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颈动脉或椎动脉夹层是青壮年急性缺血性脑卒中（AIS）的常见原因。由于抗凝/抗血小板为主的标准治疗实施，一般保守治疗预后良好。然而，对于夹层累及长节段颈动脉病变和/或颅内急性大血管闭塞（ELVO）、血流受限存在脑低灌注导致的缺血梗死潜在风险的病例血管成形支架治疗可能常常是更有效急诊救治方法。 颈动脉夹层研究往往局限于小样本，该文献研究针对继发于长节段和造成流量受限的颈动脉夹层闭塞的AIS病例，需要多个串联的支架进行血管腔重建治疗。回顾性研究了长段颈动脉夹层导致的急性（12小时内）缺血性脑卒中（平均NIHSS评分15分）多串联支架（》3枚）置入治疗病例15例（平均年龄51.5岁）。颈动脉夹层（》70%血流限制性狭窄）累及至ICA远端，最小长度为3.5厘米。所有病例均取得血管成功重建，无残余狭窄或血流受限，100%实现成功再灌注(TICI分级 2b-3)。9/15例患者有颅内动脉闭塞，6/15例需动脉药物溶栓/机械取栓。2例出现手术并发症：支架内血栓形成导致脑梗死，无病例发生症状性出血转化，死亡率为0%。脑血管造影与超声随访明确2例存在<20%支架内狭窄。早期临床改善：出院平均nihss评分6分，9> 多个随机对照试验已证实血管内机械取栓治疗AIS的治疗标准，最近的研究也已证明血管成形/支架技术结合颅内血栓清除术的价值。首先，虽然支架重建术并不总是必要的，但对于严重病例药物治疗效果有限，往往需要急诊支架置入来挽救急性狭窄/闭塞的颈动脉。此外，必要时颅外颈动脉支架置入术可紧急建立有效通道，便于大管腔导引导管或中间导管及相应装置迅速进行颅内远端血栓抽吸及机械取栓，达到血运重建，改善缺血组织灌注。另外，重建强大的颈部顺向血流本身有助于颅内闭塞小血管的血栓溶解，防止栓塞或血栓复发再闭塞，并通过增加软脑膜侧支血流改善残余缺血组织灌注。即使无颅内急性大动脉闭塞（ELVO）或远端动脉血栓，颈动脉夹层造成严重血流受限，在无Willis环及充分软脑膜侧支代偿情况下，也造成严重灌注不足脑组织缺血。因此需要急诊血管内支架重建动脉，再灌注治疗以挽救缺血半暗带。一些研究者已证实了急诊ICA支架植入术在ICA闭塞–MCA闭塞串联病变血管再通治疗的可行性，其再通率，并发症和临床结果均是可接受的。最近的多中心临床试验表明血管内治疗获益的AIS，颈动脉支架置入术在8.6%～12.9%的病人是必要的。 多项研究已显示了急诊血管内支架治疗的适应症，持续存在循环缺血的神经系统症状和/或严重的血流受限，合并颅外颈动脉串联颅内动脉闭塞，继发急性破裂颈动脉粥样硬化斑块，潜在的颅内动脉粥样硬化高危血栓疾病，或严重血流受限的颈部/颅内动脉夹层。研究没有给“长段”一个确切的定义，但指出需要使用多个支架（》3个）串联覆盖整个夹层血管，几乎均渉及ICA远端。因此，对于症状严重，血流受限的夹层（改良颈动脉损伤分级量表MCAIGS>2b），常常需要急诊介入治疗。此外，这些病变呈现特征性长段（>3.5cm），远端延伸恶化至颅内段。最近血管内超声光学相干断层扫描（OCT），以及高分辨血管壁MRI技术开展也有助于血管壁内膜横断面病理评估，诊断准确和治疗计划制定。 目前研究证明自膨式颈动脉支架/外周支架/覆膜支架技术上可成功重建病变动脉结构。由于血流转向，流入假性动脉瘤腔血流减少而血栓形成，使夹层动脉瘤闭合。伴假性动脉瘤的长节段颈动脉夹层可以延伸到颈动脉远端，甚至颅内段，需要应用冠脉球囊扩张支架或柔顺性/通过性好的颅内自膨支架。颅内支架的高度通过性和适应曲折血管的柔顺性，在远端颈部血管有足够的径向扩张力来达到血管重建。球囊扩张动脉支架适用在夹层相关的严重狭窄伴壁内出血，螺旋形夹层，或在受限的颈动脉管内，提供更大的血管成形术相关径向力和精确的血管内定位。对于ICA及MCA串联闭塞行机械取栓术已在之前研究中阐述，采用颈动脉支架成形术从近端到远端方法重建前向血流，并进入颅内行机械取栓血管再通。在该研究经验中，采用抽吸导管通过狭窄到达动脉远端，伴或不伴支架机械取栓，尽早优先实现颅内再灌注，从远端到近段进行颈动脉支架重建术的方法，保证进入动脉的真腔和确保有效覆盖损伤动脉全段。操作技术上，颈动脉夹层采用串联支架重建血管，采用部分重叠技术来防止支架相接处结构间隙。颈动脉串联支架进行血管重建，固定夹层远端内膜及近端夹层血流入口。 支架重建术前或术中应用强化抗血小板治疗是必要的，防止支架内血栓形成并发症。置入多个串联支架导致广泛血管内膜暴露于异体金属材料中，增加血小板聚集血栓形成的风险。然而，用于已溶栓治疗，特别是有再灌注出血或出血转化高风险的患者仍存在顾虑。在该病例研究中，在颈动脉支架置入操作过程中静脉应用IIb/IIIa抑制剂（替非罗班），其优点包括直接抗血小板作用，无需口服阿司匹林/氯吡格雷负荷量；缩短抑制血小板峰值时间。由于依替巴肽是半衰期短的可逆性竞争抑制剂，它可迅速衰减，几个小时后血小板功能可恢复正常，快速提供了有效抗血小板作用，并且如果怀疑发生出血并发症，可快速终止抗血小板治疗。双能CT可以早期鉴别血管内干预治疗后造影剂外渗与出血发生。因此，头CT复查排除颅内出血后可应用口服双联抗血小板治疗，防止支架相关血栓形成的并发症。 结论 在本病例系列研究中表明，长段的限流颈动脉夹层造成AIS，急诊进行多个串联支架重建是安全有效的，可以防止进一步的夹层延展，挽救了血管、有助于成功完成颅内血管再通、重新恢复脑灌注，并预防血栓栓塞复发，取得良好的临床结果。在其应用的适应症评估，操作技术及抗栓治疗具体策略上尚需要更大样本的多中心研究进一步评估。  图1。病例，45岁男性，急性发作的失语，右偏侧偏瘫，左侧凝视。NIHSS评分20分。静脉tPA溶栓后神经功能无改善，全麻下神经介入诊治，同时维持较高水平血压，以增加软脑膜侧支循环。A，NCCT图像显示没有大梗塞灶或颅内出血，但L-MCA高密度影像提示闭塞。头/颈部CTA图像显示累及L-ICA颈部分叉至水平岩段的夹层，并伴颅内MCA-M1段闭塞。D-F，脑CT灌注：左侧CBV维持正常（D），MTT延长（E），CBF相对减少（F），均与左大脑半球缺血造成严重血流动力学损害和低灌注相关，也提示存在缺血半暗带和可挽救的脑组织。  图2。同一病例。A，B，侧位DSA图像显示L-ICA起始段呈锥形严重狭窄导致前向血流受限，延伸到整个颈段到颅底，远端MCA-M1段闭塞（ELVO）。C，血栓抽吸导管通过L-ICA到达MCA-M1段近端抽吸血栓。D，动脉内tPA（5mg）输注溶栓和机械抽吸血栓使L-MCA完全再通，达到TICI-2b。E–H，由于L-ICA长段夹层仍有再次血栓形成/闭塞的危险，并持续存在血流量不足。MCA颅内取栓后行L-ICA长段夹层的支架重建，恢复正常血管口径，无残余狭窄，灌注TICI 3级。颈动脉假性动脉瘤自发血栓形成（箭头），在支架置入后内膜皮瓣内无造影剂残留。术中静脉给予替非罗班10.8mg。术后头CT排除出血，予双重抗血小板治疗（阿司匹林325毫克和氯吡格雷600毫克）。病人临床恢复良好。出院NIHSS评分为0分和出院90天mRs评分0分。 参考文献 AJNR Am J Neuroradiol 38:97–104 Jan 2017.Emergent Endovascular Management of Long-Segment and Flow-Limiting Carotid Artery Dissections in Acute Ischemic Stroke Intervention with Multiple Tandem Stents __________________________________ |
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