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患者某,女,27岁,2013年11月4日初诊:面部痤疮2个月,左面颊明显,纳食不规律,大便溏,日1-2行,口干苦,手心热,足凉,既往有月经量少,或前或后,乳腺增生,苔白,脉细。根据症状反应,辨六经为厥阴病,辨方证为半夏泻心加赤豆当归汤证,处方:炙甘草,黄芩,黄连,党参,干姜,清半夏,赤小豆,当归,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。 11月14日二诊:面部痤疮减轻,手心热好转,大便溏已,日1-2行,晨起口苦,食后胃脘痛,嗳气不多,眠差,夜间多醒,苔白,脉细。上方减黄连,加茯苓。 11月25日三诊:胃脘痛不明显,大便日1行,痤疮有新起。苔白,脉细。上方加生薏苡仁。 12月9日四诊:近3d腰痛甚,无汗出,胃脘痛未作,手心热减,面部有新起痤疮,口干不苦,大便日1-2行,眠多梦,思睡。苔白,脉细。处以初诊方加桂枝,生薏苡仁,败酱草。 12月23日五诊:面部痤疮减轻,但腰痛不减,大便日2行,口干,苔白腻,脉细。辨六经为太阳太阴阳明合病,辨方证为桂枝加荆防薏苡仁败酱草合赤豆当归汤证:桂枝,白芍,炙甘草,苍术,茯苓,生薏苡仁,荆芥,防风,败酱草,赤小豆,当归,生姜,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。 12月30日六诊:腰痛已,面部痤疮明显减轻,大便日2行,口干,心慌,乳胀微痛,苔白腻,脉细。上方去苍术,加生山药。 2014年1月20日七诊:腰痛未作,月经量增,乳房胀已,痤疮消,但饮酒后反复。嘱其巩固治疗,注意饮食规律。 按:此女性患者,根据症状反应,辨六经为厥阴,后辨方证是半夏泻心合赤豆当归汤证。二诊时,根据症状反应变化不大,六经证减轻,但是六经证还是属于厥阴证,辨方证还是属于半夏泻心合赤豆当归汤方证。根据她具体的病情,把黄连减为,因睡眠不好加茯苓。三诊时病情有些变化,以湿热明显,因而加生薏苡仁。四诊时因近日出现腰痛,即出现表证,故加桂枝,生薏苡仁还是用,又加败酱草。五诊时根据临床表现,重新仔细地辨证。上诊腰痛不见减轻,认为这个辨证不太确切,没有突出解表。表证明显了,重新辨证是太阳太阴阳明合病。辨方证为桂枝加荆防薏苡仁败酱草合赤豆当归汤方证。六诊时因注重解表,治疗方证对应,不但腰痛好了,而且面部的痤疮也减轻。六经证未变,只是具体的病情有点变化,故去苍术,大便不见好转,认为是里虚寒比较明显,故加山药。 通过这一例,可以认识到痤疮的病灶在皮肤表面,而症状反应的病位不是在表,而是在半表半里。初诊的时候,为上热下寒的阴虚寒证,经方认为上热下寒的阴虚寒证就是厥阴病,治疗用清上热、温下寒的方法。因为又见便溏,这样综合起来,辨了六经以后,辨方证是半夏泻心合赤豆当归汤证,所以这样来治疗,做到方证对应而收效。 半夏泻心汤是记载在《伤寒论》的第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”;《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》也记载了半夏泻心汤的适应证。半夏泻心汤的适应证是什么呢?原是小柴胡汤证,因错误的治疗,用下法治疗而出现了心下满而硬痛,心下这一带,导致下寒重、寒饮重,寒饮郁而化热,遂上泛出现了呕,热激动里饮于肠胃则肠鸣,这样成为了半夏泻的实质心汤方证,即上热下寒的厥阴证。 赤小豆当归散是记载在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》篇的第13条和《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第16条,仅有这两条记载:治疗“目赤如鸠眼”和“下血,先血后便”。此方温中养血、利湿活血排脓,本例正是上热下寒湿滞血瘀,恰是半夏泻心汤合赤豆当归散的适应证,所以治疗有效。 本案在四诊、五诊症状反应在表,这里回顾、检讨一下治疗经验,有些辨证辨的不太准确,在四诊、五诊时就发现这些问题,对表证没重视,所以只加了桂枝,疗效不明显。五诊时改用桂枝加荆防汤,明显好转,说明病在六经,证一变,必须重新辨六经、辨方证,才能做到方证对应,治愈疾病。 痤疮与内分泌失调、饮食有关,病程长,多数短期不能治愈,且容易复发,因此在以药物治疗的同时,必须要嘱咐患者要注意生活规律,多吃水果和含维生素的食物等。 |
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