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丁酉金秋，我们南下昆明，拜访了国医大师云南中医中药研究院主任医师、研究员张震。张震是我国最早研究中医证候的著名学者，曾对证候的层次结构等原理提出过新的见解与理论，受到中医同仁的重视与认可，也是我国对中医“气机”研究有深邃认知的专家。今就张震关于“证候”与“气机”的研究，简述如下，与同道共飨。 证候研究 “证候”是中医的特有名词。张震对证候的研究突出呈现于所著《张震中医实践领悟与研究心得》（以下简称《研究心得》）《辨证论治新理论与临床应用》（以下简称《临床应用》）《疑似病证的鉴别与治疗》以及《中医证候鉴别诊断学》等著作中。 证候概念 张震认为“证候可以在概括疾病共性的基础上，不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性，能够比较集中地反映出疾病的原因、部位、范围、动态等多方面信息，从而给医者提示处治疾病的具体方向。”正是由于证候具有病因、病性、病位，以及阶段性变化的多个内涵，所以显得琢磨不定，难于驾驭。虽然近年来对证候进行了动物实验研究，且已深入到分子水平，但人们对证候实质的掌握仍然不太清晰。 张震对证候的研究，是在大量临床实践基础上进行科学分析的。他从六经辨证与卫气营血辨证及三焦辨证中得到启发，将证候分为三大层次，即核心证候（八纲证候）、基础证候（虚与实的本质证候，如阴虚、阳虚；气滞、血瘀等）、具体证候（病位与病机的具体结合，如肾阴虚、肺气虚；肝气郁滞、热入血室等）。张震对证候的内涵与外延讲述得非常清楚，其定义即是内涵，而三大层次则是外延部分。如临床常见的脾胃气虚、湿热中阻证候，脾胃气虚包含有“核心与具体”两部分证候，而“湿热中阻”则是基础证候，其证候的外延部分则包括病性、病位、病因等，从而为其治疗提供了明确的方向，即补益脾胃，清热利湿，行气化湿等。 疑似证候 我们在临床上最为棘手的是疑似证，何谓疑似证？张震指出：“自然界中，不同的现象或事物之间在某些方面的近似，或部分的雷同，乃是常事。人类疾病的症状与证型表现亦不例外。”疑似证就是指那些具体相似表现，彼此容易混淆的疑似证候。人们可以通过复杂的表面现象探素事物内在的本质，从而为治则提供可靠的明确的证候性质。如肝气郁结证，与肝气横逆、痰气郁结等证，就有疑似之处；还有肺阴虚证，与燥邪伤肺、肝火犯肺等证，亦有疑似之处。这就要求医者依“同中求异”的思维方法去鉴别。怎样鉴别呢？张震指出有三点，一是客观全面、深入细致、严肃认真地去收集资料；二是既重视特异性症状，又不忽视非特异性症状；三是抓住主症去分析，特别是那些多级复合证，要学会用一个证候去概括之。张震为此耗费了数十年的心血，撰写出《疑似病证的鉴别与治疗》，至今仍然是中医学有关疑似证鉴别诊断的名篇。 张震对证候的思维，不惟征引浩博，研理精深，且援古证今，学问与经验相参。最使我们受启发的是张震的学术思想，不是老一套，也不是大块地引经说教，而是既完整地保留了中医学辨证论治的思维，还恰如其分地吸收了当代科学的思维方法。他指出：“中医学关于证候的认识和西医学对于病的了解，分别属于东西方两个不同的医学体系，前者是基于宏观的综合推理所得，后者则源于微观分析实验而知。” 证候展望 中医学证候的内涵具有复杂多变性，不易掌握，不易定论。近几年对证候的研究有低水平的重复性，或者是语言上的雷同，少有突破性的实质结论。虽然对瘀血证、脾虚证、湿热证等的研究有所成果，但具体到临床应用还有一定距离。对于任何证候的研究，都要从临床实际出发，尽可能多的依据四诊等方法收集到的资料，判断疾病病位，弄清病性，审明病因，分析病机，从而得出明确的证候概念，确定其证候名称。由此才可以为治疗提供委实可信的实际依据。 对于目前证候研究的困境，如何才能步入坦途？张震认为：“解决之法，首先应拓展视野，开阔思路，从中华民族深层次的历史文化背景与思维方法特点出发，汲取国外先进研究思想的精华与方法技术，对自己的科研设计与指导思想做必要的更新与改进。”这里强调的不是眼光朝外，而是要站在中华民族文化与东方人思维的方式去思考，汲取那些对我们有用的现代思维方式以及相应的科研方法，一步一个脚印、一个证候一个证候地进行深层次研究，作出规划，从易到难，重点突破，有效推广，希望在不久的将来能看到为临床治疗提供有规范化的证候标准。 气机研究 张震对气机的研究有新的理念，新的方法。这种新理论与新方法，贴切临床，易于理解，易于实用。 基本概念 气乃生命之源，而气机乃是维持人体生命活动的具有系统性、联系性、条理性、综合性的生理功能。这种“生生之气”对生命具有激活、驱动、营养、生殖、调护、繁殖、抗病等多种作用。它在人体的运行是周流不息的，正如《灵枢·脉度》篇云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”概言之：如环无端。一旦有郁，就会引起气机紊乱，气机紊乱就会导致阳气失温，阴血失濡，五脏六腑的机能就会失去常态，疾病就此而丛生。 张震认为，五脏之中，肝脏有特殊功能。肝木居五行之首位，厥阴风木与少阳相火，恰似一年之春，是“生生之气”之始，它对气机的作用可以概括为升发、舒展、调达、促进等，古人比类肝为“五脏之特使。”张震将这种“特使”的功能概括为：舒畅情志、疏调月经、疏调三焦、疏秘胆汁，疏调男女性功能等。肝气又有疏调脾胃之的作用，依次可以保持水谷精华之运行；而先天之精气也要由肝气之疏调，以便保证精气之满与泄。可见疏调肝气对先后天精气之转输是非常重要的。 新的认知 张震指出，“气机紊乱”是当前发病率较高的主导机理。“当前，人群中发病率较高的证候之一便是气机紊乱。通常在功能性疾病和不少器质性疾病过程中均易出现。”这种新理念不是凭空臆造的，而是依据临床实践研究得来的。张震指出，当前是信息知识社会，生活节奏加快，竞争加剧。人们处于各种矛盾之中，不少人忽略了自我心理调节，郁郁寡欢，满脑忧虑，这样就不同程度地导致气机紊乱。而气机紊乱则是“郁证”的起始因素，由气郁而引起血瘀、痰瘀、湿郁、热郁、食郁等诸郁证。张震在临床实践的基础上，将气机紊乱分为六个证候，即气虚证、气陷证、气滞证、气逆证、气结证、气闭证与气脱证等。在每一个证候下，还分有支证候，这些支证候针对性更强，更有利于治法的确立和方药的选用。 在这六种证候中，最常见的也是影响人体生理机能比较突出的是气滞证、气逆证、气结证、气闭证等。如果将这四种证候用一个词概括之，那就是气机紊乱，也可用一个证候词代言之，即气郁证。 对于气机紊乱证，张震常讲：“欲求临床疗效之提高，勿忘对病体气机之疏调。”疏调，即疏通气机，使其条达。疏调法，“对于体内气机紊乱诸证，具有矫枉纠偏，逆转病机变化，以使之回归生理常态”的作用。中医在调节气机紊乱方面，优势明显。传统上治法是郁滞者疏而畅之，结者疏而散之，上逆者疏而降之，下陷者疏而举之，杂乱者疏而理之，夹瘀者疏而化之。最终如《内经》所言：“疏其气血，令其调达，而致和平。” 张震依据50余年的临床经验，提出对气机紊乱证，应以疏调气机为基本治法。具体治则应以疏理肝气、调护脾肾为基础治法。这种新治法，不同于传统的单纯疏肝，或单纯地调气，而是在疏调肝气的基础上，增入健脾益肾的药物，补脾可以培土扶木，益肾可以滋水涵木。这就是“一体两翼”的含义。然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 新的方药 疏调汤：柴胡10克，香附10克，郁金10克，丹参10克，川芎10克，枳壳10克，杭白芍12克，白术10克，茯苓15克，淫羊藿15克，薄荷6克，生甘草6克。 本方的功效是疏肝解郁，畅达气机，补益脾肾，疏调气血。 疏调汤的治疗作用涉及人体的阴阳气血、脏腑经络、三焦以及人的心理状态。淫羊藿与白芍补益阴川，白术、茯苓与丹参、川芎补益气血，枳壳与薄荷通达经络；川芎、白芍三味，亦是活血化瘀、解除心痛、开窍醒脑之必用药；柴胡与郁金疏调肝经气机，香附与郁金调达肝肾气机；白芍与甘草乃疏肝解郁之佳品。全方以疏肝解郁为主题，起主要作用的是疏调肝气的柴胡、郁金、香附、枳壳、薄荷，养肝体的丹参、白芍、川芎等，张震名“一体”。“两翼”为健脾益胃的白术、茯苓；益肾的淫羊藿、甘草。随证加减的有：补气的黄芪、太子参、山药，补血的当归、地黄、阿胶，滋阴的沙参、何首乌、麦冬，扶阳的附子、肉桂、鹿角霜，清利湿热的茵陈、薏苡仁、通草，解热毒的金银花、蒲公英、连翘，活血的桃仁、红花、三七，消食的鸡内金、麦芽、谷芽等。 适宜病症 张震经过近十年的临床实践，应用疏调汤先后对慢性胃炎、胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性疲劳综合症、慢性宫颈炎、经前紧张综合征、痛经、梅核结气、慢性前列腺炎、慢性胆囊炎、性功能障碍，以及儿童移动症、黄褐斑等疾病的治疗观察，共计796例，临床治愈者315例，好转者341例，未愈者139例，总有效率82.4%，总治愈率39.6%。 张震在疏调汤的基础上，依据临床实践对其进行化裁，衍生出几首新疏调汤，即疏调解郁汤（加石菖蒲、甘松、佛手等）、疏调安神汤（加酸枣仁、五味子、夜交藤等）、疏调安胃汤（加木香、苏梗、厚朴等）、疏调通便汤（加瓜蒌仁、厚朴、火麻仁等）、疏调保育汤（加熟地、党参、菟丝子等）等。笔者经过近一年的临床观察，其疏调汤对更年期综合征、抑郁症、慢性肝炎、神经衰弱，以及肝气郁结引起的脾胃不和者，疗效超乎一般方药。但要真正理解张震的新理论与新方药，还要下大功夫。我们期待张震取得更多的成果，以便使更多同仁受益，更多病人受惠。(毛德西 禄保平 索红亮 孙巧玲) |
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