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来源：《中国医学论坛报》 作者：北京大学第三医院 崔鸣 汪宇鹏 心源性休克是指由于心脏泵血功能衰竭及心排出量锐减等导致脏器和组织严重灌注不足的临床综合征，急性心肌梗死是诱发心源性休克最常见的原因。尽管目前治疗手段已取得巨大进步，但心源性休克仍是急性心肌梗死住院患者的首要死亡原因，急性心肌梗死合并心源性休克患者死亡率高达50%～60%。
本文重点探讨急性心肌梗死合并心源性休克的治疗策略，从早期血运重建、血管活性药、机械循环支持（MCS）及团队管理模式4个方面，梳理最新研究证据，分析解读指南变迁，分享实践经验。 早期血运重建 心源性休克管理的最初目标是识别、去除全部可逆原因。理论上，急性心肌梗死合并心源性休克最根本的治疗措施是紧急血运重建，挽救濒死、顿抑心肌，减少缺血坏死范围，维持心排血量，从源头阻断难治性心源性休克的恶性循环。 早期血运重建的重要地位 早期血运重建是急性心肌梗死合并心源性休克患者最重要的治疗策略，欧美指南均强烈推荐早期血运重建（Ⅰ类推荐级别，B级证据水平），推荐参考的随机对照试验证据来自SHOCK研究。 SHOCK研究长期随访的结果表明，与单纯药物治疗相比，早期血运重建治疗可明显降低急性心肌梗死合并心源性休克患者6个月、1年和6年死亡率，每实施8例早期血运重建治疗可挽救1例患者生命。 早期血运重建是目前已证明的唯一可降低急性心肌梗死合并心源性休克患者死亡率的治疗措施，但注册数据表明目前早期血运重建率仅为50%~70%，仍不令人满意。 因此临床实践中应该遵从指南，尽量提高早期血运重建率，同时也需进行严格筛选，如高龄、心肺复苏后、既往有心梗史、合并多种疾病的患者可能无法从早期血运重建治疗中获益。 PCI还是CABG? 理论上，血运重建方式可影响心源性休克患者的预后。 目前尚无随机对照研究比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）的疗效，有限的观察性数据仅显示二者死亡率相似，但注册研究中接受CABG的患者仅占5%~10%，故类似研究结果仍有待进一步确认。 SHOCK研究中接受PCI和CABG的患者比例分别为63%和37%，研究结果也表明，2种治疗方案30天、1年及6年死亡率相似。 虽然美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南均推荐根据患者的冠脉解剖选择血运重建方式，但由于急诊CABG操作复杂、手术风险高，临床可行性极差，故笔者的临床经验是仅在冠脉解剖十分不适合行PCI或PCI失败时才考虑CABG。 是否处理非梗死相关动脉 70%~80%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者存在冠脉多支血管病变，死亡率较单支血管病变更高。 2017年《欧洲心脏病学会ST段抬高型心肌梗死管理指南》（以下简称“2017年ESC指南”）推荐完全血运重建，推荐级别为Ⅱa，但证据水平仅为C，缺乏随机对照研究证据支持。 实际上，鼓励完全血运重建主要是基于对心源性休克病理生理的考虑，但注册研究显示多支血管PCI较仅处理罪犯血管PCI的死亡率更高。 2017年韦海（Waha）等针对10个队列研究进行的荟萃分析，比较了急性心肌梗死合并心源性休克患者行多支血管PCI（MV-PCI）与仅处理不稳定斑块罪犯血管PCI（C-PCI）的疗效。 该荟萃分析共纳入6051例患者，其中1194例行C-PCI， 4857例行MV-PCI，主要观察终点为出院或入院后30天死亡率，次要终点为长期死亡率、心梗复发、卒中、急性肾功能衰竭及出血事件。 结果显示，MV-PCI 组患者短期死亡率较C-PCI组显著升高[37.5%对28.8%，相对危险度（RR）1.26，95%置信区间（CI）1.12-1.41，P＝0.001]，而两组间长期死亡率、心梗、卒中、急性肾功能衰竭及出血率均无显著差异。 尽管2017年ESC指南推荐完全血运重建，但目前临床实践中仅不到三分之一的多支病变患者接受了多支血管PCI。因此，仅对罪犯血管实施PCI是可接受的标准治疗策略，对非罪犯部位的额外干预是否获益尚未阐明。 笔者的临床经验是不强求完全血运重建，应全面评估非罪犯血管病变的解剖学特点、对缺血及血流动力学的贡献、PCI预期成功率、患者基本状态及治疗反应等，综合判断心源性休克演变趋势及预后，谨慎决定是否对非罪犯血管实施PCI。 目前正在进行的前瞻性研究CULPRIT-SHOCK将纳入706例心源性休克患者，随机分为多支血管PCI和仅处理罪犯血管PCI两组，主要终点是30天死亡率和（或）需替代治疗的肾功能衰竭，有望为心源性休克血运重建策略提供新证据。 血管活性药 除早期血运重建外，针对心源性休克的基本治疗还包括补液、给予血管活性药及针对多器官功能衰竭的防治等。血管活性药虽为经典的传统治疗措施，但临床实践中仍存在诸多困惑和争论。 血管活性药有用吗？ 虽然心源性休克的始动因素是心功能不全，但低心排出量、低血压和低灌注才是心源性休克的中心环节。理论上血管活性药可纠正低血压，增加心输出量，改善组织灌注，从而阻断心源性休克病理生理发生机制过程中的恶性循环。 血管活性药包括血管升压药、正性肌力药和血管扩张药。临床实践中，几乎所有心源性休克患者均应用了血管活性药，但目前已有的随机对照试验证据仍十分有限。 2017年ESC指南推荐可考虑应用血管升压药或正性肌力药维持血流动力学稳定，但仅为Ⅱb类推荐，较旧版推荐级别（Ⅱa）还有所降低，证据水平为C，主要依据为专家意见。 目前血管扩张药治疗心源性休克尚未得到广泛认可，仍存在较大争议，故欧美指南中均未涉及。血管活性药本身是把“双刃剑”，虽可改善血流动力学指标，但儿茶酚胺类药物可增加心肌耗氧量，血管收缩药可损伤微循环及组织灌注，长期应用反而可能使患者短期、长期死亡率升高。 在心源性休克这种危急状态下，是重视当前循环状态，还是关注患者长期预后？是依据病理生理机制用药，还是遵照循证指南推荐用药？ 笔者认为血管活性药对维持血流动力学稳定至关重要，是实行早期血运重建等救治措施的前提和保证。 因此必须积极规范应用血管活性药，关键要点包括：①第一时间补足血容量；②同时积极纠正代谢性酸中毒；③建议尽早应用并及时停药；④提倡小剂量联合应用；⑤避免使用负性肌力药和血管扩张药；⑥如有条件宜行血流动力学监测指导用药。 去甲肾上腺素还是多巴胺？ 多巴胺与去甲肾上腺素虽然都是拟交感神经递质儿茶酚胺类药物，都能升高血压，但两种药物的作用机制不尽相同。心源性休克时心脏泵血功能衰竭引发心排血量减少，导致外周组织低灌注，此时是应用多巴胺还是去甲肾上腺素，成为临床关注的焦点。 2015年《法国重症监护学会成人心源性休克管理专家建议》明确且强烈建议应用去甲肾上腺素而非多巴胺作为维持灌注压的首选。该推荐的主要依据是2010年《新英格兰医学杂志》发表的一项多中心随机试验，该试验比较了多巴胺与去甲肾上腺素在休克患者中的应用。 研究结果提示，与去甲肾上腺素相比，使用多巴胺作为一线升压药物，尽管两组总体死亡率无显著差异，但心源性休克亚组分析显示，多巴胺组死亡率和心律失常发生率更高。 该项研究的结论颠覆了临床多年的用药习惯，也引发了针对用药选择的讨论。 许多学者质疑该试验设计存在诸多不足和漏洞，其结论并不可靠。2017年ESC指南也并未采纳该项证据，指南中多巴胺和去甲肾上腺素的推荐级别仍相同。 不同的心源性休克患者可能处于不同的疾病发展阶段，存在不同的变化规律，临床实践中需仔细甄别，并不断调整治疗方案。多巴胺针对心输出量，去甲肾上腺素针对外周血管阻力，二者并非相互拮抗，可协同配合。根据临床救治经验，笔者的建议是尽早联合应用。 经皮机械循环支持 为克服血管活性药物的局限性，经皮MCS应运而生，成为心源性休克诊治中发展最迅速的领域。MCS可为循环系统提供有效支持，纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织脏器灌注，提高患者生存率。 甚至有专家呼吁，急性心肌梗死合并心源性休克的救治理念除强调“门球时间”（Door to Balloon Time）外，还需重视建立MCS的时间（Door to MCS Time）。目前临床常用的经皮MCS装置包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）及主动性经皮MCS（Impella和TandemHeart）。 IABP过时了吗？ 自1968年首次应用于临床，IABP是目前血流动力学不稳定患者应用最广泛、最简单的一类循环辅助装置。据统计，2007-2011年美国每年IABP置入数量约5万例。 2012年欧美指南均推荐IABP用于心源性休克患者，为Ⅰ类适应证。由于缺乏随机对照试验证据的支持，2012年ESC指南推荐级别降至Ⅱb类，2013年ACC/AHA指南推荐级别降至Ⅱa类，2017年ESC指南中进一步不推荐心源性休克患者常规应用IABP（Ⅲ类推荐级别，B级证据水平）。 2017年ESC指南修改的主要证据来自IABP-SHOCKⅡ研究。IABP-SHOCKⅡ是一项多中心开放随机对照试验，共纳入600例急性心肌梗死合并心源性休克拟行早期血运重建的患者，按1：1随机分为IABP组和对照组，结果显示急性心肌梗死合并心源性休克患者接受IABP治疗30天死亡率并未降低。 因此，目前认为IABP的适应证仅限于因机械并发症如重度二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等引起血流动力学不稳定的特殊心源性休克患者（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。 如何看待指南的改变，难道临床应用近50年的IABP毫无用处吗？ 我们必须承认IABP并非真正意义上的左室辅助装置，其最大的局限性是无法主动有效减轻心脏负荷，患者心输出量增加依赖自身残存的心脏功能及稳定的心脏节律。而IABP-SHOCKⅡ研究入选患者病情危重，死亡率超过40%，且术前置入IABP的患者仅占13.4%，因此未能取得预期获益。 每项试验的设计均具有特定情境，也存在一定局限性，因此笔者认为不能因为一项研究的结果就全盘否定IABP，患者群体的选择及置入时机也十分重要。 IABP安全性好，操作简单，并发症少，较其他心脏辅助装置更易在各级医院中推广使用。因此，目前临床实践中并不能完全摒弃IABP，由于技术、设备及费用等原因，临床无法常规提供比IABP更好的临时经皮MCS，故IABP仍是治疗心源性休克的重要选择。 笔者的经验是精准识别心源性休克前期或早期的高危STEMI患者，及早应用IABP，不要等到循环崩溃后再使用，早期IABP联合直接PCI是救治心源性休克的标配。 表 目前临床常用经皮MCS装置的技术特征  主动性经皮机械循环支持的前景如何？ 近年来，IABP使用量正在逐渐下降，而短期主动性经皮MCS的应用快速增加。 主动性经皮MCS可部分或完全替代心脏泵血功能，有效减轻左心室负荷，保证全身组织器官的血液供应，但其有效性、安全性以及是否可普遍推广等相关研究证据仍较少。 2017年ESC指南推荐难治性心源性休克患者可考虑短期MCS（Ⅱb类推荐级别，证据水平C）。 TandemHeart和Impella可更好地降低左室负荷，血流动力学支持效果更佳，但出血并发症、操作时间及费用也更高。 2017年最新的一项荟萃分析纳入4项小型随机试验共178例急性心肌梗死合并心源性休克患者，结果表明，与IABP相比，主动性经皮MCS（包括TandemHeart或Impella）虽有助于改善患者的血流动力学参数，但主要终点（30天死亡率）的发生率无显著下降，出血发生率反而显著升高。研究者认为过多的操作并发症（如出血）可能是经皮MCS未能改善患者临床预后的原因之一。 ECMO是在体外循环基础上发展起来的一种以膜氧合器和血泵为核心的机械性心肺支持技术，心输出量可达6 L/min，可实现体外长时间替代心肺功能，被称作是“走出手术室的体外循环机”。 体外生命支持组织（ELSO）注册数据表明ECMO每年应用量已达13000例，在成人心血管疾病领域尤其是急性心肌梗死治疗方面显示出一定效果。但ECMO总体上仍处于探索阶段，相关文献报告基本上为队列观察研究，尚缺乏随机对照试验证据，因此欧美指南均未涉及ECMO的应用推荐。 2017年AHA《心源性休克当代管理科学声明》（以下简称“2017年AHA声明”）仅推荐临时MCS优先考虑ECMO。 北京大学第三医院心脏中心已应用ECMO成功救治10余例急性爆发性心肌炎和急性心肌梗死合并心源性休克患者，其临床可行性及安全性较好，但必须注意相关并发症的防治。 目前经皮MCS并非治疗心源性休克的“常规武器”，且经皮MCS装置众多，各有独特的技术特点及适应证范围。 临床实践中经皮MCS的使用可根据患者的血流动力学状况、不同MCS的工作原理和血流动力学效应特点、操作难易程度、置入所需时间及支持治疗最终目标等，谨慎选择合适的患者、时机及合适的装置。 未来MCS的发展方向是微创体积小、植入/撤除方便、组织相容性好、辅助效果确切。相信随着设备技术不断改进，MCS的有效性及安全性必将有所提升，其应用前景不可限量。 团队合作管理模式 心源性休克是常见的心脏急重症，病死率高。医学进步提供了改善生存的机会，同时也增加了管理的复杂性。一个集成、多专业协同组即心源性休克管理团队是有效管理此类患者的推荐方式。 2017年AHA声明在救治和管理方面给出了详细建议，包括区域医护体系和管理流程等。冠心病监护病房（CCU）和重症监护室（ICU）在心源性休克管理方面各有所长，前者在心脏问题处理上更具优势，而后者擅长患者的综合全面管理，声明建议将二者联合形成整体团队。 在临床实践中，许多中心已开始整合急诊室、心导管室、CCU及心脏外科等多学组力量，密切协作构建心源性休克团队，今后还需要进一步研究来阐明其最佳组织结构和功能，并评价其临床效果。 心源性休克治疗策略的核心理念可归纳概括为“血运重建是根本，循环支持为前提，器官保护看细节，团队协作最关键”。心源性休克救治是一个系统工程，开展随机对照试验十分困难，因此临床指南中大量推荐仅为C级证据水平。目前临床实践中仍存在许多亟待解决的问题，如病理生理机制尚未完全阐明，许多常规治疗措施缺乏有力证据，新型器械技术迫切需要研发改进等。这既是挑战，也是动力，必将推动心源性休克现代管理更系统深入的研究。 |
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