出处: 《世中联名老中医典型医案》
医生: 丁泽民
科室: 中医肛肠
姓名: 王某
性别: 女
就诊时间: 14:0
节气: 立秋前第5天
主诉: 大便困难10余年。
现病史: 10年前始出现大便困难,缺乏便意感,大便不干结也感难解,无便血,有排便不净感,排便时间延长,长期依赖泻药方能排便,肛门坠胀。
既往史: 04年曾在我院行肛裂切扩术。
个人史: 无特殊
过敏史: 无
婚育史: 未婚,月经正常。
家族史: 无
舌质: 淡红胖大
舌苔: 薄白
脉象: 濡脉,缓脉。
辨证分析: 患者便秘的主要证候为缺乏便意感,大便不能一次排空,欲便不尽,便质不硬也感排出困难。舌胖大苔薄白,此乃脾虚肠道动力不足,治拟益气润肠。
中医诊断: 便秘
西医诊断: 便秘
治则治法: 益气润肠通便。
方名: 益血润肠汤
方剂组成: 生白术20g 火麻仁12g 车前子15g
枳实12g 桃仁10g 防风10g 芦荟2g
用法: 7剂,每日一剂。
医嘱: 多饮水,多食膳食纤维。
【二诊】
就诊时间: 2005-08-09
病情变化: 药后大便较前明显通畅,日解一次。但仍有残便感。
舌质: 舌淡
舌苔: 苔薄白
脉象: 沉脉,细脉。
辨证分析: 脉证相符,治守原法。
方剂组成: 原方原量
用法: 7剂,内服。
医嘱: 多饮水多食膳食纤维食物。
【三诊】
就诊时间: 2005-08-16
病情变化: 药后症状缓解,大全正常,质软成
形,仅肛门稍有坠胀。
舌质: 舌淡
舌苔: 苔薄白
脉象: 沉脉,细脉。
辨证分析: 治守原法
方剂组成: 原方原量。
用法: 内服。