 『华人围产医学群』讨论实录 ————— 2017-10-16 —————  吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 各位老师好，这里有丁香园论坛站友 wnf99 分享的一个病例，请问大家：二次剖宫产术后3年，妊娠38+周胎儿致死性畸形，该如何引产？ 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 孕妇，25岁，2010 年因臀位剖宫产术娩一活婴，2014 年因瘢痕子宫再次剖宫产一活婴，手术经过均顺利，术后恢复好。 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 现第三次妊娠，未正规产检，孕晚期发现胎儿心脏畸形：单心室（左室优势型）、肺动脉闭锁、大动脉右转位、右位主动脉弓，要求住院引产放弃胎儿，目前孕周 38 周+1 天，B超测量瘢痕厚度最薄处 1.1 mm，宫颈 bishop 评分很差，大家看看是否可以依沙丫啶羊膜腔注射加米非司酮引产？还是必须剖宫产？孕妇还有生育要求的。 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 @马润玫 马主任，您好，很冒昧地打扰您，很想听听您的意见。 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 @吕玲 估计胎儿体重多少？  吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 马主任您好，这是丁香园论坛的一份病例，没有其他信息。 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 @吕玲 该患者的处理要综合分析，不知孕妇有无其他合并症。原则上水囊引产，充分交流子宫破裂风险，制定早期识别处理方案。 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 马主任，十分感谢您，很有启示。 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 @吕玲 所给信息太少，不一定对。  丁新 北京市妇产医院产科 @吕玲 虽然是两次剖宫产史的瘢痕子宫，但已经死胎，尽量阴道分娩。建议依沙丫啶羊膜腔穿刺引产，加强胎心监护。 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 依沙丫啶羊膜腔穿刺引产恐宫缩过强，宫颈条件不好，增加子宫破裂风险。 丁新 北京市妇产医院产科 @马润玫 的确纠结！在临床中，我们感觉依沙丫啶羊膜腔穿刺引产挺安全的。您说呢？ 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 这是一个很好的病例。美国人生孩子多，我们时常碰到这种情况。用宫颈球囊加低剂量缩宫素最为稳妥。我们甚至用前列腺E2软化宫颈，但不用E1，例如米索。因为这是死胎，也可用海藻棒扩张宫颈。 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 谢谢大家的建议和策略！ 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 @马润玫 马主任 我还有一个问题就是在早期识别方案制定上能更具体地给我们讲一下吗？ 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 时刻保持对子宫破裂的症状和体征的警觉性，全程心电监护，由有经验的助产士和医生守候。也没有必要那么紧张。 林文欣 大连医科大学附属大连市妇幼保健院产科 同意@郑勤田 @马润玫的意见 ，水囊+催产素，相对安全。之前口服米非司酮。 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 水囊放置24小时 。 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 没见过水囊，你们谁有照片，发一个看看好吗？ 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 CRB balloon or Folley catheter 。 肖喜荣 复旦大学附属妇产科医院产科 可应用COOK球囊，然后人工破膜加催产素点滴引产。 丁新 北京市妇产医院产科 指南认为，对于瘢痕子宫催产素、前列腺素增加子宫破裂风险。 丁新 北京市妇产医院产科 @蔡贞玉 你认为呢？ 庄如锦 哈尔滨医科大学附属二院产科 点击图片，可直接查阅大图 张晓菁 山东省立医院产科 点击图片，可直接查阅大图 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 多谢各位的照片！我以为你们有什么特殊引产球囊呢。Cook球囊我们也有。 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 Foley尿管便宜，到处都是。 马润玫 昆明医科大学第一附属医院妇产科 @郑勤田 是的。 林文欣 大连医科大学附属大连市妇幼保健院产科 @郑勤田 同意，Foley尿管也同样有效，还便宜。 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 Foley尿管在美国已经用了很多年，产科医生很熟悉。Cook球囊效果并不比Foley尿管好，而且价格贵很多。 蔡贞玉 中国医科大学航空总医院产科 @丁新 这个病例确实给的信息不全，比如估计的胎儿体重、子宫下段瘢痕处肌层连续性如何等。有文献报道两次剖宫产史TOLAC子宫破裂率1.3%，但此例孕38+周胎儿有严重致死性出生缺陷，还是应该尽量阴道试产。充分知情交待后，可给予米非司酮50mg，一日2次，口服，连服2天，第3天水囊促宫颈成熟，然后低浓度催产素引产。产程中加强监测，可以椎管内分娩镇痛，减轻产痛的同时，也能够松弛盆底肌，同时为万一发生的子宫破裂紧急手术做好了麻醉的准备。 林文欣 大连医科大学附属大连市妇幼保健院产科 @郑勤田 我们用了很久Foley尿管，后来被Cook球囊代替了。感觉Cook球囊使用后的宫颈长度相对要短些。不知这两种球囊引产效果有没有对比研究？20多年前我刚工作时用的是橡胶避孕套自制的水囊，内置一次性导尿管，囊口用丝线扎紧，放置于胎头一侧，注入生理盐水200ml。效果超好。 蔡贞玉 中国医科大学航空总医院产科 @林文欣 早期我们也用过自制的水囊，后来就用Foley尿管了。 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 @林文欣 有RCT比较二者，Aaron B. Caughey 发表在Green Journal。你可查一下。 林文欣 大连医科大学附属大连市妇幼保健院产科 @郑勤田 太好啦！谢谢您。 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 这篇内容更新。 点击图片，可直接查阅大图 蔡贞玉 中国医科大学航空总医院产科 @郑勤田 谢谢郑老师！ 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 我指的是这篇，level Ⅰ evidence 。 点击图片，可直接查阅大图 郑勤田 美国亚利桑那大学医学院妇产科 我两个都用，Cook球囊硬一点，容易放置。 ————— 2017-10-17 ————— 丁新 北京市妇产医院产科 这的确是一个极端的例子。无论哪个医院都不会有很多的经验！还是凭感觉，去尝试。Foley尿管，我们也用，便宜。我们有很多瘢痕子宫依沙丫啶羊膜腔穿刺引产的经验。以后也可以借鉴其他专家的意见。谢谢！ 丁新 北京市妇产医院产科 之前也服用米非司酮两天。 刘海华 山东省淄博市莲池妇婴医院产科 我们大于20周瘢痕子宫的引产很多。 都是羊膜腔注射依沙吖啶引产，配合米非司酮50mg bid。 期中有2例用药后不敏感，放了Foley尿管水囊一晚，第二天早取出水囊，再静滴缩宫素引产成功的。其中还遇到1例孕32周瘢痕子宫，宫缩出现后，子宫后壁静脉丛血管破裂，短时间大出血，半小时内出血约3500ml,剖腹探查，子宫瘢痕处正常。是子宫右后侧壁布满表浅静脉丛，血管破裂导致的出血。 刘海华 山东省淄博市莲池妇婴医院产科 孕20周以前的疤痕子宫引产都是米非司酮200mg顿服，隔日米索前列醇0.6mg放置在阴道后穹隆。 丁新 北京市妇产医院产科 同意！ 吕玲 甘肃省妇幼保健院产科 @马润玫 @林文欣 @刘海华 @丁新 @蔡贞玉 @郑勤田各位老师，学到了很多知识，受益匪浅，谢谢大家! 蔡贞玉 中国医科大学航空总医院产科 @刘海华 我们瘢痕子宫中期引产也是先吃米非司酮50mg，bid，共2天，第3天羊膜腔注射依沙丫啶引产。前段时间依沙丫啶没有药，有个孕26周多瘢痕子宫死胎引产，宫颈条件特别差，米非司酮后用了球囊、海藻棒、卡孕栓都不成，最后上米索前列醇成功了。FIGO建议瘢痕子宫应用米索前列醇的妊娠周数是13-26周之间，不建议用于26周以上瘢痕子宫。ACOG是用于28周之内的瘢痕子宫。 刘海华 山东省淄博市莲池妇婴医院产科 患者住院后，我们是米非司酮和依沙吖啶同时用，米非司酮共用8片。依沙吖啶注射后一般都在24小时-48小时才有不规律宫缩，分娩时米非司酮都已用完。 |
|
|
