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糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的临床综合征，临床上，糖尿病酮症酸中毒常常表现为发病急、病情重、变化快，晚期的患者会发生各种反射迟钝，甚至昏迷。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是内分泌科最常见的急症，常常发生于I型糖尿病患者，在某些情况下可发生在II型糖尿病患者，若不能及时合理的救治死亡率较高。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）发病机制
在2013年发布的中国II型糖尿病防治指南中，糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。高血糖高渗综合征（HHS）是临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒，血浆渗透压显著升高，脱水和意识障碍为特征。
DKA发病机制是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素(即升糖激素)增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，导致血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。升糖激素包括胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强。胰高糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。
图：DKA的发病机制
图：DKA及HHS病理生理改变示意图
在肝脏中，脂肪酸氧化分解的中间产物乙酰乙酸、β-羟基丁酸及丙酮，三者统称为酮体。酮体在肝细胞的线粒体中合成。合成原料为脂肪酸β-氧化产生的乙酰CoA.肝细胞线粒体内含有各种合成酮体的酶类，特别是HMGCOA合酶，该酶催化的反应是酮体的限速步骤。在正常情况下，血酮体中β-羟丁酸占70%，乙酰乙酸占28%，丙酮占2%。但在DKA中，乙酰乙酸转化为β-羟丁酸，导致β-羟丁酸与乙酰乙酸的比值明显升高，达到16~20：1，也就是说整个产生的酮体主要来源于β-羟丁酸，如果酮症得到纠正，那么整个代谢途径会得到逆转，β-羟丁酸会变成乙酰乙酸，然后进入三羧酸循环，达到平衡。而且，代谢性酸中毒，可通过血气表现出来，PH的下降，碳酸氢根的下降，其他继发生理改变，比如携氧系统功能异常，循环和肾衰竭，中枢神经功能障碍等。
中国高血糖危象诊断与治疗
在糖尿病鉴别诊断中，I型糖尿病有发生DKA的倾向，没有明显诱因，但在2型糖尿病中常见的诱因有急性感染，胰岛素不适当减量或突发中断治疗，饮食不当，胃肠疾病，脑卒中，心肌梗死，创伤，手术，妊娠以及精神刺激等。另外，用药不当也可能引发DHK，比如酒精可卡因等。研究证明，新发糖尿病诱因的DHK占20%~25%，感染占30%~40%，大部分患者是感染，以及糖尿病酸中毒起病的。
糖尿病酮症酸中毒的临床表现是三多一少的加重，多尿，多饮，多食，还有脱水，虚弱无力，意识模糊，陷入昏迷。在体格检查中发现有皮肤弹性差，Kussmau呼吸，心动过速，低血压，精神改变，最终昏迷等等。在实验室检查方面，血糖明显升高，一般在16.7~33.3mmol/L，尿液中尿糖，尿酮阳性或强阳性，血酮升高，在血气分析中，CO2CP降低，PH降低，BE负值增大。另外，还会导致电解质紊乱，血尿素氮、肌酐轻中度升高，在血常规的检查中，癌细胞增高，中性粒细胞比例增高，血脂升高。在21%~79%的DKA患者血淀粉酶水平升高，这可能是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断DKA患者的脂肪酶也会升高。结合患者的临床现象进一步判断。 图：实验室检查项目
酮体检测是高血糖危象诊疗的重要一环，随着诊疗技术的发展，目前已有多种酮体检测，这些方法各有各的特点或局限性，医生需要结合临床情况合理使用这些酮体监测方法。
尿酮检测法也称为硝普盐法，检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度（定性或半定量），不足之处在于无法检测到酮症时浓度最高水平，以及β羟丁酸水平，结果只能定性或半定量显示。血酮检测也称为β羟丁酸脱氧酶法，直接针对β羟丁酸水平进行检测，反应产物可通过分光光度法，电化学法进行测量等。
当然，对于糖尿病患者来说，出现以下情况时，应对酮体进行检测：
1，胰岛素治疗不当：未经治疗，中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的I型糖尿病 2，血糖控制不佳：随机血糖≥13mmol/L 3，重症感染：比如肺炎，肺结核等呼吸系统感染，急性肾盂肾炎，膀胱炎等泌尿系统感染，以及阑尾炎，腹膜炎，盆腔炎等 4，严重应激，大面积烧伤，急性心梗，心衰，脑血管意外，外伤，大手术，麻醉及神经刺激等特殊情况 5，药物，如糖皮质激素，苯乙双胍等 6，特殊疾病，某些内分泌疾病，如库欣病，肢端肥大症和胰升糖素瘤等 7，妊娠期间尤其是妊娠后半阶段常规检查 8，长期饥饿出现的低血糖 9，大量摄入葡萄糖：口服或静脉输入大量葡萄糖 10，特殊体征：比如多尿，口干，多饮如剧，疲劳，食欲不振，视力模糊等 发热，四肢无力，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等消化道症状 深大呼吸伴烂苹果气味等症状 注意力不集中，精神萎靡，烦躁等
DKA诊断流程及诊断“秘笈”
对已知有糖尿病史的患者，DKA常见的诱因及临床三大特征包括明显脱水，酸中毒和意识障碍，经过查血，尿糖和酮体后方可确诊。对于未提供糖尿病病史或症状不典型，临床上比较容易忽视，应对此进行警惕，及时作出血糖，血酮体和尿酮体检的检查。
2012年中国高血糖危象诊断与治疗指南指出，当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖>13.9mmol/L或是已知为糖尿病患者，而且血清碳酸氢根>18mmol/L，动脉血PH值>7.3，这个时候成为糖尿病的酮症。当酸中毒达到一定程度，碳酸氢根<18mmol>或者动脉血PH值<>，那么患者诊断为DKA，如果患者发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。
在评估完病情后，建立通道，完善血酮，迅速评估脱水状态，建立静脉通道，同时采血测血糖，血酮，电解质和血气分析等指标。
静脉补液。尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，同时寻找和去除诱因，防治并发症。在补液过程中，补液的速度要先快后慢，以补充血容量改善周围循环和肾功能为主。当血糖>11mmol/L应输入生理盐水，血糖<11mmol>，补充5%GS或5%GNS。如果在补液了之后，患者的低血压和休克仍没有缓解，那么可输入胶体溶液。在无心衰的患者，在开始2h，可补充1000~2000ml，后面可稍稍放慢，在24h内补液总量在4000~5000ml。对于有心力衰竭或心脏病患者，应该注意补液速度和量，最好在中心静脉压监护下。
胰岛素治疗。直击DKA发病主要因素，降低血糖，抑制酮体发生。小剂量的胰岛素静脉的持续滴注，在血糖>11mmol/L，应该以0.1u/h/kg的速度，每1~2小时监测血糖。如果血糖下降不明显，则增加胰岛素剂量。如果血糖<11mmol>，可换成糖水，胰岛素输注的速度适当减慢，特别注意的是当血钾<3.3mmol>的时候，优先补钾，建议不使用胰岛素，防止心率失常的出现。
当胰岛素给药速度及葡萄糖浓度，使得血糖的稳定在8.3~11.1mmol/L之间，血酮<0.3mmol>，可改用胰岛素多次皮下注射或CSII。为什么要用小剂量胰岛素治疗静脉持续灌注，是为了避免潜在的血糖和渗透压快速波动，低血糖和低钾血症，血糖平稳线性下降，有利于更换适当的补液，可以及时调整胰岛素用量，以应对突然的临床和化学变化。
纠正电解质紊乱。生理盐水纠正纳，注意补钾。当血钾>5.5mmol/L时，暂时不补钾，检测血钾。当血钾小于3.3mmol/L大于5.5mmol/L，尿量正常时，补钾。当血钾<3.3mmol>时，有尿无尿都要补钾，有尿补钾在20~40mEq/h，无尿在10~30mEq/1~2h。
纠正酸中毒。经上述治疗，轻中度DKA可纠正，重度的话，视情况补钾。酸中毒对身体有极大的危害，可损害心肌收缩，心律失常，使得心脏或外周血管对儿茶酚胺反应下降。指南指出，在血PH>6.9时，不需要给予碱性药物，在血PH<>时，尤其伴有休克或对抗休克治疗反应差，应给予碳酸氢钠（1.25%）。
如果过早的补充碱剂，组织缺氧会更加严重，反常性脑细胞酸中毒，低钾血症加重，一旦正确治疗开始，酮体可代写为碳酸氢根，外源性碱剂可矫枉过正。临床应用碱剂为高渗透液，可加重已存在的高渗状态，而且无循证医学证明，碱剂有利于代谢紊乱恢复。
在DKA处理中，应该对血压，心电监护，尿量等持续监测。在血压，心电维护中，尽量不插导尿管，如果意识不清，可插导尿管，记录每次尿液的酮体情况。如果尿量持续过多，可适当增加补液。另外，需要每小时检测血糖以及神经系统情况，扩容开始后2h复查血气，电解质，至少每4h测一次。如果酸中毒不能纠正，可能扩容不够，败血症或胰岛素作用异常，检查输液通路，胰岛素剂量，考虑增加胰岛素量，给予抗生素等。
最后，在DKA诊断和诊治中，我们需要牢记： 一个元凶：胰岛素缺乏； 三种恶果：脱水，酸中毒，电解质紊乱； 四种武器：补液，胰岛素，电解质，碱剂。 |
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