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产妇本人、家属和医生三方，到底谁具有决定剖宫产的权力？在何种条件下行使这种权力？也是这起事件的核心。多位法学人士均认为，从法律上讲，患者拥有决定权。 此外，除了“十级痛感”与剖宫产之外，是否存在第三种更好的选择呢？
谁握有剖宫产决定权？ 《财经》记者 刘思维 熊平平/文 李恩树/编辑 8月31日，26岁产妇马丽（化名）在陕西省榆林市第一医院绥德院区待产室生产期间坠楼身亡。这一死亡事件，因当事双方说法截然不同，陷入罗生门。马丽坠楼原因至今不明。 该事件发生后，死者家属报案，公安机关已介入。绥德县公安局向《财经》记者确认，马丽系坠楼身亡，排除他杀。 当事双方说法不一8月30日，马丽住进榆林市第一医院待产并进行检查。马丽丈夫延壮壮对《财经》记者称，“住院时医生检查完拿出一张单子，问剖宫产还是顺产，我们说能顺产就顺产，医生就让我签字，医生再也没提这个事”。 这一说法和院方说辞不同。院方事后发布的情况说明（下称“情况说明”）称，马丽入院检查后，主管医生多次向产妇、家属说明阴道分娩难产风险较大，建议行剖宫产终止妊娠，产妇及家属均明确拒绝，坚决要求以催产素诱发宫缩经阴道分娩。 根据院方披露的《产妇住院知情同意书》（下称《同意书》），产妇的初步诊断结果为“G1P041+1周孕LOA待产，脐带异常”，并有“待产及产程进展过程中可能出现急性胎儿窘迫，新生儿窒息，严重时胎婴儿死亡；产程进展过程中可能出现相对性头盆不称、机转不正、梗阻性难产等，严重时危机母儿性命”等描述。 但延壮壮称，31日马丽进待产室前，医生检查完，家属被告知一切正常，“医生说要打催产素催产，就让我签字”，于是他在《同意书》上补签了“情况已知，要求经阴道分娩、静滴缩宫素催产，谅解意外”。 9月6日凌晨，院方对该事件的“再次说明”中提到，8月30日，马丽和延壮壮签署了《授权委托书》，马丽授权延壮壮“选择和决定签署有关医疗活动的同意书”。8月31日上午10时许，马丽进入待产室。 生产期间，产妇因疼痛烦躁不安，两次离开待产室，向家属要求剖腹产。 然而，双方关于此时家属是否同意剖腹产又所述不一。 延壮壮称，他向医生要求剖宫产，“医生说马上就生了不能剖宫产”。 院方情况说明则称，主管医生、助产士、科主任也向家属提出剖宫产建议，均被家属拒绝。 9月6日凌晨，院方公布了院内监控视频，显示产妇马丽曾在家属面前两次呈现跪倒姿势，表情痛苦。院方披露的外科护理记录单称，8月31日17时50分、18时5分和19时19分，马丽三次要求剖宫产均遭到家属拒绝。 但延壮壮称，马丽第二次回待产室后，他对产房内情况一无所知。直到下一次护士从待产室出来告诉他马丽不见了。 经过寻找，延壮壮在医院楼后窗下看到医护人员正把马丽抬到担架上。经医护人员抢救后宣布死亡。根据院方情况声明，马丽因难忍疼痛，导致情绪失控跳楼。 院方和死者家属能够达成共识的是，产妇本人在生产过程中一直主张进行剖宫产。因此，到底是谁拒绝剖宫产，家属还是医生？对这一问题的调查和澄清成为后续追责关键。 谁该担责？产妇本人、家属和医生三方，到底谁具有决定剖宫产的权力？在何种条件下行使这种权力？也是这起事件的核心。 多位法学人士均认为，从法律上讲，患者拥有决定权。 1994年施行的《医疗机构管理条例》第33条，就患者和家属的知情同意权作出规定，明确医院在施行手术时，须征得患者和家属同意签字。 这一原则在近年来的立法中有些变化。2010年施行的《侵权责任法》第55条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 清华大学法学院教授王晨光认为，产妇对是否进行剖宫产有决定权，医生负责提供信息，家属在产妇本人无法表达或者丧失意识的情况下才可代行权力。这是民法总则赋予民事主体按照自己的意愿依法行使的民事权利，不受干涉。如果产妇和家属意见不统一，决定权在产妇。即便产妇签订《授权委托书》授权家属决定，还要看授权书是否其真实意愿表现。即使是其真实意愿，但产妇意愿改变后，也要依据其改变后的意见行事。 王晨光还表示，假如在产妇和家属都要求进行剖宫产、而医生判断不需要剖宫产的情况下，医院一定要有比较充分的医学理由，向产妇和家属交待清楚进行手术可能造成的危害。在履行完告知义务后，医院也不能违背产妇本人的意愿。若自然分娩和剖宫产两种方案都可行，决定权在产妇。如果医生违背产妇意愿，即剥夺其基本民事权利，需要承担民事责任。 道信律师事务所律师万欣也认为，如果患者与家属意见不一致时，治疗第一选择权应在患者。 虽然法律规定明确，但现实中的医患环境更为复杂。 盈科律师事务所律师张莹对《财经》记者表示，现行法律确实赋予患者自主权，但是现实医患环境让这一规定难以执行，根据已有经验，在家属不同意签字的情况下，若手术出现问题，院方可能面临家属闹事、起诉，医院为规避风险，仍保留“患者及家属同意签字”原则。 根据北京妇产医院产科副主任丁新的临床经验，产妇有部分决定权，但是否必须进行剖宫产需要医生根据生产时的具体情况决定，不能因为产妇感到疼痛医生就采取剖宫产。因为有些产妇有能力顺产但自己要求剖宫产，这种情况可能造成疤痕妊娠、大出血、凶险型前置胎盘等问题。按常规情况，生产时如果医生决定了剖宫产，应该向家属说明情况，并让家属签署同意书。 多位受访法学人士指出，现实中许多医院是按照《医疗机构管理条例》实行“患者及家属同意签字”原则，但如果和《侵权责任法》的“患者书面同意”原则冲突，应该按照上位法《侵权责任法》的规定。 该案的另一疑点是，产妇马丽是否在没有家属、护士的陪护下，独自一人走到窗边跳楼？ 院方的说法是，产妇系成年人且无精神病史，具备完全行为能力，即使在待产室内医院也无权限制其人身自由；一般产妇顺产产程长达数小时，中途多数会起身在分娩中心外与家属谈话或散步助产；该产妇曾多次走出分娩中心与家属沟通，因此其最后一次走出待产室时，助产士未料到该产妇进入待产室对面的备用手术室跳楼身亡。 丁新介绍，产妇在生产过程中，一般不允许产妇走出产房。产房有医生护士陪护，但产妇如果要活动，医护人员不一定拦得住。 根据目前已知信息，张莹及万欣均认为，医院在产妇出走至跳楼过程中涉嫌未尽到看护和安保义务。 王晨光认为，产妇在生产期间死亡，即便是自杀，医院也要承担疏忽管理的责任。根据《侵权责任法》第54条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 北京大学法学院教授薛军认为，在分析这一事件时，必须考虑其极端性与偶然性，如医院的看护责任应该是有限的，并不能像精神病人坠楼那样承担无限责任，产妇四处走动利于生产，但医生无法预见产妇会采取跳楼的极端事件。这起事件之后，各医院妇产科应该将产妇因疼痛难忍而跳楼，作为可预见行为加以防范。 至于该事件是否医疗事故，还需经过鉴定程序，目前尚不可知。 十级痛感与剖宫产只能二选一？ 产妇们为何享受不到无痛分娩
《财经》记者 辛颖/文 王小/编辑
榆林产妇坠楼事件发生后，扼腕痛惜之时，剖宫产和无痛分娩也进入人们视野。 “在产妇各项指标正常的情况下，我们会建议产妇尽量顺产，控制无医学指征的剖宫产是业界共识，但是产妇的感受和选择仍然是最重要的。”北京和睦家医院产科主任常玲在接受《财经》记者采访时表示。 自1985年以来，国际医疗卫生界认为理想的剖宫产率应该为10%到15%。在过去的三十年中，发达国家和发展中国家的剖宫产都越来越普遍。我国的剖宫差率水平也一直相对较高。 由北京大学公共卫生学院教授刘建蒙负责的课题组在权威医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）发表研究报告指出，2014年中国全国剖宫产率为34.9%。
这一比例“从全球来讲处于偏高水平”，高于非洲、欧洲尤其是北欧和邻国日本，略高于澳大利亚、新西兰和美国（同年为32.2%）；低于中、南美洲国家，尤其是巴西(56%)，略低于邻国韩国。 控制剖宫产率已经成为一项世界性的话题，2017年，国家卫计委挂网公示了《“十三五”全国计划生育事业发展规划》（下称《规划》），明确要控制非医学指征剖宫产率。 然而，疼痛并不是剖宫产的绝对医学指征。虽然还有无痛分娩技术可以帮助产妇缓解痛苦，但麻醉师缺乏，已成影响无痛分娩在中国推进的重要原因之一。 头部偏大并非绝对医学指征根据榆林市第一院公开的情况说明，经医院检查，马茸茸的胎儿头部偏大，彩超提示胎儿双顶径99mm，一般足月胎儿双顶径不大于90mm，阴道分娩难产风险较大。 此次事件中拒绝剖宫产的一方并未确定，但显然剖宫产并非孕妇“想想”就可以轻松决定。 北京的刘丽（化名）在产检B超也显示胎儿双顶径比较大，36周的时候双顶径已经是40周胎儿的双顶径发育值。 头部偏大并非剖宫产的绝对医学指征，2015年，安徽省曾出台《剖宫产手术实施指征(试行)》（下称《剖宫产指征》），首次为剖宫产画线。 其中对于巨大儿的规定并不涉及头部大小：估计胎儿体重4000g且合并妊娠期糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；估计胎儿出生体质量≥4000g而无糖尿病者，可以试着顺产，但需放宽剖宫产指征。 “快临产都有害怕的心理，加上知道宝宝头部偏大，所以生之前我就想剖宫产，有宫缩并已开指住院那天，我一进病房就向护士要求剖，但护士看完我的产检病历，说我不符合剖妇产的指征”，刘丽要求了两三次剖宫产都被拒绝了，“让我顺产先试试”。 到了待产室后，护士检问过刘丽要不要无痛分娩，但当时还能承受，就说等等再看吧。随后刘丽的疼痛加剧，“就是钻心的疼，一宫缩肚子就发紧疼的全身颤抖，躺着难受也想站起来走走缓解一下，但下了床走不了几下宫缩来时就想拽着个东西扶着。” “我一疼就按病床的呼叫器，医生护士都还好很快就会过来查看情况，最后我觉得疼的和以前不一样了，宫缩时好像肚子里有东西在打旋往下走，我就又呼叫医生说我快生了，就被推进产房。”经过在产房中三个小时的挣扎，刘丽顺利产下宝宝，“我胆子小，如果能再选一次，我还是想选剖宫产。” 在安徽省出台的《剖宫产指征》中，除了巨大儿，还包括胎儿窘迫、头盆不称、产道异常、瘢痕子宫、前置胎盘及前置血管、胎盘早剥、胎位异常、双胎或多胎妊娠等十四种情况。 其中也明确指出，在没有医学指征的情况下，孕妇要求剖宫产，临床医生原则上应予以拒绝。“对态度反应强烈，可能出现纠纷的，医疗卫生机构应附医护人员详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并提供心理咨询的书面材料，要有孕妇、主治医师的签名。” “医学指征只是一个参考，在临床的实际操作过程中会出现各种紧急的、复杂的情况，医生也会有自己的考量。”常玲向《财经》记者表示。 剖宫产，有利有弊疼痛，虽然不是剖宫产的绝对医学指征，但却是影响着产妇主动选择剖宫产的主要原因之一。 在上海某三甲医院，26岁的杨佳（化名）的宫口已经开到八指宽，此时发现胎心不太稳定，医生认为产道太窄，建议顺产转剖宫产。 “疼的什么都不记得了，医生告诉我可以转剖宫产的时候，我只是觉得终于能够解脱了。”杨佳也是在犹豫了很久之后，才决定先试试顺产。 杨佳的妈妈曾在顺产转剖宫产过程中出现大出血，所以为了减少麻烦，杨佳本想直接剖宫产。“医生一开始就建议我顺产，不过我也知道现在医院都有剖宫产率的限制，所以自己还是有些犹豫。” 在整个备孕的过程中，亲戚、朋友、专业的助产咨询、主管医生，大多建议杨佳顺产，“创伤小、恢复快”，少有的剖宫产建议都是经历过“顺产太疼”的妈妈。 知名产科专家、上海市第一妇婴保健院前院长段涛在此前接受媒体采访时表示，大城市的剖宫产率更高，主要是因为越是大城市的人越怕痛，要讲究身材、良辰吉日，还有一些疑难、复杂的病例可能也会多一些，各种原因。 世界卫生组织（WHO）指出，与任何外科手术一样，剖宫产也存在短期及长期风险，手术带来的感染和并发症风险具有潜在危险性，长期风险可能在实施剖宫产很多年后才会凸显。 剖宫产的风险主要来自于手术麻醉存在的风险因素大于自然分娩，手术中产妇的失血量平均在300毫升以上，比正常分娩失血量要多1到2倍，同时还存在着发生大出血或损伤膀胱、直肠等脏器的可能性。术后还会有感染的风险。 常玲表示，“剖宫产可能带来的并发症、感染等风险正在随着技术成熟而逐渐降低，剖宫产后再次生育时产生疤痕妊娠仍可以考虑顺产，针对不同的风险因素也有不同的应对方案。当然，顺产的优势显而易见，产妇身体恢复更快，且花费只需剖腹产的一半左右。” 2014年中华医学会妇产科学分会产科学组针对分娩人群的特点提出了《新产程标准及处理的专家共识》，该共识放宽了产程时长，提高了产妇经阴道试产的机会，有利于降低剖宫产率。 “我一开始就建议杨佳顺产，主要也是因为听周围的人说顺产恢复快、对孕妇创伤小。”杨佳的丈夫也没有想到妻子需要经历顺产转剖宫产的痛苦，但当医生说需要进行剖宫产的时候，他立刻就签字了。 “疼痛虽然不是剖宫产的绝对医学指征，但孕妇有只是由于怕疼而选择剖宫产的权利。我们应该在产前给孕妇和家人信心，对于没有医学指征的尽量鼓励顺产，在充分告知所有风险和利弊的情况下，产妇仍应是对自己的生产方案最有发言权的人。”常玲说道。 WHO在其关于剖宫产率的声明中也表示，应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务，而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平。 岔路口中的无痛分娩其实，在惧怕顺产疼痛与剖宫产之间，产妇仍有另外一个选择，就是无痛分娩。 疼痛是患者的一种主观感觉。在临床实践中 ,对疼痛的评估很大程度上是依赖于患者和医护人员之间的交流。 从小到大，很多人经历过各种痛：拔牙、头疼、急性肠胃炎、手被门夹、手被订书针订起来、普通外伤、痛经、阑尾炎和手术等，所有这些痛可以忍受，而生小孩的疼完全不是一个级别。 临床上应用的疼痛评估工具之一“长海痛尺”，将痛感分为0到10级。自然分娩的痛感甚至能达到8级及以上，相当剧烈。 有一位网友在知乎上写道，“对于自然分娩这件事，本来我是抱了一颗江姐的心准备去承受考验的，就是怎么严刑拷打我也要扛住不招那一种。实际上在从开始宫缩到进产房的头一个小时，加起来大概7，8个小时的阵痛吧，我也是很坚持忍痛，要求不上无痛的。但是从在产房护士帮我人工破水开始，天知道为什么疼痛突然就加剧了很多倍。这时候每次阵痛的时候都会疼的全身剧烈颤抖，冷汗直流。” 最终，产妇意志全面崩溃，这位网友写道，“后面各种一边抖着一边哭求快点给我上无痛。” 无痛技术，可把痛感控制在3分以下，比如能感觉到宫缩，有胀的感觉但不疼了。 然而，无痛分娩虽然技术已成熟，但在国内发展一直较为缓慢。 2010年６月，北大医院对全国76家掌握无痛分娩技术的医院进行了调查，结果显示，只有约１０家医院开始全天提供无痛分娩服务，其他医院或放弃或只对别“关系户”服务。 在 2004 年的一篇新华网的文章中提到，“尽管相关技术 20 年前就已经成熟，但中国年均 2000 万名产妇中，迄今累计只有约 1 万名享受到了无痛分娩，比例不到 1%。” “无痛分娩基本不会影响产程，只要没有禁忌症，产妇都可以选择。”常玲说。
据公开资料显示，在欧美国家，无痛分娩比例高达80%以上，而在中国目前还不到10%。 硬膜外麻醉是目前唯一写入国际指南的，安全的、利大于弊的无痛分娩技术。当然，并非所有产妇都能选择硬膜外镇痛，其禁忌包括头盆不称、骨盆异常、胎儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘，产妇的脊柱畸形及外伤、合并有脊柱结核及肿瘤、穿刺部位有皮肤感染、凝血功能异常等。 当然，硬膜外麻醉也有一定的风险。北京某三甲医院麻醉科医生对《财经》记者介绍，因为麻醉操作，都是在盲穿的情况下进行，如果在穿刺过程中，穿刺针误入蛛网膜下腔未被发现（被误认为是硬膜外麻醉），结果把远大于腰麻剂量的硬膜外麻醉药物注入蛛网膜下腔，就可能因为大量药物导致全脊髓麻醉，此时患者有可能在数分钟内出现呼吸停止、血压下降，甚至意识丧失等可怕后果，如若处理不及时，可导致患者出现呼吸心跳骤停的严重不良反应。 除需要麻醉医生绝对细致的麻醉操作外，相较普通患者而言，产妇留给麻醉医生的操作时间使操作难度更进一步，因为产妇在宫缩时经常身体不由自主地痉挛，所以，麻醉医生只有在宫缩间隙短短几分钟内进行以上精细操作，可想而知，对麻醉医生的操作要求之高。 除了无痛分娩因种种原因，还不被大多数人所熟悉，硬条件上看，麻醉师也是影响无痛分娩在中国推进的重要原因之一。
“开展无痛分娩对麻醉师的技术要求其实没有非常特别，但是产房就基本需要麻醉师24小时值班，然而不少医院的麻醉师资源很紧张，产科需要麻醉师的时间长，但费用并不高。”常玲分析。 不过，这一问题正在部分地区已经有所改观。公开数据显示，北京妇产医院在2016年共接产14778例孕产妇，超过50%选择无痛分娩，其中76.8%为高危妊娠。
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