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来源：重庆医学2004年9月第33卷第9期 作者：戚跃勇综述,邹利光审校 目前，微创高效的介入治疗正日益受到广大临床工作者的青睐，包括放射科、心内科、脑外科、肝胆科、消化科、肿瘤科、呼吸科、神经内科等诸多学科都相继开展了血管内介入诊疗工作，但股动脉穿刺点并发症却呈逐渐增多趋势。 有报道经股动脉径路行诊断性与治疗性心脏介入的血管径路并发症发生率分别为0.1%～2%和0.5%～5%，这不能不引起血管内介入工作者的高度重视。本文就股动脉穿刺过程中及穿刺后的一些常见的并发症作一综述。 1 股动脉穿刺过程中的并发症 1.1 动脉夹层 在股动脉导管引入系统的操作过程中，因髂股动脉硬化狭窄或走行迂曲致较粗硬的导丝或导管通过不畅，如仍强行插入，易使导丝或导管头端进入血管内膜下形成夹层[2]。如沿此夹层跟进血管鞘即易导致动脉穿破。 防治措施: (1)对年龄较大或估计有动脉硬化者，插管宜选用细而柔软的导丝或导管，应用“J”形导引钢丝者应常规将其弯头向前。 (2)在推送短导丝的过程中如遇阻力，应在透视下判断它是否进入股动脉分支或者形成股动脉夹层乃至穿破股动脉，以及时回抽并调整导丝的方向，如仍不能成功者可更换为白泥鳅导丝。 (3)在导管鞘内跟进或交换导管时，宜在导丝的指引下进行。 在送入导管过程中，如遇阻力应即刻透视观察导管头端位置，亦可手推少量造影剂观察血管情况，以减少髂股动脉动脉夹层的发生。 1.2 鞘管进入血管周围间隙 导丝沿穿刺针跟进过程中，如碰到穿刺针易使之移位于股动脉鞘内，或者导丝直接穿出股动脉，导丝沿腰大肌前缘进入腹膜后间隙。由于该间隙组织疏松，特别在消瘦患者，有时导丝导管进入相当顺畅，即便有经验的操作者也很难体会其到底在动脉内或是在动脉外。 当进导丝导管有阻涩感，患者诉腰背酸痛时应高度怀疑导丝或导管已进入血管腔外。如手推造影剂呈片状或带状分布，久滞不消则可明确诊断，但手推造影剂应缓慢、少量，以免人为扩大腹膜后间隙撕裂小血管造成血肿。 防治措施: (1)穿刺时持针要稳固，针尾喷血流畅后插入导丝。 (2)进导丝遇阻力时，不可强行插入，应在X线透视下观察导丝位置。 (3)采用Seldinger前壁穿刺可减少该并发症，因导丝导管在皮下血管外间隙盘卷、扭曲时能及时被察觉，不易进入腹膜后间隙。 1.3 导丝嵌顿 在股动脉穿刺过程导丝可嵌顿于股动脉分支，出现导丝前进时有阻力而又不能回撤的局面，如强行拔出可导致导丝折断或撕裂股动脉壁的后果。导丝嵌顿可与如下因素有关: (1)操作时间过长，导丝导管反复刺激血管或进入股动脉分支而使之痉挛;术者左手施压使患者耻骨肌及腹壁肌肉张力增加，患者精神紧张致使其股动脉激惹。 (2)局麻不当，患者因操作疼痛而过于紧张。 (3)患者股动脉及其分支严重动脉粥样硬化。 发生导丝嵌顿现象后切忌强行拔导丝，只要暂停手术，安慰患者，休息数分钟后即可自行缓解。当然，亦可经股动脉前壁补加局部麻醉药或经股动脉内注入利多卡因20～50mg以解除痉挛。 1.4 导丝滑入股动脉 导丝滑入股动脉是一种操作失误所致的并发症，为鞘管跟进过程中扩张器将短导丝带入股动脉所致。操作者只要在鞘管跟进的过程中对短导丝稍加注意即可避免。此外，还有将反复使用的鞘管折断入股动脉者，但较少见。 2 股动脉穿刺后并发症 2.1 血栓形成 股动脉穿刺部位血栓形成是常见的股动脉穿刺点并发症之一，其主要原因有: (1)股动脉内膜损伤。因此，双侧股动脉交替穿刺可减轻同侧股动脉内膜损伤以避免血栓形成。 (2)鞘管内外壁血栓形成。由于鞘管为异物，血小板易在其表面形成血栓，尤其是高凝及循环不良者。因此，术中应定时向鞘管或导管内注射肝素等渗盐水，注射前应首先回抽，如有小的血栓块可回抽至注射筒内，如回抽时阻力较大则说明有较大的血栓，此时需更换鞘管或导管。拔鞘管时应让血液从穿刺点喷出少许，以观察穿刺点有无血栓形成。 (3)股动脉穿刺部位具有粥样硬化的基础病变。股动脉穿刺部位血栓形成的典型表现为肢体疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常和瘫痪。术前和术后检查肢体搏动的情况很重要。如脉搏微弱消失，需迅速松开包扎带，严密观察，嘱患者常作足部背屈活动，加强抗凝治疗，可用尿激酶、低分子右旋糖酐及复方丹参等。一旦神经功能丧失即应立即给予抗凝、溶栓治疗或者行外科手术干预。溶栓治疗按常规操作。 2.2 假性动脉瘤 近年来，随着各种大口径管鞘及围手术期抗凝药物在介入诊疗中的广泛应用，使得股动脉假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)的发生率明显上升。股动脉PSA是指经皮穿刺后血液通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙(瘤腔)，收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道(瘤颈部)流入到瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。由于此瘤壁无动脉组织(如中膜或外膜)，故被称为假性动脉瘤，PSA多位于股鞘内，并为股鞘所局限。 发生PSA的主要发生原因有: (1)穿刺部位偏低。股浅动脉因管径细、位置深及周围无股动脉鞘包裹，穿刺不易成功。如刺入股浅动脉，一则因血管口径细小致损伤相对较大，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血。 (2)动脉导管或鞘管的型号过大，尤其是导管(鞘)口径≥8F者。 (3)技术不熟练及压迫不当。反复穿刺及球囊导管回抽不充分时拔管均可使动脉创口扩大。 (4)术中及术后使用抗凝药物。 (5)术后过早活动。 (6)老年、女性、肥胖亦是主要危险因素。 预防PSA的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。 股动脉PSA多不能自愈，血流的冲击使瘤体不断扩大，瘤壁容易破裂;瘤体可压迫股动、静脉引起栓塞;如瘤腔内血栓脱落可导致载瘤动脉远端栓塞。因此，一旦确诊宜早期治疗。目前其治疗方法有加压包扎、超声引导下按压修复(ultrasoundguidedcompressionrepair，UGCR)、超声引导下注射凝血酶(ul2trasoundguidedthrombininjection，UGTI)及外科手术切除与修补术。 加压包扎操作简单，所需费用低、并发症少，但仅适于小 的单纯性PSA。Fellmeth等采用UGCR治疗PSA，其机制是通过使PSA瘤颈部(载瘤动脉通至瘤腔的通路)内形成凝血块，阻止血液进一步进入到瘤腔中并使瘤腔转化为血肿。Eisenberg等报道对297个股动脉穿刺并发的假性动脉瘤行此治疗，一次性成功率达72.1%，其成功与否主要与动脉瘤的大小、位置、抗凝剂的应用、压迫治疗的时间及假性动脉瘤形成距治疗时间的长短等有关。 但近年来日益增多的临床实践证明UGTI是PSA微创有效的治疗手段，成功率达90%以上，明显高于UGCR法。因此，国外部分单位已采用该法替代了UGCR。然而，临床上是禁止将凝血酶直接注入血管内的。随着UGTI治疗PSA病例数的增多，其相应的并发症也相继有报道，主要原因为凝血酶外溢到相应血管内所致。Sackett等对30例PSA行UGTI治疗，1例发生股动脉血栓形成的并发症。La2Perna等也报道了采用UGTI治疗70例PSA中有1例出现股浅静脉血栓形成。 鉴于此，有人提出采用UGTI法中宜尽量降低凝血酶剂量，并加强术后远端动脉的观察。McCoy等发现采用低浓度的凝血酶(200U/ml)有助于降低动脉血栓的发生，但其闭合PSA的成功率只有70%。 2.3 动静脉瘘 当穿刺针同时穿透股动脉和股静脉，在两者之间产生一个通道，股动脉流出的血液进入股静脉腔内即形成动静脉瘘(arteriovenousfistula，AVF)。AVF多位于腹股沟韧带下3cm处，因该处的股静脉多在股动脉或其分支的下方。避免反复穿刺损伤股动脉和股静脉是预防动静脉瘘产生的主要措施。AVF和PSA一样，多在数天内出现，并有不断增大和破裂的危险，需要积极处理。其治疗可先采用压迫法治疗，如直接手压迫或超声导引下按压修复等，多数AVF可闭合。对上述处理无效者应及时外科手术修补。 2.4 血肿 股动脉穿刺点血肿为最常见的并发症，其主要原因有: (1)股动脉损伤。反复多次穿刺，鞘管过粗或使用扩张器均可严重损伤血管壁。(2)患者凝血机制差，血小板严重减少，或术中抗凝剂的大量应用。 (3)压迫止血手法不当(只压在皮肤穿刺点上，未能有效压住血管穿刺点)，压迫时间过短，下肢活动过早，患者剧烈咳嗽等。 (4)患者具有高血压、动脉粥样硬化等全身性疾病，尤其是老年患者于加压包扎时因其皮肤弹性较差而固定不好。 不过，穿刺点血肿多为自限性的，大多可自行吸收，但往往最初忽视对小血肿的观察，使血肿变得越来越大，导致严重后果，以致发展为PSA。 为避免股动脉穿刺点血肿应注意: (1)尽量减少对股动脉的穿刺次数(包括局部麻醉)，对各种成形的导管如成攀导管、猪尾导管等拔管时，可用导丝将之撑直后才拔管，行扩张管技术时，扩张鞘应比实际导管小0.5～1F，以免导管周围漏血。 (2)凝血机制差者术前应尽量纠正，且术中控制肝素用量。肝素是最常使用的抗凝剂，手术过程中肝素的用量应根据患者的凝血功能而定，最好在术中监测其凝血时间，尤其是血管内药物溶栓患者。 此外，若穿刺点过高而穿入髂外动脉，术后常因无坚硬的耻骨梳为压迫支撑点而引起盆腔血肿或腹膜后血肿，这是一种严重的穿刺点并发症。腹膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。腹部B超可探及局部液性暗区或血肿存在，腹腔穿刺抽出不凝血即可确诊。一旦确诊应立即处理，包括输血和压迫止血，必要时行外科修补止血。 2.5 血管迷走反射 血管迷走反射(vasovagalreaction，VVR)，又叫血管神经性迷走反射(Benzald2Jarish反射)，因其常在拔鞘管时发生故而称之为“拔管综合征”。VVR往往在介入后休息4～6h进行拔管时发生，临床上较为常见，只是大部分症状轻微而未引起重视。VVR多表现为拔去动脉鞘时突然发生血压下降、心率减慢、面色苍白、全身大汗淋漓、恶心、呕吐、呼吸减慢、神志淡漠。 疼痛、紧张和血容量偏低是引起血管迷走神经反射的主要原因，精神过度紧张、动脉穿刺部位有血肿、局部按压力量过猛等为其主要诱发因素，尤其是有晕厥病史者更容易发生。如患者在拔鞘管时感到疼痛和紧张，刺激可通过外周感受器传入中枢神经部位(髓质)，通过传出神经使血管扩张和心动过缓，导致血压下降，加上介入过程中诸多原因引起患者血容量偏低而引发VVR(如术前常规患者少食或禁食4～6h等)。 为此，拔鞘前应向患者作好解释工作，消除恐惧和紧张心理，必要时局部麻醉，避免疼痛。VVR多为良性经过，但若处理不及时，对于合并严重瓣膜病及冠心病者，往往造成冠脉灌注不良致血栓形成等并发症而导致死亡。因此，一旦发生即应紧急处理:首先保持卧位，轻者给予快速补充等渗盐水500～1000ml，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，患者多在15～30min缓解;重者应立即静脉注射多巴胺3～10mg，阿托品0.5～2.0mg，必要时给予多巴胺500～1000 μg/min静脉滴注，多在30～40min内恢复正常。 总体上讲，股动脉穿刺点并发症的发生率相对于其他动脉穿刺者较低，一但发生则会影响医患关系，给临床工作带来极大的负面影响。只要操作者思想重视、操作轻柔、利用透视指导、术后仔细观察以及经验的不断积累等等，定可将股动脉穿刺点并发症降低到更低水平。 |
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