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急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），临床上需紧急处理。“2016年中国PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）诊断和治疗指南（2016）”和“2017欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐，本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定，现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。 一、STEMI指南更新 1. 时间概念 时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。“2016中国PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”（FMC）术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图（ECG）、提供初始干预（如电除颤）。定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下： “2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间限定：0～12小时（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小时（III，B）。而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者，缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI（I，C）。“2016中国PCI指南”中推荐 FMC 至 PCI 时间＜90 分钟（I，A），建议溶栓后冠状动脉造影（CAG）时间为3～24小时（IIa，A）。 2. 再灌注治疗策略 急诊PCI术时推荐经桡动脉途径（I，A）；对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI治疗（I，A）；直接PCI时置入支架优于球囊扩张（I，A）；新一代药物支架（DES）优于裸支架（BMS）（I，A）。“2017 ESC STEMI指南”不推荐常规使用延迟支架植入（III, B）。国内外指南均不推荐常规血栓抽吸（III，A）；“2016中国PCI指南”仅推荐直接PCI时对经选择的患者（如血栓负荷重、支架内血栓）采用手动或机械血栓抽吸（IIb，C）。 关于开通非IRA的推荐：对于血流动力学稳定的患者推荐在开通IRA时同期或住院期间择期开通非IRA（IIa，A），对于合并心原性休克的患者建议同期完全血运重建（IIa，C）。 3. 主动脉球囊反博（IABP） 推荐 对 STEMI 合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，B），但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定的心原性休克患者（IIa，B），或合并机械性并发症发生血流动力学不稳定时可置入IABP 支持（IIa，C）。 4. 抗血小板治疗策略 STEMI急性期推荐阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）（I，A），无禁忌症时首选替格瑞洛或普拉格雷（I，A），上述药物不可获得时可以选择氯吡格雷，且氯吡格雷的负荷剂量推荐600mg（I，B）；对于没有接受P2Y12受体拮抗剂的患者，可以考虑应用坎格瑞诺（Cangrelor)（IIb，A）；发生无复流或血栓并发症时考虑使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）（IIa，C）。STEMI急性期后推荐常规DAPT 12个月（I，A）；“2016中国PCI指南”推荐对缺血高风险、出血低风险的患者，可考虑DAPT治疗＞1年；“2017 ESC STEMI指南”推荐对于可耐受DAPT、无出血并发症的高缺血风险患者，在常规DAPT 1年后联合阿司匹林和替格瑞洛60mg、2次/天，服用时间延长至3年（IIb，B）；对于低出血风险的近期STEMI患者在服用阿司匹林和氯吡格雷时，可考虑联合低剂量利伐沙班2.5mg、2次/天（IIb，B）；不推荐替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝药物的三联抗栓治疗 （III，C）。 5. 急诊PCI时抗凝治疗策略 国内外指南均推荐所有患者在直接PCI时除了抗血小板治疗外，需进行抗凝治疗（I，C）；PCI术中常规肝素抗凝的推荐级别为（I，C）；PCI术中可以考虑静脉注射依诺肝素抗凝，对于此，“2016中国PCI指南”推荐级别为（IIa，B），“2017 ESC STEMI指南”推荐级别为（IIa, A）；PCI术中可以使用比伐芦丁抗凝，“2016中国PCI指南”推荐级别为（I，A），“2017 ESC STEMI指南”推荐级别为（IIa，A）；对于有肝素引起血小板减少症的患者，推荐比伐芦定抗凝（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”不推荐直接PCI时使用磺达肝癸钠抗凝（III，B）。 6. 吸氧和缓解症状策略 国内外指南均降低了吸氧治疗的推荐级别，对低氧血症（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）的患者，吸氧的推荐级别为（I，C），对于SaO2 ≥90％的患者，不推荐常规吸氧（III，B）。“2017 ESC STEMI指南”推荐滴定式静脉注射鸦片类药物止痛治疗（IIa，C），对非常焦虑的患者，应当考虑轻度镇静（通常用苯二氮卓类）（IIa，C）。 7. 心电图诊断相关推荐 “2017 ESC STEMI指南”推荐了用于提高完全性左束支传导阻滞（LBBB）患者STEMI诊断精确性的标准：1）同时存在ST段抬高 ≥1mm和高耸QRS波；2）V1－3导联ST段压低≥1mm；3）ST段抬高≥5mm而QRS波负向；右室起搏出现LBBB时上述标准也适用，但缺乏特异性。完全性右束支传导阻滞可能混淆STEMI诊断；有缺血症状考虑急诊CAG时左、右束支阻滞的重要性等同。心电图仅表现为V1－3导联ST段压低≥0.5mm，V7－9导联ST段抬高≥0.5mm定义为孤立的后壁心肌梗死；至少8个导联ST段压低≥1mm，aVR导联和/或V1导联ST段抬高考虑为左主干闭塞、等同左主干闭塞或严重三支血管缺血。对可疑缺血症状提示心肌梗死但无ST段抬高的患者有以下表现时推荐行急诊PCI治疗（I，C）：1）血流动力学不稳定或心原性休克；2）反复或进行性胸痛且药物保守治疗无效；3）危及生命的心律失常或心脏骤停；4）出现机械并发症；5）急性心力衰竭；6）反复发生ST段或T波改变，尤其是间断性ST段抬高。症状完全缓解或ST段自发、或服用硝酸甘油后恢复正常（无ST段抬高为前提）推荐早期血管造影（24小时内）（I，C）。 8. 其他更新 对于STEMI患者，在使用了最大耐受剂量的他汀类药物治疗基础上，如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL＞1.8mmol/L，推荐联合使用其它类型降酯药物；对于年龄大于75岁的患者，使用TNK－tPA溶栓治疗时，TNK－tPA的剂量减半；推荐应用复方制剂（如联合阿司匹林、他汀、ACEI的复合片剂）以增加患者依从性。 指南还推荐加强住院期间和出院时的管理，强调质量指标监控，重视CCU建设（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”推荐低危患者若已安排了合理的早期康复和随访计划，可考虑早期出院（48～72小时内）（IIa，A）；新增了心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）章节，有AMI症状的患者应根据CAG立即做出MINOCA诊断，相关标准如下：1）AMI全球诊断标准；2）血管造影示可能的IRA区域无狭窄≥50％病变时可定义非阻塞性冠状动脉； 3）无其他临床疾病可解释患者的急性症状。诊断流程如下： 二、NSTE－ACS指南更新 “2016中国PCI指南”和“NSTE－ACS诊断和治疗指南（2016）”均推荐早期诊断和根据危险分层的早期侵入性策略。 1. 早期诊断 “2016中国PCI指南”建议在无心电图 ST 段抬高的情况下，推荐高敏肌钙蛋白（hs－cTn ）检测作为早期诊断工具，并在 60分钟内获取检测结果（I，A），根据即刻和1 h hs－cTn 水平快速诊断或排除 NSTEMI。“2016中国NSTE－ACS指南”推荐首次医疗接触后10 分钟内应进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查心电图 （I，B），必要时进行18导联心电图检查（I，C）。在有条件检测hs－cTn时，建议在0和3 h实施快速诊断和排除的hs－cTn检测流程以指导治疗策略的选择（I，B）。 2. 风险评估及再灌注策略 推荐全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）预后评分进行缺血危险分层；推荐早期风险评估，根据风险程度选择紧急（2h以内）、早期（24h以内）和延迟（72h以内）3种血运重建策略（包括PCI和CABG）。 3. 药物治疗 1）一般药物治疗：缓解心肌缺血药物推荐使用硝酸酯类（I，C）、β受体阻滞剂早期（24小时内）（I，B），长效钙拮抗剂作为β受体阻滞剂的备选或联合使用（I，B）；可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，推荐长效钙拮抗剂和硝酸酯联合应用，避免使用β受体阻滞剂（IIa，B）；推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的患者（I，C）。无禁忌症时早期开始并长期应用ACEI/ARB治疗，特别是对于合并心衰、糖尿病和肾功能不全的患者（I，A）。调脂治疗推荐：应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持（I，A），但不建议PCI术前使用负荷高剂量他汀；对已接受中等剂量他汀治疗但LDL－C仍≥1.8 mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL－C（IIa，B）； 2）抗血小板治疗：推荐联合阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的DAPT治疗至少12个月（I，A），包括替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg、2次/天维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600 mg，75 mg／天维持)（I，B）。不推荐常规血小板功能检测和基因检测指导抗血小板药物治疗。DES置人后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（IIb，C）。在高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者PCI过程中考虑使用GPI （IIa，C），但不建议早期常规使用GPI（III，A）。 3）抗凝治疗：急性期推荐PCI时常规肝素抗凝治疗（I，B），可以考虑依诺肝素抗凝（IIa，B）；但不建议普通肝素和依诺肝素交叉使用（III，B）；PCI术前使用磺达肝癸钠（2.5mg/天皮下注射）抗凝治疗的药效和安全性最好（I，B），但正在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI时需使用肝素抗凝治疗。PCI时比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75 mg/kg/h术后维持3～4 h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗（I，A）。建议PCI术后停用肝素或低分子肝素抗凝治疗，除非有其他治疗指征（IIa，C）。急性期后对于无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险、低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷和低剂量利伐沙班（2.5mg、2次/天）治疗，持续约1年（IIb，B）。对有口服抗凝药物（OAC）适应症的患者，根据CHA2DS2－VASc评分≥2分选择联合阿司匹林、氯吡格雷、OAC三联抗栓治疗（I，C），根据缺血和出血风险选择三联抗栓治疗持续时间，不推荐三联抗栓治疗中联合替格瑞洛（III，C）。 4. PCI 治疗 建议CAG和PCI选择桡动脉路径（I，A）；推荐NSTE－ACS患者应用新一代DES（I，A），需服用OAC的患者首选新一代DES （IIa，B）。 相关指南还强调了早期持续心电监测的重要性，推荐治疗和预防并重，坚持长期管理，强调生活方式的改善、长期药物治疗和心脏康复等。 作者：李春坚 应良红 |
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