平很低，误治多。刘渡舟老师是我非常崇敬的一位伤寒大家，但他说的这句话，我还不太同意。这么多的误治，我相信这是临床真实的状况。
那我们再回顾一下《伤寒论》，它是在讲什么样的病？是非常烈性的传染病。曹植《说疫气》记载“建安二十二年（公元217年），疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧”。我们非常熟悉的《伤寒论》序里也讲到：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，可见是非常烈性的传染病。在仲景之前也形成了很多有效的方剂，但只有张仲景把这些有效的方剂有机地运用在治疗这些烈性传染病方面，他“勤求古训，博采众方”，创立了六经辨证，把人体遇到这些烈性传染病、遇到外邪时的各种反应、转归、治法及误治的对策，都搞清楚了。所以，《伤寒论》里的病是非常难治的。
◎今日用伤寒方非治昔日之伤寒
那我们想一想，2003年的SARS出现的时候，是不是这些传染病跟我们今天看到的外感不完全一样？如果我们理解了这些，可能对很多的问题的理解也会比较清楚。以前我经常读《伤寒论》里面很多条文不太理解，比如说厥阴病里的341条“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日……”，虽然看了很多注家的解释，我依然不能理解，在临床上好像没见过这样的病，沒这样的情况啊。后来仔细想想，《伤寒论》当时治疗的是什么疾病，就明白了。在张仲景的时期，它是一个极寒期，张仲景描述的伤寒，这些烈性传染病，可能我们当代的人都没见过，所以有时候学习伤寒也不可能完全对应。
我再提一下彭志谋老师，他提到的厥阴类似病比较确切。我们经常说仲景的方到现在我们运用也非常有效，在临床上只要病机把握准确了，是非常好的，但是并不等于我们今天见到的小柴胡证，就是张仲景当时说的少阳证，只能是少阳类证。这样理解就比较确切，我们运用时思路就会比较清晰，明白为什么张仲景描述的有些临床表现，我们在临床上无法对应等等这些问题。
当然，我们也能理解一些同行的困惑。比如说前段时间有个同行跟我说，《伤寒论》的方其实可以通治一切疾病，包括温病。他说，我自己很少用温病的方，前段时间治了一个病人，他表现的是温病，舌边尖红，有外感的咽痛，那我一样用了伤寒的方把他治愈了，用了白虎汤的加减方。伤寒的方一样是可以治温病。那我刚才讲了，张仲景写《伤寒论》的初衷，他所见到的这些烈性传染病，跟我们今天一些传染病是不一样的，那同样的，温病也不一样。有些人误把一些风热感冒当成温病，觉得用伤寒的方可以通治的，我想这也是一个误解。因为像王孟英、吴鞠通、叶天士这些人，他们伤寒学得一定比我们好，为什么他们又另辟奚径，用温病的一些方剂呢？这如果是从西医传染病的角度，其实是很好理解的，像流行性脑脊髓炎、中毒性脑炎、化脓性脑炎、乙脑、登革热、钩端螺旋体病等等这些传染病，它们跟张仲景时代所经历的传染病的预后、转归、发生、发展、并发症都完全不一样，那我们今天觉得一些热病用伤寒的方可以治疗，是因为这些都不是烈性的，和温病性质一致的传染病。如果这个问题清楚了，我们以后用伤寒的方，用温病的方就会更明晰。
◎ 结语
总而言之，作为一个临床工作者，《伤寒论》的学习无疑是提高临床能力的必由之路，也是一个捷径，所以学习《伤寒论》是一辈子的事。目前我依然在路上，依然在学习，而且每次学习都有新的体会，我自己的学习还是从临床出发，学习《伤寒论》就是为了提高临床能力。我愿在今后的日子里和大家共同学习、共同进步，谢谢大家！ |
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