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患者男性，62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄疸。检查：巩膜及全身皮肤黄染，P120次/分，T40℃，BP90/60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张，WBC20×10的9次方/L。此病人应诊断为（） A．急性胆源性胰腺炎 B．肝脓肿 C．急性化脓性胆囊炎 D．十二指肠溃疡急性穿孔 E．急性梗阻性化脓性胆管炎 Ps：文末有正确答案哦~ 肾结石 肾结石虽是一种常见疾病，但由于症状多样，加之其病变部位周围存在阑尾、卵巢及子宫等器官，当这些器官发生病变时，经常会有与肾结石相同或相似的症状，如腹痛、恶心、呕吐、发热等。 因此，在临床上在诊断肾结石时需要与以下疾病进行鉴别诊断。 1、肾结石与卵巢囊肿的鉴别诊断 卵巢囊肿是常见的卵巢疾病，当发生卵巢囊肿蒂扭转时，会出现下腹剧痛，常伴有恶心、呕吐等症状。对于这种情况，一般通过进行B超检查，及相关的妇科检查就能与肾结石相区别。 2、肾结石与阑尾炎的鉴别诊断 阑尾炎的典型症状为转移性右下腹疼痛，麦氏点有压痛、反跳痛，有时还伴有发热、恶心、呕吐等症状。当右侧发生肾结石时症状与阑尾炎相似，易发生误诊。对于这种情况，通过仔细询问病史、进行腹部体格检查，B超检查、尿常规及隐血实验等，可以鉴别出。 3、肾结石需与宫外孕的鉴别诊断 宫外孕目前的发病趋势呈现上升趋势，其早期症状可有腹痛、恶心、呕吐、尿急等，易误诊为肾结石。因宫外孕可能发生破裂，危急患者生命，因此，应该仔细鉴别，通过询问患者月经史、进行B超检查及血HCG与尿HCG检查等可明确诊断。 胆囊结石 据研究 欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例(10%～25%)是原发于胆管中。所以胆石症是胆道系统中最常见的病变。 胆囊结石病临床症状常不典型，有急性发作病史的胆囊结石，一般根据临床症状体征不难做出诊断；但若无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查具体诊断如下： 1、反复发作急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻。 2、超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大，积液，壁增厚或萎缩;口服胆囊造影证实胆囊内结石，超声诊断正确率可达95%以上。 3、反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。 4、Mirizzi综合征：部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛，发热及黄疸，超声及剖腹探查可确定诊断。 B超影像表现： 那么我们怎样进行鉴别诊断？ 1、慢性胃炎： 主要症状为上腹闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史，纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿，充血，黏膜色泽变为黄白或灰黄色，黏膜萎缩，肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。 2、消化性溃疡： 有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物，溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病，钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。 3、胃神经官能症： 虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明显关系，往往与情绪波动关系密切，常有神经性呕吐，每于进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量，本病常伴有全身性神经官能症状，用暗示疗法可使症状缓解，鉴别不难。 4、胃下垂： 本病可有肝，肾等其他脏器下垂，上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。 5、肾下垂： 常有食欲不佳，恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射，体格检查时分别于卧位，坐位及立位触诊，如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。 6、迁延性肝炎及慢性肝炎： 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。 7、慢性胰腺炎： 常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。 8、胆囊癌： 本病可合并有胆囊结石，本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸，右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。 9、肝癌： 原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏，B超检查，放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性。 |
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