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有趣的是，随着时间的推移，老年人似乎并不特别为孩子的离开而难过。历史学家发现，在工业化时代，老年人大多没有经济上的困难，他们并不为独自生活而难过。相反，随着经济的发展，财产权模式也发生了改变。子女离家去外地找寻机会，那些长寿的父母发现他们可以卖掉土地而无须把土地传给孩子。工资上涨和退休金制度使得越来越多的老人得以积攒存款和财富， 从而使他们能够在经济上安排好自己的老年生活，无须一直劳作到死。“退休”（退而休养）的生命格局开始形成。 20世纪初，人均寿命不足50岁，到20世纪30年代，随着营养和环境卫生的改善、医疗护理的进步，人均寿命已经攀升到60多岁。从19世纪中期到20世纪初，家庭规模从平均7个子女下降到3个。母亲生育最后一个孩子的年龄也下降了——从绝经到30岁甚至30岁以下。结果，更多的人能活着看见儿女长大成人。20世纪初，最后一个孩子21岁时，母亲是50岁，而之前一个世纪，则是60多岁。父母或者子女操心老年问题的时间推迟了10年甚至更久。 所以，就像他们的子女一样，他们要做的事情就是向前看。有了机会以后，父母和子女都把彼此的分离视为一种自由。一旦老年人在经济上有办法独立，他们就会选择社会学家所谓的“有距离的亲密”。20世纪初，65岁以上的美国人中，60%与一个孩子同住；而到了60年代，这个数字已经下降到25%；到1975年，则已只有15%。这个趋势席卷世界。年过80的欧洲人只有10%与子女同住，大约一半的人完全独居，没有伴侣。在亚洲人的传统观念里，年迈的父母独自居住被视为让子女丢脸的事（我父亲就是这么认为的），不过同样的改变也正在发生。在中国、日本、韩国，国家统计数据表明，老年人独居的比例迅速攀升。 这实际上代表着一种极大的进步，老年人的选择显著增加。1960年，亚利桑那州的房地产开发商戴尔·韦伯（Del Webb）推广了“退休社区”（retirement community）一词，并在菲利克斯推出了太阳城社区。这是最早将居民仅限于退休老人的社区。在当时，这个想法广受质疑，大多数开发商认为老年人希望和其他年龄段的人有更多的接触。韦伯不赞同。他认为在生命的最后阶段，老年人并不愿意像我祖父那样过着儿孙绕膝的生活。对于人们希望如何安排所谓的“余闲岁月”，韦伯有不同的理解，并据此修建了太阳城。太阳城有一个高尔夫球场、一个购物商场和一个活动中心，提供了积极的娱乐空间，以及与跟他们同样的人一起外出吃饭的机会。韦伯的想法广受欢迎，在欧洲、美国，甚至在亚洲，退休社区已成为常见的景象。 对于那些没兴趣搬到这种社区的人，例如，爱丽丝·霍布森，则选择住在家里、按照自己的方式自主生活，这既是可以接受的，也是可行的。这个情形值得庆贺。可以说，从历史上来看，对于老年人来说，没有比现在更好的时代了。代际之间的权力角逐关系通过重新协商而化解，方式并不像人们想象的那样。与其说老年人丧失了传统的地位和控制权，不如说他们分享了新的地位和控制权。现代化并没有降低老年人的地位，而只是降低了家庭的地位。它赋予人们，包括年轻人和老年人，一种更多自由（包括更少受制于其他几代人的自由）、自主、自助的生活方式。老年人不再受到崇拜，但那并不是因为被对年轻人的崇拜所代替，而是代之以对独立的自我崇拜。 当独立自助的生活不再 这种生活方式也存在一个问题。人们对独立和自助的尊崇没有考虑到生活的现实，独立、自助的境遇早晚会变得不可能。严重的老年疾病或者衰老早晚会来袭，这就像日落一样无可避免。新的问题随之产生：当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？ 1992年，爱丽丝84岁，她的健康状况好得令人诧异。她换了假牙，双眼做了白内障摘除手术。除此之外，她没什么大病，也没住过医院。她仍然和她的朋友波莉一起上健身房，仍然自己购物、做家务。吉姆和娜恩提出把他们家的地下室改为她的卧室，让她搬到那里去住，生活会方便一些。但她却不愿意，她无意改变自助的独居生活。 不久，情况开始发生变化。有一次和家人去山间度假时，爱丽丝没来吃午饭。家人在别人的屋子里找到了她，其时她正疑惑家人去了哪里，以前从来没见她这么糊涂过。接下来的几天，家人密切关注她，但是，没发生什么意外的事情。我们就把这件事淡忘了。 有一天下午，娜恩去爱丽丝家里看望她的时候，发现她的腿上到处都是青一块紫一块的瘀斑。她跌倒了吗？起初，爱丽丝否认。但是，后来她承认自己吃了一片安眠药后，曾走木制楼梯去地下室。她坚称只是滑倒，这种事情谁都可能发生，下次她会小心些。然而，很快她就接连摔倒了好几次，只是没有摔断骨头，但是，家人很担心。于是，吉姆采取了当今所有家庭都会采取的行动——带她去看医生。 医生做了些检查，发现她有骨质疏松症，就推荐她补钙。他询问了她既往服用的药，又给她开了新的处方。但实际情况是，医生也不知道该怎么办， 爱丽丝的问题不是他解决得了的。她已经步履不稳、记忆衰退，失能、失智的情形越来越严重。她的独立生活状态维持不了多久了。但是医生提供不了解决方案，他甚至说不好将会发生什么。 * * * [1] 美国传奇诗人，诗风凝练婉约、意向清新，被视为20世纪现代主义诗歌的先驱之一。——编者注 临床医学和公共卫生的发展改变了我们的生命轨迹。在不久之前，死亡还是稀松平常的事，随时都可能发生。不管你是5岁还是50岁，每一天都是在碰运气。如果你勾画一个当时典型的个人健康发展过程，那么其曲线图看起来如图2-1。 图2-1 与健康相伴，生活会愉快地行进，没有任何问题。然而在某一天，疾病会突然袭击，健康状况会像推上滑雪口一样迅速下滑——其情形就像我祖母苟比卡柏·葛文德那样。她一直非常健康，直到有一天她突然患上疟疾。当时， 她还不到30岁。或者，就像里奇·霍布森那样——他在出差途中突发心脏病，就此撒手尘寰。 这些年来，随着医学技术水平的不断提高，推上滑雪口的时间随之推迟。卫生环境和其他公共卫生措施极大地降低了传染病的死亡风险（尤其是儿童时期的死亡风险），临床医学的进步则极大地减少了分娩和外伤的死亡率。20世纪中期，工业化国家只有4%的人在30岁之前去世。此后的几十年间，医学科学降低了威胁成年人生命的心脏病、呼吸系统疾病、中风及其他各种疾病的致死率。当然，最终，我们都会死于某一种疾病。但是，即便到了那个时候，医学也有办法推迟许多疾病的致命时刻。例如，无法治愈的癌症在确诊以后，患者还能存活很长一段时间。通过治疗，他们的症状得到控制，他们得以恢复正常生活，不觉得自己是病人。 但是，尽管速度缓慢，癌细胞还是会继续推进，就像攻克了周围防御网的夜间巡逻队。最后，它会让人清楚地意识到它的存在，会出现在肺部、脑部，甚至脊椎——约瑟夫·拉扎罗夫的情况就是如此。此后，身体衰弱的速度通常相对较快。虽然死亡发生的时间推迟了，但是，轨迹不变。仅仅几个月或者几个星期，身体就垮掉了。这就是为什么病症已经存在了多年而死亡却仍然让人感到吃惊的原因。看起来笔直、稳固的道路仍然可能消失，患者开始急速掉下山谷。 然而，很多慢性病（如肺气肿、肝病、充血性心力衰竭）的衰亡模式已经改变了。我们的治疗不仅仅是延迟下滑的时刻，而且延长下滑的过程，使生命衰竭的曲线看起来不是悬崖峭壁，而是下山的缓坡（见图2-2）。 图2-2 下山的路上会出现令人眩晕的陡坡深谷，但是也有延展的坦途：我们没法避开伤害，但是我们可以阻止死亡。我们通过药片、注射液、手术、监护室帮助人们渡过难关。入院的时候，他们状况危急，而且我们采取的一些措施可能使他们的情况更加恶化。但是，就在他们似乎快要断气的瞬间，他们又苏醒了。我们让他们得以回家——虽然他们已变得更虚弱，身体遭到了更大的损害，再也回不到从前的基准线。随着疾病的发展和器官损伤的恶化， 病人承受不起哪怕是十分微小的问题—— 一次单纯的感冒都可能使其毙命。最后的进程仍然是向下倾斜的，直到再也不能康复。 然而，医学的进步使许多人经历的轨迹并不遵循这两种模式。相反，越来越多的人会活足一个完整的生命周期，死于老年。老年并不是一种诊断结论。在死亡证明上总得写下某种最终的近似原因——例如呼吸衰竭，或者心搏停止。但是，实际上，并不是某一种疾病导致了生命的消亡；罪魁祸首乃是在医学实施其维持措施和打补丁工作的时候，身体系统累积的摧毁力量。我们时而降低血压，时而抗击骨质疏松，控制这种病，发现那种病，置换坏掉的关节、瓣膜，眼看着“中央处理器”渐渐衰竭。生命衰亡的过程变成一条长长的、缓缓的曲线（见图2-3）。 图2-3 临床医学和公共卫生的发展带给人类难以置信的恩惠——相比任何时代的人，当代人的生命都变得更长久、身体更健康、工作更多产。然而，行进在这些改变了的道路上，我们看待生命的下行阶段时，心怀忐忑。我们需要帮助的阶段往往很长，我们认为这是一种缺陷，而不是新出现的、预料之中的事态。我们经常炫耀某个97岁的老人跑马拉松的故事，仿佛类似事例不是生物学上的奇迹，而是对所有人的合理期待。然后呢？当我们的身体不能满足这种幻觉时，我们就觉得好像某种意义上我们需要因为某种原因感到抱愧。而医学界的人士并不施以援手，因为我们通常觉得处于“山脚下”的病人没意思，除非他有着明确的、我们可以修复的问题。某种意义上，现代医学的进步带来两场革命：我们经历了生命过程的生物学转换，也经历了如何认识这一过程的文化转换。 人如何衰老以及为什么会老 生命老化的故事就是身体器官走向衰竭的故事。想想我们的牙齿吧，人体内最坚硬的物质就是这些白色的牙釉质了。随着年龄渐长，它们也会磨损，隐约显露出下面柔软的、黑色的层次。与此同时，供应给牙髓及牙床的血液减少，唾液流缩减；牙龈容易发炎，脱离牙齿，暴露牙根，使之不稳定并延长其显露部分，尤其是那些较短的牙齿。专家说，通过检测一颗牙齿—— 如果那个人还有牙齿可供检测的话，就可以测定一个人的年龄，误差不超过5岁。 周到的口腔保健有助于防止牙齿掉落，但衰老又横亘在我们的眼前。例如，关节炎、震颤或轻微中风都会使得刷牙和用牙线洁牙变得困难，而且，由于神经的敏感性随着年龄增长而下降，人们可能很晚才意识到牙齿孔洞和牙龈问题。在正常的生命历程中，下颌肌肉会损失40%的质量，而下颌骨会丢失20%的骨质，变得多孔而乏力。由于咀嚼能力弱化，人们转而吃柔软的食物，而这类食物一般富含碳水化合物，更容易引起牙齿孔洞。到60岁的时候，在美国这样的工业化国家，人们一般都已失去了1/3的牙齿。85岁以后，大约有40%的人已经一颗牙齿都没有了。 在我们的骨头和牙齿软化的同时，身体的其他部分却变硬了。血管、关节、心脏瓣膜甚至肺，由于吸取了大量的钙沉积物，从而变得坚硬。在显微镜下，血管和软组织中的钙与骨头的钙是一模一样的。手术的时候，进入老年人的体内，手指能感觉到其主动脉和其他主血管已变硬并缺乏弹性。研究发现，同胆固醇水平相比，骨密度的降低甚至比动脉粥样硬化病能够更好地预测死亡。随着生命的老化，钙好像从骨骼渗漏出来，进入了组织。 为了使同样数量的血液流经变窄、变硬的血管，心脏只得产生更大的压力。结果，一多半的人到了65岁时形成了高血压。由于必须顶着压力输送血液，心脏壁增厚，对运行需要的反应能力减弱。因此，从30岁开始，心脏的泵血峰值稳步下降。人们跑步的长度和速度都赶不上过去，爬一段楼梯而不喘粗气的能力也逐渐下降。 心脏壁在增厚，而别的部位的肌肉却变薄了。40岁左右，肌肉的质量和力量开始走下坡路。到80岁时，我们丢失了25%~50%的肌肉。 从手的变化就可以看到整个过程的演进：40%的手部肌肉存在于手掌肌肉和拇指肌肉。仔细观察老年人的手掌以及拇指根部，会发现肌肉组织不是凸出的，而是平坦的。X光片显示动脉钙化的斑点，骨头呈半透明状态——从50岁开始，骨头以每年约1%的速度丢失骨密度。手有29个关节，每一个关节都容易因骨性关节炎而受到破坏，从而使关节表面显得粗糙、破损，关节间隙塌陷，能看得见骨头挨着骨头。病人会感觉关节周围肿胀，手腕的活动范围减少，抓握能力减弱，并容易疼痛。手还有48条有名称的神经分支。 手指垫的皮肤处对机械刺激作出反应的感觉器官退化会导致触觉失灵；运动神经元的丧失会导致灵活性下降，手写能力退化；手的速度和振动感会衰退，由于手机的按钮和触屏面积小，使用标准手机越来越困难。 这一切都是正常现象。过程可以延缓（通过调整饮食和运动等方法），但是，无法终止——功能性肺活量会降低，肠道运行速度会减缓，腺体会慢慢停止发挥作用，连脑也会萎缩。30岁的时候，脑是一个1 400克的器官，颅骨刚好容纳得下；到我们70岁的时候，大脑灰质丢失使头颅空出了差不多2.5厘米的空间。所以像我祖父那样的老年人在头部受到撞击后，会很容易发生颅内出血——实际上，大脑在他们颅内晃动。最先萎缩的部分一般是额叶（掌管判断和计划）和海马体（组织记忆的场所）。于是，记忆力和收集、衡量各种想法（即多任务处理）的能力在中年时期达到顶峰，然后就逐渐下降。处理速度早在40岁之前就开始降低（所以数学家和物理学家通常在年轻时取得最大的成就）。到了85岁，工作记忆力和判断力受到严重损伤，40%的人都患有教科书所定义的老年失智（痴呆症）。 ***
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