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计划生育技术服务的目标与内容 1994年，在开罗人口与发展大会上，100多个国家的领导人共同签署了《国际人口与发展大会行动纲领》。大会明确指出“从任何角度，都不应该把人工流产作为计划生育的方法，所有国家政府的相关机构和非政府机构都应该积极加强他们对妇女健康的承诺，通过拓展和改善计划生育服务，把降低人工流产作为公共卫生的主要问题之一。必须将预防非意愿妊娠放在首要位置，并且尽可能努力减少人工流产。”这段话揭示出计划生育技术服务的目标，即通过提供优质的计划生育技术服务和生殖健康服务，来防止意外妊娠，降低人工流产，提高人民的生殖健康水平。实现计划生育技术服务目标的途径可简单概括为：避孕、减少流产。 计划生育技术服务的内容包括五个方面：1.提供各种计划生育避孕节育技术；2.进行健康教育，使得避免意外妊娠成为健康的生活方式，使避孕节育方法成为生活的基本技能；3.对计划生育服务人员进行培训；4.包括流行病学调查在内的科学研究；5.统计分析和信息反馈。 避孕节育技术服务包括六个方面：1.常规的避孕方法。常规避孕方法分为两大类，一类是非激素类，如宫内节育器、屏障避孕、自然避孕法。另一类是激素类避孕方法，如口服避孕药，注射用的避孕针剂和皮下埋植等。2.事后避孕。包括紧急避孕，黄体期避孕和催经止孕。3.终止妊娠。如果发生了意外妊娠，可采取相应补救措施，即终止妊娠，包括药流、手术人流、中孕引产。4.男性计划生育。5.计划生育的知情选择和优质服务6.计划生育技术服务的质量管理问题。 各种避孕方法效果的比较  上图为世界卫生组织对各种避孕方法有效性的比较。图中显示：比尔指数[1]小于1时，宫内节育器、皮下埋植的避孕方法非常有效；比尔指数为1-9时，口服避孕药、避孕针的避孕方法很有效；比尔指数为10-25时，使用避孕套、计算安全期的避孕方法效果一般；比尔指数大于25时，杀精剂、体外排精的避孕方法效果较低。值得注意的是，紧急避孕不能作为常规避孕方法长期使用。紧急避孕的有效性不是以比尔指数来计算的，而是以一次一个周期里有多少人失败来评价，紧急避孕有效率只有75%—85%，因此避孕效果较差。 长效可逆性避孕方法(LARC) 长效可逆性避孕方法(long-acting reversible contraception，LARC)是国外比较流行的避孕方法，它的定义是：避孕方法一次使用而避孕效果可以持续一个月经周期以上，停用后生育能力可以很快恢复。目前大量的临床资料表明LARC可以减少因为使用不当而发生的避孕方法失败，明显降低意外妊娠和人工流产的数量。所以国外提倡LARC的避孕方法，并且发现LARC在青少年中使用也是安全有效的。 LARC主要包括以下几种避孕方法：宫内节育器、宫内节育器释放系统(有孕激素的IUD)、皮下埋置避孕剂、长效避孕针、阴道避孕药环。 一、宫内节育器(一)新型宫内节育器 在所有避孕方法中，我国使用最多的还是宫内节育器。目前新型的宫内节育器都是活性的宫内节育器，其具备三个特点：1.高铜表面积，铜的表面积大于300，有效性高；2.内部含有药(消炎痛、左炔诺孕酮)；3.悬吊式，无支架。以上三个特点中，具备其中一个特点，就可以被称为新型的宫内节育器。 上图为新型宫内节育器的优选标准。宫内节育器种类新型的宫内节育器须满足几个条件：每100名妇女使用一年的，妊娠率低于2%，、脱落率要低于4%，因症取出率低于4%，宫外孕的发生率要低于0.2%。使用两年，妊娠率低于3%、脱落率要低于6%，因症取出率低于6%。 宫内节育器有很多种类，有γ宫内节育器、圆弓铜、T铜、母体乐、爱母等。临床使用相对较多的是吉尼宫内节育器(如下图)，它没有支架，是一根尼龙线，上面穿了6个铜套，尼龙线的一端有一个倒刺样的挂钩，使宫内节育器可以悬吊在子宫底，使得其他铜套对子宫壁没有任何压迫。  另有一种专门适用于产后的叫吉娜宫内节育器，它的特点是顶端是一个圆锥形，可降解。产后将它直接固定在子宫底，三个月后可自行降解，使用这个宫内节育器可以比较牢固地挂在子宫底，是产后可立即放置的较好的宫内节育器。 左炔诺孕酮宫内释放系统(如下图)，该系统中有一个重臂，重臂内装有左炔诺孕酮，每天比较恒定地释放20 μg左炔诺孕酮，可放置5年。其主要避孕机理是：利用宫腔局部作用，使子宫内膜的变化不利于孕卵的着床，并使宫颈黏液稠厚，起到栓塞的作用，不利于精子穿透宫颈、进入宫腔。  (二)宫内节育器的适用人群 部分人认为月经过多的妇女不能放置宫内节育器，因为放置宫内节育器会使月经会增多。针对这个问题，吴尚纯教授做过一个实验，比较了三种新型宫内节育器的月经血量。实验者将宫内节育器放置于妇女体内后，将所有试验妇女在月经期使用的草纸收集起来，用正铁血红蛋白的测定方法，测量每一个妇女放置宫内节育器后的出血情况。实验结果如下图所示，红色为γ宫内节育器，蓝色为T铜宫内节育器，黑色为释放左炔诺孕酮的宫内节育器。放置左炔诺孕酮宫内节育器的妇女月经量在3个月、6个月、12个月时越来越少，所以对于月经过多的妇女，放置左炔诺孕酮宫内节育器完全没有问题，并且还具有一定的治疗作用。放置T铜宫内节育器的妇女，月经量增多，但一年后逐渐恢复平稳，所以对于月经过多的妇女，不合适放置T铜宫内节育器。γ宫内节育器放置后，月经量不增多并稍微有所减少，两年基本上恢复到原来的水平。因而对于月经较多且又想放置宫内节育器的妇女，临床医生应该帮助她们选择合适的宫内节育器。  (三)宫内节育器的放置时间 教科书上所要求放置宫内节育器的时间范围相对较窄。在临床中，宫内节育器可以产后立即放置，无论是自然分娩还是剖宫产，在胎盘娩出后10分钟内都可以立即放置。顺产后要求1-3个月，剖宫产后要求42-90天。在国外，月经期间可放置(月经的第3-5天)，人工流产术后、中孕引产清工术后均可立即放置，作为紧急避孕(性交后5天内)时也可放置。所以不同时间内都可以放置宫内节育器。 (四) 宫内节育器的安全性 对于宫内节育器的安全性，庄留琪教授曾经做过一个大样本研究，证明无论宫内节育器是否有尾丝，与生殖道感染都是无关的。如果医生严格按照操作规程进行操作，则宫内节育器不会诱发感染，除非患者本身有被感染的条件。 宫内节育器放置时避孕效果非常好，并且取出后不会造成不孕症。与不避孕的妇女比较，宫内节育器不会使意外妊娠率升高。我们应警惕带器妊娠后的意外妊娠，但需要指出的是，并不是由于宫内节育器而造成了意外妊娠。 未生育妇女也可以放置宫内节育器。庄留琪教授经过长期随访发现，未生育妇女放置宫内节育器没有安全性问题。另外国外大量资料均表明未生育妇女可以放置宫内节育器。 对于绝经期后的妇女，建议在绝经后一年之内将宫内节育器取出，如果超过一年再取出，并发症和风险会明显增加。所以临床医生应引起注意，在放置宫内节育器时，应和育龄妇女说明放置宫内节育器的时间、有效时间以及绝经以后一年之内要及时取出宫内节育器。 (五)宫内节育器的疗效 下图为国家十五攻关课题中关于宫内节育器使用种类与效果比较，共有18,000例使用者，以及11种不同的宫内节育器。比较的结果为圆弓铜失败率最低，活性γ宫内节育器失败率较低，因此这两种节育器效果较好。  下图为国家十五课题的另一项研究：不同放置机构的失败情况。这项研究说明宫内节育器的放置技术和总的放置量有关。计生系统做计划生育工作的次数较多、随访工作充分、网络条件较好，因而失败率最低。对于私人医院，虽然客观条件较好，但是放置宫内节育器例数较少，其技术人员的技术熟练程度相对较差，所以对于放置宫内节育器失败率较高。  二、皮下埋置避孕剂皮下埋植技术近几年发展较快。以往的皮下埋植是六根型，后来逐渐进展变成两根型，现在更为方便，只有一根型。另外皮下埋植的药物也发生了改变，由以往左炔诺孕酮更新为地索高诺酮，这是孕激素的更新换代。 下图为最新的皮下埋植剂，有专门的放置剂和放置的针头，最后放入的是一根皮埋剂。它的有效性是三年，比尔指数几乎为零，表明有非常好的效果，且取出来后能立即恢复生育能力。  三、复方激素阴道环复方激素阴道环为国外产品，目前国内还没有。复方激素即包含依托孕烯(ENG)和炔雌醇(EE)，在女性生殖道里放置三周，停用一周，该产品较为柔软。天然黄体酮阴道环(PVR)在国外是比较成熟的哺乳期的避孕产品，在南美洲智利等国家，已经上市很长时间，作为正式的产品在临床上使用。印度正在做大规模的三期临床，已经做了两年，避孕效果非常好，对母乳的分泌和婴幼儿的生长都没有影响。我国上海市计划生育科研所也仿制出国外的然黄体酮阴道环，希望能够尽早为我国的哺乳期母亲提供安、简便、有效的避孕工具。 四、口服避孕药(一)口服避孕药的特点 在激素类避孕药中，复方口服避孕药是主力军。在发达国家的各种避孕方法中，复方口服避孕药所占比例较大，平均达到28%。在德国、芬兰等国家中，甚至占到40%以上，这些国家的妇女很少使用宫内节育器，但是使用口服避孕药的比例较高。  上图为口服避孕药的使用率与人工流产之间的关系。左图为15-44岁的生育期妇女服用口服避孕药的比例，右图为每1000位15-44岁生育期妇女的人工流产率。可以看出口服避孕药的使用率越低，人工流产率就越高。因此口服避孕药对于降低意外妊娠、降低人工流产率有非常好的效果，且复方口服避孕药发明至今已有五十多年历史了，它久经考验，安全可靠。因为本类药品的使用对象为健康妇女，所以口服避孕药是使用的人数最多，且研究最为透彻的药物。口服避孕药的另一个特点是迅速可逆，如果停用口服避孕药，两周之内就会恢复排卵，并且除了高效避孕以外，它还有许多对于妇女的非避孕健康益处。 口服避孕药经过五十年的发展，已经在多方面进行了改进。第一个特点是含有低剂量的雌激素，小于50 μg。第二个特点是含有高选择性的孕激素，孕激素越做越好，即这些孕激素的成分越做越像天然的孕酮，不仅有很强的避孕效果，而且还有一些抗雄激素，抗盐皮质激素的活性。第三个特点是改进了包装，使用更为方便，提高了妇女使用的依从性。以往的老式避孕药说明书中要求妇女从月经第五天开始服药，连服22天，停药以后3-5天月经来潮，在月经的第五天再次开始服药，服药过程较为繁琐，妇女不太容易记住停药时间和再次服药时间，所以较为麻烦。现在的新包装是国产的21+7，服药方法变为月经的第一天开始吃药，药物中含有7片安慰剂。服药过程不用中断，连服28天没有间隔，并且在包装后面有日期的提示，使用非常方便。 常用的国产复方口服避孕药，如复方左炔诺孕酮、复方醋酸环丙孕酮，是免费供应的，可以从医院，卫生服务站，社区服务中心直接领取。常用的进口药，如妈富隆、美欣乐、达英-35、优思明，可以凭医生的处方或到药房非处方用药处购买。 (二)口服避孕药的适宜人群及益处 只要是健康的妇女，没有特殊的疾病，都可以服用口服避孕药，但其禁忌症较多，在药品的说明书都有详细说明。尤其是青春期少女、新婚夫妇及流产术后的妇女，这类人群可以根据适合自身特点及需求去选择合适的口服避孕药。 复方口服避孕药除了高效避孕外的其他益处：1.减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生；2.减少异位妊娠；3.减少缺铁性贫血；4.减少急性盆腔炎；5.缓解子宫内膜异位症和子宫肌瘤的临床症状；6.减少月经病，对于痛经、月经过多及经前期紧张症，口服避孕药可以起到一定的缓解作用；7.减少雄激素过多而引起的坐疮、多毛，改善皮肤状况；8.减少良性乳腺包块；9.减少类风湿关节炎；10.减少甲状腺疾病。 (三)口服避孕药的安全性 口服避孕药有副作用吗?口服避孕药确实有副作用，主要副作用为胃肠道反应，部分人会有突破性出血、情绪波动、血压升高、头疼、头晕、体重的变化，但最重要、最危险的副作用是静脉血栓。国外的资料显示，60%的口服避孕药服用者报告完全没有副作用，说明产生副作用的人只有小部分。另外，副作用是与时间相关，随着服药时间的增加，副作用逐渐减少，因为服药者对药物有一段适应期。一般服用口服避孕药后，尤其服药3个月、6个月后，副作用会逐渐减少，尤其对于血栓性疾病，发生率会随着服药时间的增加而明显减少。 口服避孕药对妇女的生育能力有影响吗?实际上口服避孕药是一种可逆性的避孕方法，对妇女的生育能力具有保护作用。因为它可以减少人工流产、宫外孕及盆腔炎的发生。生育能力主要与年龄有关。欧洲的一个临床研究机构通过研究不同年龄对停用口服避孕药到妊娠的时间的影响，结果显示随着年龄的增加，受孕率明显下降。 口服避孕药对胎儿有影响吗?在以往的教科书上，如果用口服避孕药的话，要停用3-6个月以后才可以怀孕，而实际上大量的研究证明表示此举是没有必要的。目前没有研究的数据能说明服用口服避孕药会使胎儿异常。  大量国外研究资料证实了出生缺陷和口服避孕药是没有关系的。如上图，国外学者对33,500多个孕妇进行了临床观察和分析，将其分成两组，一种是服用了口服避孕药，停药一个月之内怀孕的孕妇；另一组是用其他避孕方法，或者没有避孕怀孕的孕妇。结果显示：服用口服避孕药并在停药一个月之内怀孕的，胎儿畸形发生率为17‰，另一组胎儿畸形发生率为15-20‰，两者之间没有显著性差异。这些研究的证据都表明，服用现代的口服避孕药，停药以后可以立即怀孕，完全不需要等待3-6个月。 口服避孕药对体重有影响吗?口服避孕药可能有轻微的副作用，但对于体重的影响不是特别大。80%左右的妇女服用避孕药后，体重没有明显的改变，增减一般在两公斤左右，不会有太大的变化。服用口服药使体重增加的原因是口服避孕药属于激素类，能使胃口变好，导致进食增加、脂肪增加。还有部分口服避孕药会增加体内的水钠潴留，造成暂时的体重增加。一般的应对方法是建议服用本类药物的妇女养成健康的生活方式，不要因为不用担心怀孕的事就暴饮暴食，要注意饮食，多运动，采取健康的生活方式。对于药物导致水钠潴留的现象，可以选择其他口服避孕药，例如优思明有抗盐皮质激素的功能，不会造成水钠潴留。  口服避孕药与癌症有关系吗?如上图，研究人员对口服避孕药对于癌症的影响进行了研究。结果显示：在使用4年口服避孕药的女性中，乳腺癌的发生率有所上升，宫颈癌发生率也有所上升，但是上升的幅度不是很高。卵巢癌、子宫内膜癌、直肠癌发生率都有明显的下降。总体来说，口服避孕药可以降低妇女常见癌种的发病率，使用8年口服避孕药的女性也是同样的结果，使用口服避孕药对妇女的癌症利大于弊。所以适当提高妇女口服避孕药的构成比，有利于提高妇女的生殖健康水平。如果觉得口服避孕药太麻烦，可以使用国外的皮肤贴剂产品，将其贴在肩膀、胳膊、肚子以及腰上，每个星期贴一张，每个月贴三个星期，中间隔一个星期不贴。但国内目前没有这个产品。 屏障避孕法 屏障避孕法分为机械避孕法和化学屏障避孕法。 机械避孕法相关产品包括：男性避孕套；女性女用避孕套、宫颈帽、阴道隔膜、海绵。男用避孕套是乳胶制品，对乳胶制品过敏的男性可使用聚氨酯等高级材质的避孕套。为女性设计的女用避孕套一般为比较宽松的乳胶制品。女用避孕套在阴道内可以盖住宫颈口，在阴道外能将外阴部全部盖住。 化学屏障避孕法相关产品主要为杀精剂。杀精剂在国内为比较新的产品，还未通过国家的SFDA注册。它的成分是苯甲酰胺，为生物黏附剂，可以形成化学保护膜，不仅能够避孕，还能对生殖道感染有一定的预防作用。 紧急避孕药物 对妇女而言，应该提倡常规的避孕技术，尤其是LARC，紧急避孕只能是作为事后补救措施中间的第一道防线。以往的紧急避孕药物复方雌孕激素已经基本被淘汰了，目前常用的是左炔诺孕酮和米非司酮。虽然说明书中写明72小时内使用有效，但大量的实践证明五天之内均可使用。目前有一种新型紧急避孕药，化学名为Ulipristal acetate (UPA)，商品名是EllaOne，该药为抗孕激素处方药，在美国和欧洲都已经上市。我们国家有几个厂家正在进行大规模的临床试验，预计几年后也会有这种新型的紧急避孕药。与旧型紧急避孕药左炔诺孕酮相比，EllaOne属于抗孕激素紧急避孕药，效果更好。下图为不同时间口服UPA与左炔诺孕酮的妊娠率，蓝色条状图为UBI的失败数，红色条状图为左炔诺孕酮的失败数，同样是紧急避孕，UBI的效果更好，尤其是在72小时以后，几率没有失败，所以它是比较好的紧急避孕药。  紧急避孕药使用非常广泛，但因为它的有效性不高，所以紧急避孕药失败时是否可以继续妊娠成为了人们关注的问题。上海研究人员曾经做过病例对照试验(如下图)，选了300例服用紧急避孕药后怀孕的孕妇，以及300多例没有吃任何激素类药品怀孕的孕妇。随访发现除了病例组的性别比稍高之外，其流产率、宫外孕发生率、分娩方式、早产率都没有显著性差别，最重要的是两者的畸形率没有显著性差别。所以如果吃了左炔诺孕酮紧急避孕失败后，怀孕可不可以继续，孩子可不可以要?目前的结论是可以，并且最终随访该试验出生的孩子到两岁，发现和对照组没有显著差异。 流产后保健 国内重复流产的现状较为严重，重复流产即两次以上的人工流产。国际上在八十年代就已经提出了流产后保健(Post Abortion Care，PAC)的概念，是否提供流产后保健成为衡量一个国家、一个单位是否为妇女提供计划生育优质服务的标准。流产后保健一共有五项内容：流产后社区服务、流产后咨询服务、流产后治疗服务、流产后计划生育服务、流产后生殖健康和其他健康综合服务。在国内，由于医院科室分工较为明确，因而主要强调流产后的计划生育服务。 流产后避孕可选择口服避孕药以及放置宫内节育器，WHO避孕方法选择的医学标准(第三版)中规定，无论是早孕人流、中孕引产甚至是感染性流产，流产后都可以立即使用复方口服避孕药。流产后除了感染性流产以外，都可以立即放置宫内节育器。 我国十分关注流产后保健问题，2011年9月，由中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家计生科研所以及人民网共同发起了“关爱至伊，流产后关爱的PAC公益项目”。宗旨是在全国推广规范化的流产后避孕的咨询和指导服务，在全国建立一批PAC的优质服务示范门诊。全国有两个优质示范医院，复旦大学妇产科医院以及首都医科大学附属北京妇产科医院。至2014年底，已经覆盖了全国170个地市，建立了486家PAC门诊，挂牌的医院109家，培训咨询服务人员1500名，使得150万流产妇女受益。2013年时，公益项目荣获第二届中华女性慈善的十大女性公益品牌的荣誉称号。 [1]比尔指数(Bill index，BI):为世界上公认的避孕效果的评价指标。即每100名妇女使用某种避孕方法一年所发生的妊娠数。比尔指数为1，即表示100位妇女使用一年这种避孕方法，只有一位发生意外妊娠。比尔指数越低就证明避孕效果越好。 来源：中国妇产科网 |
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