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马家驹~北京中医医院呼吸科 左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。 记得之前，有实习的医师问我，说临床中不知道该怎么去问诊。这个问题很重要，如何问诊，如何去采集四诊信息，其实反映的是你脑海中的临床思维的问题。 上节课我们谈到了六经来自于八纲，临床中可以通过辨八纲来得出六经的诊断。今天我们具体谈谈，如何通过辨八纲达到确定六经的诊断。首先需要明确，经方和医经学派的区别。早在《汉书·艺文志》当中，就把古代医学分为医经派和经方派，其中医经派的代表是《黄帝内经》，而经方派的代表就是《汤液经》及东汉末年的《伤寒杂病论》。 在宋本《伤寒论序》中林亿等写到：晋皇甫谧序《甲乙针经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。”又说：“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经。” 近代杨绍伊先生、钱超尘教授、冯世纶教授等明确考证指出：伤寒论仲景自序中的“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒论》合十六卷。”这23字为后人篡入，非仲景文字。 胡希恕先生经过毕生实践及研究后明确提出《伤寒论》属于经方一脉，而《内经》属于医经，二者源流不同。仲景《伤寒论》传承的是《神农本草经》、《汤液经法》学术体系，属于八纲-六经辨证体系，与内经代表的医经、脏腑经络辨证体系不同。绝不能因为《伤寒论》中的六经之名同《内经》六经之名相同而认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。正如中医讲心肝脾肺肾五脏，西医也再讲心肝脾肺肾，但二者是截然不同的。 因此，经方和内经的理论体系不同，不能用内经的理论来解读经方。而是应该采用经方理论体系来解读《伤寒论》。用《伤寒论》的条文来解读条文本身。用八纲来理解六经，理解《伤寒论》的条文。 辨六经就是辨八纲的过程，因此通过辨八纲达到辨六经的目的。八纲辨证，最重要就是病位和病性，病位是表、里、半表半里，病性主要是阴和阳，阴阳作为总纲，我们有的时候是通过辨寒热、辨虚实来达到辨阴阳的，病性落实到寒热、虚实上。我们问诊的时候是受到我们辨证思路的指导。 临床中该怎么去采集四诊信息，包括如何问诊，主要是为了判断出这个人的病位在哪，病性是什么？《伤寒论》中是辨某某脉证并治。如辨太阳病脉证并治等，所以有的医家提出脉是关键。脉诊很重要，也是独具中医特色的诊法。但对于初学者而言，我们更提倡的是四诊合参，不是说脉诊不重要，相反脉很重要。我们是说要通过四诊信息获取我们所想要的信息，就是病位和病性。 以脉诊为例，脉学著作很多，观点也不少，对于初学者，只要求能够从脉诊中获取判断基本的表里、寒热、虚实即可。能够通过脉的浮沉来定出病位的表里，通过脉的快慢来定出寒热，通过脉沉取有力无力辩证出虚和实，这样一来，一些典型的脉象，足以能够帮助我们判断出他的八纲和六经。 再比如舌诊，通过舌诊也是能够看出大概的表里、寒热和虚实的，当然都是相对而言的。比如舌苔，主要有白色和黄色的区别，相对而言，白苔多属虚属寒，而黄苔多属热属实，舌苔的厚薄，薄苔多属于表证、疾病初起，而厚苔多属里证、病程长，同时也可以通过舌质的变化，比如舌淡和舌红，相比较起来，舌淡属虚属寒，而舌红呢，多属热属实；温病比较重视舌诊，在卫气营血辨证中，舌诊更是占据主要地位。 从上可见，脉诊、舌诊都能反映出我们的八纲辨证内容，问诊可能是大家临床中最常用到的，问诊的时候怎么问呀？有人说要抓主证，抓什么主症？当然是有助于判断表里、寒热、虚实的症状，就是主症。举例而言，对于一个感冒患者，伤寒论中说“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”可见恶寒的时候，有无发热就是主症，就是诊断的关键点，再比如第56条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”这里的小便是否清，也是主症，是辨证的关键点。再比如外感的时候，我们是通过有无口渴、有无咽痛、舌是淡还是红来判断寒热，判断是风寒还是风热，这也是主症，鉴别的关键点。 那么有人就会问，如果不能抓主证怎么办？初学者完全可以把表证的典型症状表现和患者的症状一一对应起来，围绕主诉展开，比如遇到一例发热患者，辨病位，需要问患者发热的时候有没有恶寒？有无汗出？有无头痛、身体疼痛？有无鼻塞流鼻涕打喷嚏呢？如果有，说明表证存在，如果没有，说明表证不存在。通过患者是否具备上面的症状，来判断是否具备表证。然后再辨病性，是风热外感的发热，还是风寒外感的发热？ 同样道理，判断患者寒热、虚实的问诊，都是我们所熟知的，比如通过患者有无口干口苦，是否渴喜冷饮，咽干咽痛，是否有大便干、小便黄等，来判断它的寒热的情况。通过望诊看患者是强壮还是虚弱，声音是高亢还是无力，疼痛是拒按还是喜按，脉沉取有力还是无力等等，判断它的虚实情况。 最终通过虚实、寒热来分辨属于阴证还是阳证。我们知道“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚实是从人体正气的角度来考虑，而寒热是正邪交争反应的特点，虚、寒多属于阴证，实、热多属于阳证。阴阳完全可以通过机体功能的亢进与沉衰来反应判断。比如感受邪气后，正邪交争的症状反应，表现为机体功能亢进者为阳证，如发热恶寒。如果人体机能沉衰，无力抗邪，表现为无热恶寒，则为阴证。 随着临床经验的提升，可能我们的问诊内容会越来越少，就能清晰而准确的诊断出来了。临床中通过四诊望闻问切所采集的信息，包括我们问诊的思路，都是受到我们这个临床思维的影响，就是受到我们八纲辨证的影响，采集到的信息要能够帮助我们判断八纲。有的时候，通过一些典型的舌脉，足以能够帮助我们判断它的八纲了，当然还有很多辨证细节的问题，在以后的讲课过程中会逐渐的深入进去。 小结一下，中医辨六经是辨八纲的过程，所以我们要把表、里、半表半里三个病位辨别清楚，把阴证、阳证辨别清楚，具体是通过辨寒热、辨虚实来实现的。阴阳为总纲，察色按脉先别阴阳，但阴阳辩证往往不被人重视。 通过本节的讲课，想必大家已经明白了，我们临床的思路过程就是辨八纲的过程，八纲辨别清楚了，六经也就辨证清楚了，辨证准确是为我们后续的立法、选方用药是打下一个坚实的基础，就像我反复强调的，原则不能错，八纲辨证，阴阳、表里、寒热、虚实都是二分法，是中医的基本功，如果八纲都给辨证错误了，只能说基本功太差，后边的法和方是没有意义的。 今天是我们共同成长的第6次课，欢迎在留言区发表你的看法，和大家一起进步。 所属专栏  左手伤寒 右手温病 马家驹~北京中医医院呼吸科 简单快速学习中医 1天前 留言 (6)  说点什么吧 今天丑石 谢谢马老师的精彩讲解。1.像胡老说寒热有常，虚实无常，故以寒热定阴阳，那么脉象如何定阴阳呢？哪种方法更有效呢，迟数定阴阳？浮沉定阴阳？还是有力无力定阴阳？2.有是证用是药，是不是在胡派体系中没有反佐一说？3.桂枝的药证主要是什么。谢谢马老师。 讲者回复： 你的问题很好。寒热有常虚实无常，冯老前段时间发表在中国中医药报上的一篇文章详细阐述了，也提出了有常无常也是相对的。临床中需要具体考虑。如阴证阳证，更多的是以机体功能亢进还是沉衰来判断的，在表证的时候以虚实更为合适一些。因此脉沉取有力为阳，无力为阴，如少阴病的脉微细即是如此。有是证用是药，脏腑体系说是反佐，如脏腑辨证解释白通加猪胆汁汤就是如此，但经方不这么解释。桂枝的药证，其味辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸。利关节，补中益气。可用于表证如麻黄汤桂枝汤，用于水饮气机上逆如苓桂术甘汤等。 今天小龙虾 马老师在上上次课提到中医入门要学习四本书，中医基础，中医诊断，中药学，方剂学。我想请问一下，马老师有没有这方面的学习书籍或者视频讲座推荐？ 讲者回复： 可以直接复习上述四本，有了多年的临床，再回头看着四本书，你会感到很亲切，也很容易。所谓温故而知新。 今天于洪涛 马老师，小便清是什么意思呢？是清澈不混浊，还是指颜色？ 讲者回复： 简单说，小便清指的是里无热证，小便不黄不赤而尿色清。 今天传统中医 临床最难是辩证，诊脉辩证更难，马老师也说了，诊脉很重要，那怎么学习脉诊呢，有什么比较好的资料吗？ 讲者回复： 体会文章中说的，浮沉定表里，快慢定寒热，沉取有力无力辨虚实。 今天蔡振泉@医学心悟 八纲好辨，难在虚突夹杂，寒热混杂，是真塞假热？还是上热下塞，有时在临家时，难以准确把握，马老师不知有何妙招？ 讲者回复： 抓住关键，比如人体内在核心的症状，如舌脉。寒热可以错杂，虚实可以错杂，如乌梅丸方证等。但厥逆时，是真热还是假热，是真寒还是假寒，这个要辨别清楚。其中脉往往起到关键作用。可以读读《续名医类案》相关医案，多以脉定。 今天杨柳风 丑石师兄提出的问题很好！这也是我的疑惑，近期中国中医药报冯老寒热有常、虚实无常的文章我阅读过了，文章表达的是寒热定阴阳的相对性是在厥阴病时，在太阳与少阴、阳明与太阴还是符合有常与无常的观点。1.文章中特意着墨分析在表阴与表阳还是以寒热来定阴阳的，马老师的观点是以虚实来分阴阳，对于初学者来说，怎么来理解同一学派这一基本观点的分歧？2.马老师的观点认为表证以虚实分阴阳，那么里证和半表半里证如何分呢？按虚实还是寒热？3.实热大多属阳，虚寒大多属阴确实是临床多见情况，那么虚热和实寒结合三个病位应该属阴还是阳呢？马老师在表格里没有列出，能补充一下吗？谢谢马老师指点迷津！！！ 讲者回复： 请注意，强调的是，寒热、虚实皆可辨阴阳。在表证的时候，表阳证为表阳实热证，表阴证为表阴虚寒证。此时以寒热来分，还是虚实来分阴证阳证？关键点看正邪交争的反应来定，如果正气不足，无力抗邪，自然表现为寒证。如果正气充足，正邪交争有力，自然表现为热证。所以以虚实分、还是以寒热分，本身是不矛盾的。临床中体会，虚实可能更容易一些。比如少阴病提纲强调的是脉微细，表证的时候，脉微细，虚证明显，不管有无发热，都属于少阴。 |
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