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约 1/3 脑出血（ICH）患者会发生血肿扩大（HE），HE 被确定是 ICH 患者早期病情恶化和长期临床预后不良的重要独立预测因子，如果能在 ICH 早期发现这类高危患者，则具有潜在的可预防性。 近期发表的一篇综述总结了近期有关预测血肿扩大研究的数据，并将潜在的预测指标分为四类（见图 1） 图 1 脑出血后血肿扩大预测因子图 血肿扩大的定义  血肿扩大（HE）尚无明确的定义，其判定依赖于 CT 检查。最近的研究最常用的标准为：血肿体积比基线 CT 血肿体积增加 33% 或 12.5 mL。HE 表现为初始出血的扩展分布，包括侵入脑室、转移或再出血到邻近区域和脑实质出血量增加。 然而，HE 的病理生理学机制仍不清楚，需要进一步的研究。以前的研究提出了几种机制，包括持续出血、血肿内的凝血障碍以及血肿周围血管破裂。 那么，哪些因素可以预测脑出血的血肿扩大呢？ 临床特征 意识水平
意识障碍更可能是 ICH 症状发作后的常规的过程，并伴随着 HE 一起加重。尽管对于 HE 和意识水平之间的关系仍然存在争议，但低意识水平已经可以帮助外科医生选择更强化的治疗策略，无论是否有 HE。 血 糖
几项研究表明，不仅入院时高血糖，低血糖也可能增加危重病人的死亡率。因此，应避免临床低血糖和高血糖。 ICH 中高血糖和目标葡萄糖水平的最佳管理需要广泛的基础研究和大规模临床试验。将来研究的主要问题是血糖与 HE 之间的内在联系。 血 压
一项基因研究表明，高血压相关等位基因数量的增加与 ICH 平均基线血肿体积和不良的临床预后有关。不幸的是，几项研究和大型临床试验，INTERACT 1/2 未能在早期降低血压和改善主要结局之间达到常规统计学意义。 对于临床实践，早期强化性降血压被证明是安全的，没有更多的机会加重脑缺血、梗死或周围血液灌注不足。总之，早期血压控制对预防 HE 的有益效果还需要进一步阐明。 实验室检查 实验室检查主要集中在凝血状态，炎症和微血管完整性等方面，鉴于其机制的合理性，检测的适用性和简便性，其与 HE 的关系越来越受到重视。 凝血状态
低水平的纤维蛋白原，高水平的 D-二聚体和国际标准化比（INR）>1.5 似乎是 HE 的预测因子。 研究认为凝血功能障碍增加 HE 的风险，而通过更快的 INR 正常化早期恢复凝血功能，可能意味着较少的 HE 和更好的预后。 炎症和微血管的完整性
研究表明，HE 患者血浆 IL-6，TNF-α，MMP-9 和细胞纤维连接蛋白（c-Fn）浓度明显高于无 HE 患者。值得注意的是，外周血中 IL-6 水平（>24pg /mL）和 c-Fn 水平（>6 μg/mL）分别增加了 16 倍和 92 倍 HE 风险。更重要的是，IL-6 是 CRP 的主要诱导剂。另有研究发现，CRP（>10 mg/L）比点征会导致更高风险 HE。 基于血管损伤和炎症反应的这些分子特征预示着随后的 HE，并且在症状发作后的第一个小时容易测量的事实，有理由认为这些分子预测因子可能为 ICH 开启新的潜在的止血和抗炎治疗策略。 影像学标准 脑成像，特别是 CT 扫描，对诊断 ICH 和区分 ICH 与脑梗塞至关重要。入院时的初步 CT 扫描可以给外科医生提供血肿的位置和大小，脑室内出血，脑积水等相关信息。可通过常规血管造影检查查找 ICH 的原因，如动脉瘤和动静脉畸形。通过随访 CT，通常在第一次 CT 后 6〜72 h 内获得，判断 HE 和预后。 简而言之，脑出血 CT 影像学特征仍然是过去十年的研究热点。 ICH 发病至首次 CT 间隔时间
对 1000 例患者的一项前瞻性队列研究证明，更短的间隔时间（≤ 6 小时）意味着更大的 HE 可能性。 一个解释是 ICH 是一种动态疾病，那些 HE 患者可能还处于 ICH 的急性期，出血仍在继续。初始 CT 可以应用在血肿形成和扩张稳定之前，以便在致死性疾病的急性进程中及时治疗这些患者。 简而言之，首次扫描越早， HE 的概率越大。 基线血肿体积
较大的基线 ICH 体积可能表明多个动脉出血点和高全身动脉压，并通过额外的血管剪切和 HE 的「雪崩」效应进一步诱导病变周围出血。 CT 上血肿的形状和密度
考虑到不同扫描时间，因此 ICH 初始体积和观察者诊断偏差对 CT 形状和密度的定性描述差异很大。 脑室内出血（IVH）
有研究表明，通过单变量分析，HE 患者发生 IVH 的风险更高，而 IVH 显著预测 HE。潜在的超早期止血干预措施，如使用凝血因子 rFVIIa，可以降低 IVH 患者 HE 风险。 点征和改良点征
已经确认点征是 HE 和不良的临床预后的关键影像学标志物。一个合理的解释是，点征可能代表通过破裂的血管的活动性出血或再出血，而这反映在 CT 或 MRI 对比剂的外渗。 基于这种机制，引出了许多改良的点征，如延迟 CTA，静脉期 CTA，动态 CTA，造影后 CT（PCT）和 CT 灌注（CTP）点征。通过初始和改良的 CTA 点征的组合可以获得更高的灵敏度和特异性。例如，CTP 点征被证明是 HE 和不良预后的独立预测因子，与 CTA 点征（44%）或 PCT 斑点（50%）相比，有更高的敏感性（78%）。 基于点征相对较低的敏感度和改良点征（2～5 分钟延迟相 CT）较好的敏感度，一项研究提出了「泄漏征」，定义为延迟相 CTA（初始相后 5 分钟）里一个直径 10 mm 的感兴趣区，其 HU 值相比于初始相 CTA 增加了 10%。结果发现，在预测 HE 上，泄漏征相比点征（77.8% 敏感性和 71.8% 特异性）具有更高的灵敏度（93.3%）和特异性（88.9%）。 在一项共 206 名患者的研究中，发现一种在 HE 患者（31.9%VS5.8%）中更常见的「黑洞征」，即高密度血肿内一低密度区 CT 值相差 28 HU。黑洞征预测 HE 的灵敏度和特异性值分别为 31.9% 和 94.1%。泄漏征和黑色征的最佳 HU 阈值需要通过更多的研究进一步确认。 根据对 HE 最具预测性的三个影像学指标设计了点征评分（SSS）：点征数（1～2 点 1 分，≥ 3 分 2 分），最大直径（轴向尺寸 1～4 mm，0 分， ≥ 5 mm 1 分）和密度异质性。 SSS 记录了血肿扩张的准确风险分层，可以可靠独立地预测死亡率和不良临床预后。对 SSS 进一步的多中心前瞻性观察队列研究，表明点征数是三种放射学特征中最具预测性的特征。 总之，这些有用的影像学指标，如点征，改良点征，CTA 泄漏征，CT 黑洞征，点征数都是 HE 和预后的关键预测因素。 预测评分模型 最近已经开发并确认了一些 HE 预测评分系统。在四个公认的预测因子上建立了一个 9 分的临床预测分数：间隔时间，抗凝药物使用，ICH 体积和 CTA 点征。最高得分 9 的患者发生 HE的风险为 80%，而最低分 0 的患者 HE 发生率仅为 5.7%。高分（4～9）与 HE 风险呈显着正相关。 类似地，一个 24 分临床预测算法（BRAIN）从 INTERACT 1 和 2 的子研究中得到并验证。BRAIN 评分预测症状发作后 24 小时内 HE（> 6 mL）的概率，使用 5 项常规评估的因素，基线 ICH 体积，复发性 ICH，症状发作时华法林抗凝治疗，IVH 和首次 CT 扫描时间（只包括发病 6 小时内的患者）。虽然最强预测因子 CTA 点征不包括在内，24 分预测评分法仍显示了与 9 分预测法同样好的鉴别和校准度。 因为 GCS 和 NIHSS 经常被临床采集，并且也被确认为 HE 预测因子，所以它们分别被纳入两个新的 HE 预测评分系统 PREDICT A 和 B。两种预测评分包括 GCS 或 NIHSS，华法林使用或 INR> 1.5，点征数和症状发作到基线 CT 间隔时间。与 9 分和 24 分预测评分相比，PREDICT 评分显著改善了辨别 HE>6 mL 约 33% 的 AUC。 总 结 预测血肿扩大指标
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