正中神经腕部卡压：腕管综合征的治疗

使人觉得遥远的不是时间长，而是没有在正确的时间做正确的事，生活如此，读书亦是。

治 疗

非手术治疗包括腕管激素注射和腕部支具制动等。如果症状较轻没有角际肌萎缩，腕管注射或腕关节制动(中立位)常可缓解或暂时缓解症状。有研究表明，腕管激素治疗一个月后，症状可得到改善，但两次注射较一次注射并不能进一步提高疗效。最近一项研究报道，120例患者中有30例(25%)在一次注射后即取得较好疗效，需要二次和三次注射才取得较好疗效的患者分别为11例和5例。在这些初期疗效较好的患者中，28例患者(52%)在一年后仍有较好疗效。约1/3的患者激素注射后都能获得长期稳定的疗效，尤其是初始注射疗效就很好的患者。如果保守治疗后，患者症状和体征加重或仍然存在，尤其是鱼际肌萎缩加重的患者，需要手术治疗。对于创伤后的急性腕管综合征如腕骨脱位、挤压伤、前臂骨筋膜室综合征等则需要急诊松解腕管。

以往切开手术松解的标准术式是做大切口，直视下切开屈肌支持带，松解正中神经。为了减少产术并发症，促进患者尽快恢复，近20年，做较小切口(称为局限切开或小切口)手术松解术式逐渐普及应用。目前，小切口腕管松解术已成为最常用的术式，少有外科医生采用传统大切口。

1989年，Okustu等提出了内镜下腕管松解技术，他们在腕横纹以近做3cm的切口作为内镜入路，并在内镜可视下用一钩刀将腕横韧带纵向切开。随后，Chow等提出了双入路内镜技术，两入路分别位于腕横纹近端掌长肌腱尺侧和腕横韧带以远4～5mm处。1993年，Agee等改进了内镜技术并把它命名为Agee技术。Agee技术采用单入路，且引入了trigger-deployed切刀系统来提高操作的安全性。

内镜技术避免了手掌的较长切口，保护了手掌部肌肉和皮肤(图11-2)，内镜松解的并发症和功能恢复和切开相似，瘢痕触痛和柱状痛较轻。内镜微创减压术的缺点是学习曲线较长，费用较高。

图11-2 A.小切口腕管切开减压。B.单入路腔镜下腕管松解的入路切口位置。C.双入路腔镜下腕管松解的入路切口位置

多个随机对照研究显示，小切口减压术和内镜微创减压术的并发症发生率相似，功能恢复电基本相同。2004年Thomas等对13个临床随机试验进行Meta分析，比较小切口减压术和内镜微创减压术的效果。

通过3组数据的比较分析表明，两种术式没有显著的统计学差异。使用内镜技术的患者术后握力恢复和疼痛缓解都较快，但其优势在术后12周消失。最近一项包括52例双侧腕管综合征的随机对照研究(一侧用内镜微创松解，另一侧用小切口松解)表明，两种方法在术后3个月时，主观评分的恢复程度相似，但大部分患者更喜欢内镜微创技术，因为瘢痕更小且柱状痛更轻微。Atroshi等对128名分别采用两种术式治疗的患者进行比较，5年以上随访显示，患者在症状和手部功能改善上无明显差异。两种术式的相关报道已在(表11-2)中详细列出。

作者在临床工引中，倾向于于使用小切口松解腕管。于腕横韧带上方做2～3cm的纵行皮肤切口，这一切口通常足够暴露并松解腕横切带，保护穿过或跨过腕横韧带的正中神经分支。手术切口用可吸收线缝合并鼓励患者术后早期进行手部活动。作者认为，内镜微创技术和小切口技术都可得到良好的效果，至于选择哪种技术由患者和手术医生(根据临床经验)共同决定。

作者的同事可分为两部分，一部分做内镜微创腕管松解，其余的做小切口腕管松解，已经没有人做传统大切口腕管松解。就作者的经验而言，内镜微创腕管松解和小切口腕管松解的手术时间相当。如果术者在切开腕横网带前能够明确其结构，进行内镜微创腕管松解也是安全的。对于有严重神经症状和肌肉萎缩的病例而言，排除其他卡压因素后，作者单位的医生首选做小切口腕管松解。

最近，超声已开始用于腕管综合征的治疗。McShane和Rojo Manaute医疗团队分别报道了超声引导下微创腕管松解的两项新技术。一些新的设备也在近年被研制出来。McCormack等研制了MANOS装置 ( Thayer Intellectual Property. Inc., San Francisco,CA,USA)行腕部和手掌皮肤穿刺，切开腕横韧带，初步结果表明该设备是安全有效的。

Peraira等介绍了一种改良Tsai双入路技术通过制作“固定手术通道”进行腕管减压，并使用定制的塑料管检查松解质量。Fechner等开发了一种新的导向套管，通过凸出的边缘防止正中神经的意外损伤。IP等使用肘管松解的内镜设备，单入路松解腕管，并报道无神经、血管和肌腱损伤。

并 发 症

腕管松解手术的并发症包括感染、瘢痕增生、瘢痕刺激、神经功能障碍、血管损伤、神经和肌腱损伤等。Benson等回顾了1966-2001年的80篇文献，发现无论是使用内镜技术还是开放性切口进行腕管松解，术后并发症发生率都非常低。神经、血管和肌腱损伤的发生率在小切口减压术中是0.49%，在内镜微创减压术中是0.19%。

据报道，神经损伤在内镜微创减压术中的发生率是0.13%，在小切口减压术中是0.10%。内镜微创减压术的指神经损伤发生率为0.03%，而小切口减压术是0.39%。动脉弓损伤在内镜微创减压术中的发生率是0.02%，而在小切口减压术中未发现此并发症。这两种术式最显著的差别是一过性神经功能障碍发生率不同，据报道，内镜微创减压术中此并发症发生率是1.45%，而小切口减压术为0.25%。小切口减压术可能导致感染、瘢痕增生和瘢痕刺激等创伤性问题。美国骨科医师协会报道表明，在伤口相关并发症的8项研究中，7项趋向于选择内镜微创减压术，但在一般并发症或感染方面，两者并无统计学差异。

术后经常发生柱状痛(腕管手术切口周围区域的疼痛)(图11-3)，其病因尚不明确，但神经源性炎症是可能原因之一。作者单位2006年12月至2008年10月收治使用小切口腕管减压的30例患者，在10～30个月的随访中，8例出现切口周围柱状痛。

图11-3  腕管松解的柱状痛并发症。小切口技术的柱状痛区域蓝点。

分析显示，切口长度与柱状痛面积呈正相关；切口位置(远端或近端切口)与柱状痛的发生并无关联。Cellocco等指出，小切口腕管松解(小于2cm切口)相对于对于传统术式(3～4cm切口)，在柱状痛发生率方面具有优势。柱状痛的治疗包括休息、理疗等，但其效果都不确定，疼痛有时可持续较长时间。

预 后 和 康 复

Louie等随访113例小切口腕管松解患者，平均随访时间13年，结果显示大部分患者对结果满意且症状消失。Tan对74例患者进行前瞻性研究，结果显示72%的患者症状完全缓解，74%的患者功能改善，66%的患者握力增加；总的来说，82%的患者对术后6个月的结果满意。

另外，他们还发现，老年患者和肌肉力量减弱的患者预后较差；术前症状和功能严重程度评分较高的患者，术后症状和功能改善较差。Zyluk和Puchalski报告，大于60岁的患者手握力改善较差。Cowan等发现，工作类型是决定术后恢复工作状态完全与否的最重要因素，但一些心理因素如患者期望值、悲观的想法和对疼痛的焦虑也起一定的作用。Follmar等报告，长期用麻醉药控制疼痛的患者，需要经历更长的恢复期，但最终结果和没有慢性疼痛的患者一样。

作者对2008-2011年行小切口腕管减压术的31例患者进行捏力恢复情况的检测，所有病例的捏力在术后1～3年均未恢复正常捏力恢复水平与术前肌肉萎缩严重程度和神经卡压时间长短呈显著相关；主观评分如DASH评分等无法显示患者满意度；所有患者手功能都显著改善且对手术很满意。腕管松解术后，细微的神经损伤及内在肌功能损害症状将在术后持续数年。

返 修 手 术

腕管松解术是最常见的手部手术之一。当术后症状不改善、部分改善、复发和新症状出现时，可能需要行返修手术。手术入路为延长旧的手术切口至正常组织，暴露正中神经的近端和远端，探查腕横韧带，切开残留的横向纤维束和重建的屈肌支持带(如果存在)。因瘢痕增生而压迫神经的患者需行神经松解术。保护神经避免因瘢痕增生而压迫神经的方法包括：使用血管化软组织(包括小鱼际脂肪垫组织瓣和滑膜瓣等)覆盖神经，自体静脉移植或人工合成材料包裹神经等。

Strickland等报道，62例使用小鱼际脂肪垫组织瓣行腕管松解返修术的患者中，58例疗效优，且部分患者回到了术前工作岗位。Tolleatrup等报告，小鱼际脂肪垫组织瓣可形成一个保护层，为正中神经提供滑动面。Chrysopoulo等改良了这项技术，小鱼际脂肪垫组织瓣转位提供可靠且血供良好的组织来源。也常用滑膜组织瓣。使用静脉或人工导管包裹神经是阻止神经周围瘢痕的辅助方法。

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