误诊为心绞痛的临床常见疾病
心绞痛是内科常见临床症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌发生暂时性缺血及缺氧，导致心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常的代谢产物，刺激心脏内的感觉纤维，反射到大脑皮质而产生疼痛感觉，常可伴有放射性疼痛。因心肌缺氧而发生的心绞痛依赖3条具有向心感觉纤维的神经和椎神经传递，因此，除心肌本身缺氧可导致心绞痛发作以外，在具有向心感觉纤维的3条心脏神经和椎神经的行进途中，如有剌激因素，构成该4条神经的感觉纤维的有效冲动，也将出现非心源性心绞痛，其临床表现可与心源性心绞痛极其酷似，但非心肌缺氧，因此心电检验无异常。开拓思路，多方面考虑，避免将非心源性心胸疼痛心源性心绞痛，贻误原始疾病及处理，在临床诊治心绞痛中常与以下疾病或症侯群相混淆而发生误诊，现归纳总结如下。
1.心血管系统疾病误诊为心绞痛
X综合征：X综合征是一组具有典型劳力性心绞痛发作、运动试验阳性而冠状动脉造影检查正常的微心血管疾病。X综合征易误诊为，有统计发现，在未经冠脉造影检查而诊断为冠心病的患者中，有15%45%的病人其实是X综合征。近年来，随着我国介入心脏病学的开展和普及，该病的诊断也日渐增多。发病机制是在冠状动脉分支中，位于运输与小动脉之间的管径为100400μm的前小动脉，由于局部缺乏血流介导的内皮衍生松弛因子，异常的神经刺激或血管平滑肌对缩血管刺激的高度敏感而出现呈片状分布的异常收缩，远端局部心肌组织因缺血而释放腺苷增多，作用于传入神经而引起疼痛。X综合征常见于女性患者，且与高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素无明显相关。多数患者的胸痛于用力或情绪激动后诱发，胸痛的突出特点是持续时间较长心电图运动试验阳性所有患者冠状动脉造影均正常，麦角新碱试验后冠状动脉无痉挛，从而可排除变异性心绞痛。(ERS)：ERS心电图常表现为J点抬高伴ST段凹面向上(弓背向下)抬高0.1-0.4mV，以ＶＶ导联ST段抬高导联T波呈对称性高耸，ST-T融合，其对应导联无ST段下降。其电生理基础是心室全部去极化结束之前某区域的心室肌提早复极所致。其心电改变是一种正常的心电图变异，健康人发生率一般在1%-6%。多数无任何症状，部分有植物神经功能紊乱，迷走神经占优势的表现，呈现心前区闷痛、心悸等症状，在临床上常被误诊为变异性心绞痛，下蹲运动试验法可作为鉴别，即记录全导联心电图后床边快速下蹲运动试验30次，即刻重复全导联心电图对照，ERS的ST段多可恢复至等电位线，但10分钟内绝大部分又恢复至原抬高状态。关于ERS的诊断，我们认为在临床症状发作期，心肌酶学、超声波检查等排除了器质性心脏病后，用心电图运动试验诊断ERS是较为简单实用的方法。
肺栓塞：肺栓塞是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，最常见的血栓是来源下肢深静脉及盆腔静脉。肺栓塞临床表现取决于栓子的大小、数量、部位、病程及患者的敏感性及耐受性，常见症状有呼吸困难，尤以活动后明显，胸痛多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作，其他症状还有咳嗽、咯血、惊恐、晕厥等。对术后、分娩后、下肢骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病、肥胖及下肢深静脉炎等有引起肺栓塞危险因素的可疑者，突然出现呼吸困难、胸痛、咯血、发热等症状时，给予改善心功能及心肌供血后症状无好转，应及时行相关检查。据统计约30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，故早期诊断十分重要。血清LDH升高，动脉血PO2下降心电图有T波和ST段改变X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影磁共振是诊断肺栓塞特异的方法除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，硝酸甘油镇痛药物难以缓解。有时如不借助特殊诊断仪器，很难与急性心肌梗死、急性肺梗塞相鉴别。胸部X线CT、MRI、动脉超声心血管造影正常冠状动脉及其分支走行于心外膜下薄层脂肪组织中，但部分病人冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内，血管外表被心肌纤维覆盖，这段心肌纤维被称为“冠状动脉肌桥”。存在心肌桥者多无症状，部分可有胸闷不适、心电图STT缺血性改变。过去认为心肌桥是良性改变，最近几年认为心肌桥近端的冠状动脉内膜易发生冠状动脉粥样硬化，加之肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，使局部血流暂时中断，甚至产生逆流和湍流，故可能比没有心肌桥的病人容易发生心绞痛、心肌梗死甚至猝死。心电图对冠脉肌桥的诊断常不准确部分病人可以完全正常部分可有轻度T波改变。冠状动脉肌桥的确诊只能靠冠脉造影，其影像学特点为心脏收缩期冠脉某一段血流受阻甚至完全消失舒张期血流受阻减轻或完全恢复正常1/2处，致其痛感部位及消化道症状不典型，而胸腹脏器的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的定位相互重叠，引起左下胸部或胸骨后的放射痛与不稳定型心绞痛部位较为相似，常表现为左侧胸痛或绞窄感，可向左肩放射，通过胃镜检查不难诊断。患者一般无冠心病的易患因素，体力活动后不引起症状发作，消化功能障碍或消化系统疾病治愈后症状缓解。
胆心综合征：是指由于胆道疾病而引起的心脏症状及心电图异常(心肌缺血或心律不齐)的综合征。本征发病原因乃因胆道疾病经内脏神经反射所引的心脏调节失常所致。心脏的感觉受左胸脊神经和迷走神经的传人纤维支配，胆囊的感觉受右胸脊神经的传入纤维支配，且两者在胸4-5神经处有交叉现象，当两者出现病变时，可互相影响。胆囊病变时可以反射性引起冠状动脉痉挛、心肌缺血、心律不齐，并可诱发心绞痛。此外还与另外两种原因有关:胆道感染时引起的细菌性内毒素血症，产生心脏抑制因子，亦可招致心肌供血不足；胆盐可作用于心脏传导系统，可产生各种心律不齐。当胆道疾病治疗(或手术)后，则心电图改变好转或恢复正常者，可诊断为本征。
3.颈、胸神经病变误诊为心绞痛
胸椎上段可以因胸1-4病变侵袭神经根，导致心前区放射性疼痛，加上相应的交感神经交通支的影响，临床上可能误为心肌缺血性心绞痛。日常多见的误诊是将椎间孔狭窄、骨质增生及关节退行性变，对脊神经根造成刺激或压迫，如颈椎病、椎管内转移瘤等脊髓压迫后产生的心胸疾病误诊为缺血性心绞痛。
颈椎病：由于颈椎病和冠心病同是中老年人的常见病，易被误诊为冠心病心绞痛。颈椎外伤或退行性变时，会产生无心电图改变的心脏病症，产生原因是颈椎病可引起胸前神经内侧支和胸前神经外侧支受压，而引起假性心绞痛或斜方肌痉挛压迫脊神经后支时，可造成假性心绞痛，或颈椎关节骨质增生压迫刺激颈部交感神经刺激冲动向下扩散产生内脏感觉反射引起心绞痛，称之为颈性心绞痛。疼痛持续十几分钟至几小时，含服硝酸甘油无效，压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛等症状，X线平片或核磁共振可证实有颈椎病表现。
4.胸壁组织病变误诊为心绞痛
肋软骨炎是肋软骨非特异性、非化脓性炎性病变，多在青壮年发病.病因尚不明确，可能与病毒感染相关。突出表现为受累的肋软骨肿大隆起，局部有明显疼痛和压痛，好发部位为第2-4肋软骨，多为单侧，女性稍多于男性，发作时与心绞痛相似，易造成误诊。但以下情况可鉴别：多数病例起病前半个月有上呼吸道感染、低热、腹泻史；胸痛时间较长或为持续性、抬举上臂、咳嗽时加剧；受侵肋软骨局部肿胀、疼痛及压痛，皮肤色泽正常；抗心绞痛治疗无效；心电图、心脏负荷试验正常。
带状疱疹：带状疱疹发病早期无典型临床表现，医生接诊时局部未出现疱疹而被忽视，而老年人带状疱疹最主要的临床特征是神经痛，常在出疹之前出现，而且疼痛较明显，表现为烧灼样或刀割样疼痛，阵发性加剧，此与心绞痛发作程度、性质、持续时间有相似之处，若不仔细鉴别容易误诊，但仔细区分带状疱疹的神经痛与劳累、情绪无关，而心绞痛则与劳累、情绪有关、且伴随紧缩感，另外，还应注意顿挫型带状泡疹仅有疼痛而无皮疹，少数带状疱疹皮疹消退后方出现神经痛。带状疱疹为心前区阵发性绞痛或闷痛为主，与活动关系不大，做心电图ST段下移，给予扩张血管、抗凝等治疗，疼痛缓解不明显，经抗病毒等治疗，心前区疼痛可消失。
自发性气胸：自发性气胸可因胸膜破裂和胸腔内气体对膈肌的刺激，表现为患侧局限性或同侧肩甚至上腹部放射性疼痛，酷似。同时由于气胸的发生，心脏移位，心肺血流动力学发生急剧变化，心电图可出现异常而误诊。此时应多考虑胸痛可能出现的各种原因，除了做心电图检查外，还要进行X线、CT等影像学检查，认真做好鉴别诊断。β受体亢进综合征：三者均为功能性心绞痛。心脏神经官能症是由于神经功能失常而引起的循环系统功能紊乱，胸痛多在前胸，其性质可以是纯痛、刺痛，也可以是闷痛、刀割样疼痛，疼痛一般与体力活动无关，而且多在静息时发生，可有生气等诱因，病人常伴胸闷、气短、心悸，但分散注意力时，症状可减轻，如能详细询问病史，并且经过仔细观察临床特点，或使用调节植物神经药物有助于减少误诊。做心电图有ST-T变化，给予扩张血管、抗凝等治疗效果欠佳，而且伴随失眠、焦虑、多汗等。
惊恐障碍：惊恐障碍是以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症，发作不局限于特定的情景，具有不可预测性。因其临床表现与某些躯体疾病有很多相似之处，临床上极易混淆，排除躯体疾病后，应考虑本病。现有研究显示发病原因与社会心理因素所致心理冲突关系密切。此外还有遗传、生化因素等方面的影响。治疗以心理治疗为主，药物治疗为辅。认知心理学认为患者对事物的一些歪曲的认知是造成疾病迁延不愈的主要原因，帮助患者改变不良认知和进行认知重建起到治疗效果。
癫痫有一种类型的癫痫，发作时很像心绞痛，若不警惕，很容易误诊误治。心绞痛型癫痫发作时的主要表现为心绞痛样发作，其与心绞痛的区别在于：无论在发作期或间歇期，患者的心电图检查均正常，经过脑电图检查确诊为癫痫。用解除心绞痛的药物，如口含硝酸甘油等治疗无效，而用治疗癫痫的药物，如苯妥英钠、安定等可控制或明显减少病人发作的次数。
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