两害相权取其轻——高龄脑卒中抗血小板药物的选择

大家好，今天我将与大家回顾下老年脑卒中患者抗血小板药物的选择。

实例

男性，90岁。右侧肢体无力10天，加重2天：右下肢行走拖曳，右上肢拿东西不稳，口角向左歪斜。10天后无力症状加重，右手无法持物。既往有高血压、糖尿病、高脂血症、消化道溃疡出血病史（两次），故停用阿司匹林，长期口服降压、降糖药物。

神经系统查体：神志清，言语流利。颅神经检查未见异常。右侧肢体肌力4级，左侧5级，肌张力正常，双侧指鼻、跟膝胫动作稳准，双侧腱反射对称，右侧Babinski、Chaddock征阳性。右半身痛觉减退。

内科查体：心、肺、腹未见异常。入院时头部CT示左侧基底节区和双侧丘脑均有斑片状的低密度影。血常规检查、凝血指标正常、肝肾功能正常，血脂也在正常范围，对于二级预防而言稍高，血糖稍高。

颈部血管超声示双侧颈动脉粥样硬化，双侧颈总动脉分叉处管腔狭窄约50%，左侧椎动脉内未见血流信号；经颅血管超声示右侧大脑前动脉血流速度减慢，基底动脉血流速度增快，双侧椎动脉血流速度减慢，血管顺应性减退。

心电图：窦性心律不齐，心电图正常范围。心脏超声：主动脉轻度狭窄伴轻度关闭不全；升主动脉轻度增宽，左室整体收缩功能正常，左室整体舒张功能受损。由于以往腰椎手术后存在金属异物，因此未做磁共振检查。

动态血压提示总体偏高（最高收缩压166，舒张压98），但按急性缺血性卒中血压来说还是在可接受范围。

诊断：

脑梗死（左侧基底节区）

大动脉粥样硬化型（TOAST）

粥样硬化血栓形成穿支动脉闭塞（CISS）

NIHSS评分：8分

我们先复习一下2014年中国急性缺血性卒中诊治指南。

对于抗血小板治疗，指南推荐不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d（I级推荐，A级证据）；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。指南还指出，发病30 d内伴有颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~90%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防。

国内著名的CHANCE研究（纳入110多所医院、超过5000例患者）表明，对于轻度卒中和高危TIA患者，使用阿司匹林联合氯吡格雷的患者在卒中复发率方面低于阿司匹林+安慰剂者。

根据此例患者的特点，我们制定了如下治疗方案：

治疗一周后加用降压药物，血压130~140/80~90 mmHg，双抗三周后，出现便潜血，停用阿司匹林。

需要指出，在抗血小板治疗中，要不断评估治疗带来的获益和风险，也就是标题所提到的两害相权取其轻。对于此出血风险较大者，我们评估后决定停用阿司匹林。

对于单用氯吡格雷，我们先要引入抗血小板药物抵抗的概念。

抗血小板药物抵抗指在服用抗血小板药期间仍发生血栓形成事件的现象，根据既往研究，阿司匹林为3%~85%，氯吡格雷28%~44%。抗血小板药抵抗的原因主要包括生物利用度不足、药物相互作用、基因多态性、其他血小板激活通路被激活和循环血小板增多等因素。

凝血指标检查显示，该患者的凝血指标还在一个正常的范围，血脂降至1.97，基本达标，血小板聚集功能检测显示抗血小板药物疗效良好，药物代谢酶基因检测显示，患者属于正常代谢型，可以使用正常剂量的抗血小板药物，发病后一个半月后CT示，病灶未增大，呈稳定逐渐恢复中。